痛经-病理病症(原发性痛经 继发性痛经)

诊断检查

治疗

症状体征

膜性痛经多由于子宫内膜炎或黄体功能活跃而导致子宫内膜模型的形成，主要表现以痛经剧烈、经血中夹有膜片状瘀块为特征。

痛经-病理病症

原发性痛经

原发性痛经的病因 见于内膜管型脱落（膜性痛经）子宫发育不全、子宫屈曲、颈管狭窄不良姿态及体质因素、变态反应状态及精神因素等。

继发性痛经

继发性痛经常见的原因 见于子宫内膜异位症先天性子宫畸形、阴道横隔、盆腔炎症子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔静脉淤血综合征及宫内节育器等。

诊断检查

痛经诊断：

一病史

详细询问月经史包括周期、经期、经量有无组织物排出等。了解有无产生疼痛的诱因，如过度紧张焦虑、悲伤、过劳或受冷等以及疼痛的全过程包括痛经发生的时间、性质、程度和有无渐进性加剧。

二体格检查

注意全身健康情况产经类型发育和营养状态。妇科检查时注意子宫大小、位置质地和活动度、有无突起或结节感，子宫骰骨韧带及子宫两侧有无粘连增厚、结节或肿块、触痛等多数患者通过病史及妇科检查即可作出诊断。

三器械检查

（一）B超扫描

一般采用B型超声检查以了解盆腔内有无器质性病变如子宫肌瘤、卵巢肿瘤、盆腔炎症等

（二）腹腔镜检查

能确定病变的部位与程度如盆腔炎症；还能确诊子宫内膜异位症或取活检；能够鉴别子宫畸形如单角子宫、残角子宫、双角子宫等；鉴别盆腔肿块如炎性包块、子宫肌瘤及卵巢肿瘤等。（三）宫腔镜检查

可诊断部膜下肌瘤宫腔粘连、宫内节育器嵌顿及内膜息肉、溃疡及炎症等

（四）盆腔静脉造影

有助于诊断盆腔静脉淤血综合征

（五）子宫输卵管造影

可以帮助诊断先天性子宫畸形如单角中隔子宫等、宫颈管狭窄及子宫粘连等。

痛经鉴别诊断：

一原发性痛经

原发性痛经常发生于有排卵月经因此在初潮后l~2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1~2年后的青年妇女。如一开始即出现规律性痛经或迟到25岁后发生痉挛性痛经均应考虑有其他异常情况存在。

痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时常为痉挛性绞痛，历时 l／2－2 h。在剧烈腹痛发作后转为中等度阵发性疼痛，约持续12－24 h。经血外流通畅后逐渐消失亦偶有需卧床2－3d者。疼痛部位在下腹部，重者可放射至腰能部或股内前侧约有50％以上的人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、腹泻头晕、头痛及疲乏感。偶有晕厥或虚脱妇科双合诊或肛诊阴性，可得出原发性痛经的诊断。

二继发性痛经

根据病史妇科检查及必要的辅助诊断方法明确痛经是由何种妇科疾病引起。

（一）盆腔子宫内膜异位症

痛经是子宫内膜异位症的主要症状卵巢、子宫骰骨韧带、子宫直肠窝盆腔腹膜等处异位的内膜组织在月经周期中同样受卵巢激素的影响而有周期性变化。随着雌、孕激素水平的下降异位的内膜发生退变和出血，积血刺激周围组织的神经末梢引起疼痛。反复局部出血导致病灶发展和周围组织纤维化最后形成结节或包块，痛经亦随之加重。此症多见于30－40岁的妇女痛经呈进行性加重。痛经从经前l－2d开始，月经第一天最严重以后逐渐减轻，持续至月经干净为止。疼痛多位于下腹部可放射到臀部、腰能部、大腿内侧及直肠肛门附近。盆腔病变严重时，还可因盆腔出血出现经常性的下腹及腰能部胀痛位于子宫直肠窝、子宫骰骨韧带或阴道直肠隔的病灶除可引起剧烈痛经外，还可引起性交痛约有20％－66％的患者有原发性或继发性不孕。

在宫颈后上方或子宫骰骨韧带处价及一个或数个质硬有触痛的结节是典型的体征。经期结节增大，触痛更明显子宫多后倾、固定。病变累及卵巢者可形成巧克力囊肿，在子宫的一侧或双侧可触及与子宫粘连而固定的囊性包块，囊壁厚有压痛必要时做腹腔镜检查可确定诊断。

