概述

发病机制

发生范围分类(局限性脑水肿 弥漫性脑水肿)

法医学鉴定

概述

外伤性脑水肿（traumatic cerebral hydrops）指头部损伤后，过多的液体积聚在脑组织的细胞外间隙和/或细胞内的一种病理状态，当其发生在其它颅脑损伤之后时，称为继发性外伤性脑水肿(secondary traumatic corebral hydrops)，是颅脑损伤最常见的一种继发病变；当其单独存在，或合并存在的其他颅脑损伤很轻或不明显时，则称之为原发性外伤性脑水肿(primary traumatic cerebral hydrops).其中以继发性者多见。

发病机制

主要是血脑屏障和细胞膜的代谢功能遭到损害，使液体自血管内外渗，积聚于脑细胞外间隙和脑细胞内而形成。按发病机制不同，有人将脑水肿分为血管源性、细胞毒性、渗压性和间质性脑水肿几类，外伤性脑水肿主要是血管源性。脑水肿的发生在脑损伤后几乎是立即发生的；如果没有及时有效地使用药物等方法治疗予以干预，则脑水肿渐进发展，一般在伤后4～10小时左右达到高峰；如果伤者没有死亡，也没有有效的药物干预，脑水肿在伤后2～3天开始减退，2～4周后消退；如果使用药物治疗，脑水肿的发展速度和持续时间将缩短。脑水肿对生命有危险（如脑疝形成），一般发生于伤后24小时左右。

发生范围分类

局限性脑水肿

见于脑挫（裂）伤、脑火器伤及各种颅内血肿周围的脑组织。肉眼观水肿部位脑组织肿胀、脑沟变浅、脑回增宽。镜下见组织疏松，脑内小血管周围和脑神经细胞周围的间隙明显增宽。局限性脑水肿如果继续发展，有时可累及伤侧的整个大脑半球，但一般不会波及对侧。其临床表现与脑水肿范围有关，多有程度不同的颅内高压症状和体征，除非局限性脑水肿程度相当重，一般局限性单纯脑水肿较难引起脑疝和死亡。

弥漫性脑水肿

指整个脑组织弥漫性肿胀，脑细胞周围间隙和脑细胞内液体积聚的一种病理状态。因而一般见于整个或大部分脑受到钝性暴力作用时，尤其见于闭合性脑损伤。如前述DAI，两侧大脑半球多发性的挫（裂）伤时。而开放性的颅脑损伤，即使是贯通性枪弹创，也不易引起弥漫性脑水肿。婴幼儿由于其颅脑解剖组织结构的特殊性，在头部受到较重钝性暴力打击后，有时仅见弥漫性脑水肿而检不出明显的其他脑损伤，因而称之为原发性外伤性脑水肿，它可能是尸检时唯一能识别的死因，应引起重视。有些成年人，在头部受到钝性暴力作用后，也可能发生这种原发性脑水肿，以弥漫性脑水肿为其唯一能解释死亡的原因。此时，脑外伤后不久不一定有明显的意识障碍，而经过至少数小时（4～10小时），一般1～2天以后因脑水肿发展到高峰，引起颅内高压而才发生昏迷。尸检时可能仅能检见明显的弥漫性脑水肿和由其产生的脑疝。有时可能检见上矢状窦或大脑大静脉内的外伤性血栓形成。

弥漫性脑水肿时，肉眼观脑体积增大、重量显著增加，可达到1600～1700g以上。而正常成人男性脑重1300～1400g。脑回增宽，脑沟变浅，脑室受压变狭小，触之较正常脑变实，伴有脑膜血管淤血扩张。镜下所见与上述局限性脑水肿一样，只是病变呈弥漫性。弥漫性脑水肿的临床表现与局限性脑水肿也相似，只是程度重。意识障碍出现较快，在伤后数小时或数天，同时伴有颅内高压症状和体征。如果继发脑疝形成，则生命体征也会有明显变化，及出现不同脑疝所特有的一些表现。弥漫性脑水肿死亡率可高达40%以上，小儿则更高，可达50%以上。

法医学鉴定

外伤性脑水肿的法医学鉴定一般不困难，在明确的较重头部外伤史基础上,逐渐发生和发展的颅内压增高的一系列症状和体征,包括可能继发的脑疝表现,都应想到外伤性脑水肿的存在。尸检时也有其特殊的肉眼及镜下的病变。不少外伤性脑水肿同时存在其他颅脑损伤,如颅内血肿、脑挫裂伤等,主要死因常不是脑水肿而是这些重度颅脑损伤。困难的是尸检仅见显著脑水肿,其他颅脑损伤缺乏或看起来显著轻微时,如局灶性蛛网膜下腔出血和/或表浅灶性脑挫伤。由于对脑水肿构成死因认识上的不足而引起争议。这种案例在实际工作中有时会遇到。

此外,因为除颅脑损伤以外,脑水肿也能见于很多疾病,如脑炎、脑膜炎、酸或碱中毒、缺氧窒息、许多毒物中毒、日射病或热射病、冻死、电击伤等等。排除这些非颅脑损伤因素，可以根据尸检病理检查结果，结合死前症状、现场和案情综合分析，一般多无困难。