（二）子宫腺肌病

因为子宫内膜侵人子宫肌层引起的一种良性病变痛经为本病的典型症状之一。亦可有月经量增多或经期延长。妇科检查子宫呈均匀性增大呈球形，质地较硬，一般约为2个月妊娠大小可有轻压痛。亦有少数患者子宫局部突起，可能为局限性腺肌病或伴有子宫肌瘤凡妇女出现继发性、进行性加剧的痛经，有子宫增大质地较硬，应考虑子宫腺肌症的可能。

（三）子宫肌瘤

痛经不是子宫肌瘤的主要症状但黏膜下肌瘤在月经期可因刺激子宫收缩而发生痉挛性疼痛。患者多伴有月经过多、经期延长或不规则阴道流血盆腔检查可发现子宫不同程度增大，表面光滑或有结节状突起。子宫效膜下肌瘤可通过诊断性刮宫探查到宫腔内有高低不平的突起也可做B超、宫腔镜或子宫碘油造影检查协助诊断。如为带蒂部膜下肌瘤当瘤体排出至宫颈或阴道内时，则窥阴器检查可见到紫红色、表面光滑的肿块易出血。

（四）慢性盆腔炎

下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要症状在月经期由于盆腔充血或因月经诱发炎症急性发作，可引起腹痛加剧。患者多有不育及急性盆腔炎史盆腔检查子宫多为后位，活动度差，甚至完全固定在子宫一侧或双侧后方可触及增粗的输卵管或输卵管卵巢炎性包块，有压痛，或双侧宫旁组织片状增厚子宫骰骨韧带增厚有触痛。慢性盆腔炎患者同时伴有月经量少或闭经时应考虑为结核性盆腔炎。未婚妇女有下腹痛痛经及慢性盆腔炎的体征时应高度怀疑有生殖道结核存在。生殖道结核的确诊可依据经前诊断性刮官做内膜活检、盆腔X线摄片注意有无钙化点或子宫输卵管造影，观察X线片上有无结核病变的征象。

慢性盆腔炎须与盆腔子宫内膜异位症鉴 别两者均有不育、月经失调及痛经。必要时可做腹腔镜检查确定诊断。

（五）生殖道畸形

在胚胎发育中一侧副中肾管可以发育良好，形成发育较好的单角子宫。而另一侧副中肾管发育不好形成残角或始基子宫，与对侧不贯通，也不通向体外始基子宫一般无宫腔，或有宫腔也缺乏子宫内膜；如果始基子宫有功能反应，表现为周期性出血则可因宫腔积血而引起痛经。患者多为少女，主诉月经初潮始即出现痛经其他生殖道畸形如处女膜闭锁及完全性阴道横隔，都是青春期无月经来潮，因宫腔积血而出现逐渐加重的周期性下腹痛多数阴道横隔在中央或两侧有小孔与外界相通，能容探针通过，青春期后可有月经因经血外流不畅，可致痛经。极少数先天性无阴道的患者仍有发育正常的子宫因子宫积血也可出现周期性下腹痛。因此，对有痛经或周期性下腹痛史不孕史，反复流产、早产及胎位异常史者应进行细致的妇科检查注意有无先天性生殖道畸形。必要时做子宫输卵管造影，或做腹腔镜检查以明确诊断。

（六）宫内节育器

痛经亦可见于宫内安置节育器的妇女此类痛经可能是由于子宫内膜产生的前列腺素增加而引起的，也可能是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩，导致下腹部痉挛性疼痛患者常有下腹部或腰骰部不适，经期症状加重，表现为痛经节育器的放置位置不当或过大也易引起子宫收缩，导致下腹疼痛及痛经。

（七）盆腔静脉淤血综合征

本病是由慢性盆腔静脉淤血引起的女性内生殖器官疾病临床表现主要有盆腔坠胀、下腹部及腰能部疼痛，并常伴有月经过多白带增多及痛经。劳累、性交久坐、久立后或便秘时，症状往往加重有的患者还有乳房胀痛及膀胱、直肠刺激症状等。妇科检查发现耻骨联合上方或下腹部两侧有深压痛无腹肌紧张及反跳痛；阴道充血，宫颈肥大、软略呈紫蓝色，触动宫颈及后穹窿或将后位子宫复位时即产生盆腔及腰能部剧痛。宫旁附件区有类似海绵状的增厚感有压痛，但无慢性附件炎的条索状增厚或包块。在排除其他器质性病变后可做盆腔静脉造影如见子宫、卵巢静脉增粗、弯曲静脉显影消失的时间延迟，在注人造影剂后20－40秒的摄片上仍有不同程度的造影剂滞留（正常人在20秒内静脉造影剂全部排除，静脉显影完全消失）则有助于诊断。

治疗

西医治疗多采用孕激素，因孕激素能促进雌二醇的排泄，使体内雌激素水平平衡，补充黄体功能不全，减轻子宫痉挛性收缩所造成的痛经。用法是：黄体酮10毫克～20毫克，每日1次，肌内注射，经前第7天开始，连续用。5天；或用炔诺酮5毫克，口服，每日1次，经前第5天开始，连服22天；或甲羟孕酮（甲孕酮）4毫克～8毫克，每日1次，口服，经前第10天开始，连服7天。另外，痛经发作时，可选用抑制前列腺素合成的药物抑制子宫收缩，减轻疼痛。可用阿司匹林0.3克，每日3次，口服；或吲哚美辛（消炎痛）25毫克，每日3次，口服，经前2～3天起服至月经来潮的第1～2天停止。也可用萘普生，在痛经开始服用500毫克，2小时后再服1次加强，然后每6小时服药1次，至第2天止；亦可口服布洛芬，每次0.2克，每日2次，经前开始服用，持续至经期第2天止。　中医对膜性痛经的治疗，以活血化瘀为主。刘传芝医师曾以活血化瘀法治疗膜性痛经，取得了良好的效果。其组方为：当归、制香附各12克，赤芍、延胡索、枳壳各10克，川芎、丹皮各6克，五灵脂、川牛膝、桃仁泥、红花、制没药各9克。水煎服。随症加减，月经量过多者加三七参末6克（分2～3次冲服），煅花蕊石12克（先煎）；乳胀者加橘叶10克，川郁金9‘克，柴胡6克；恶心呕吐者少佐吴茱萸3克，黄连2克，生姜3片；瘀久化热者加夏枯草12克，益母草15克，栀子6克；腰酸畏寒者加巴戟天10克，仙灵脾、菟丝子各12克；前后二阴坠胀者加炒川楝子10克，柴胡9克。月经净后服用四制香附丸4.5克～6克／次；失笑散6克～10克／次，每日2次，两药交替服用10日左右，以调理气血。一般以1个月经周期为1个疗程，通常用3～6个疗程（其间包括巩固阶段）。辅助治疗：桃仁、没药、五灵脂、吴茱萸各10克，制香附、延胡索各12克。研为细末，每次用10克，贴敷神阙穴，纱布覆盖，胶布固定，每日换药1次，至痛止。刘传芝医师用上方治疗膜性痛经32例，治愈15例，好转13例，无效4例，总有效率为87.5%。

症状体征

痛经是妇科常见病和多发病，病因多，病机复杂，反复性大，治疗棘手，尤其是末婚女青年及月经初期少女更为普遍。痛经的症状主要表现为妇女经期或行经前后，周期性发生下腹部胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性疼痛、撕裂性疼痛，疼痛延至骶腰背部，甚至涉及大腿及足部，常伴有

全身症状：乳房胀痛、肛门坠胀、胸闷烦躁、悲伤易怒、心惊失眠、头痛头晕、恶心呕吐、胃痛腹泻、倦怠乏力、面色苍白、四肢冰凉、冷汗淋漓、虚脱昏厥等症状。其发病之高、范围之广、周期之近、痛苦之大，严重影响了广大妇女的工作和学习，降低了生活的质量。

1.下腹疼痛。多发生在月经来潮第1～2天，以下腹部阵发性绞痛为多见，亦可为胀痛，坠痛，可放射至腰骶部、阴道或肛门。腹痛剧烈时可见面色苍白，手足发凉，甚则晕厥。

2.胃肠道症状：恶心呕吐，腹胀，腹泻。

3.精神症状：精神紧张，情绪不稳定。

4.体征：妇科检查未发现器质性病变。