一、疾病概述(病因 诊断和鉴别诊断)

二、检验诊断(胆色素类检验项目 其他肝功能试验 检验综合应用评价)

一、疾病概述

胆汁淤积性黄疸(cholestasisjaundice)是指因胆汁淤积而使血中胆汁酸和胆红素均增高。所谓胆汁淤积系由于各种有害因素致使肝细胞排泄胆汁功能障碍、胆汁分泌的抑制或肝内、外胆道梗阻导致胆汁流的减慢或停滞。胆汁淤积性黄疸以结合型胆红素增高为主。

病因

最常见的病因是肿瘤(26.7%～52.6%)、结石(30%～50.8%)、炎症(5%～46.4%)，其次为良性狭窄或梗阻(20%)和寄生虫(5%)等。

根据引起淤胆的解剖部位，可分为肝外阻塞、肝内阻塞和肝内胆汁淤积3种。

【发病机制】

胆道梗阻时，胆汁在胆管内淤积，胆管内压力增高，达到一定程度后，连接毛细胆管和胆管的Hering壶腹破裂，胆汁进入淋巴，继而进入血循环，而致黄疸。

肝内胆汁淤积或单独出现，或与肝实质损害共存，机制目前尚不完全清楚，常有多因素参与，一般认为与肝细胞膜结构和功能改变、微丝和微管功能障碍、毛细胆管膜与紧密连接通透性增加、胆酸代谢异常有关。

【临床表现】

随病因、阻塞部位与性质不同而异。

1．原发疾病的表现　胆囊炎、胆石症常伴胆绞痛、发热、呕吐等症状，黄疸来去迅速；化脓性胆管炎起病急，寒战、高热、腹痛，迅速出现休克；恶性疾病多有上腹隐痛，进行性消瘦，肝大和黄疸；无痛性黄疸常为胰头癌的表现。

2．阻塞性黄疸的表现肤色呈现暗黄、黄绿或绿褐色，甚至黑色。患者皮肤瘙痒显著，常出现在黄疸之前．具体致痒机制不清楚，有人认为可能与血中胆盐刺激皮肤神经末梢有关；间歇性黄疸是胆石症的表现；持续性黄疸，且逐渐加重，程度较深，常见恶性肿瘤所致，而壶腹周围癌黄疸较早出现．呈进行性加重，但少数患者可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸暂时消退或减轻，但以后重新加深．呈现波动性黄疸；因胆盐入肠道受阻，肠道常缺乏胆汁酸易导致腹胀、脂肪泻及脂溶性维生素(A、D、E、K)缺乏；维生素K缺乏时，因肝脏不能合成凝血因子Ⅱ、Ⅷ、Ⅸ和X而发生出血倾向；因胆道部分或完全阻塞，粪中缺少胆红素或尿胆原，不能将粪便染黄，故粪便呈灰白色(白陶土色)。无论肝内或肝外阻塞均伴有淤胆性肝大，当梗阻位于胆囊管以下时常伴有胆囊肿大，可无压痛。

诊断和鉴别诊断

1．诊断　有以下临床特点可考虑为胆汁淤积性黄疸。

(1)有以上临床表现。

(2)胆红素浓度逐渐升高，一般在171/μmol/L(10mg/dl)左右，多不超过256.5μmol/L(15mg/dl)，个别可超过513μmol/L(30mg/dl)以上，其中以结合胆红素升高为主，占血清总胆红素常>60%。

(3)尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失。

(4)粪中尿胆原减少或缺如，如梗阻为壶腹部周围癌引起者可因出血使粪便呈黑色或隐血阳性。

(5)肝功能试验：最明显的为碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转移酶升高。血清总胆固醇可升高，脂蛋白-X可阳性，长时期梗阻可使血清转氨酶升高及清蛋白下降，如维生素K缺乏可使凝血酶原时间延长，此时如注射维生素K可使凝血酶原时间纠正。

(6)其他检查：B超、CT、MRCP、ERCP、PTC等均有助于胆汁淤积性黄疸的诊断。AFP、CEA、CA199、α-抗胰蛋白酶检查也有助于诊断的确立。

2．鉴别诊断　详见本章第一节溶血性黄疸鉴别诊断部分。

二、检验诊断

胆汁淤积性黄疸主要表现为高胆红素血症，临床检验指标主要包括胆红素测定和反映胆汁淤积的肝功能指标包括ALP、GGT、TBA和5'-NT测定。

胆色素类检验项目

1．血清胆红素　胆汁淤积性黄疸时，由于DBIL不能从肝细胞和毛细胆管排出，使血清胆红素明显增高，TBIL可达510μmol/L以上，以DBIL为主，DBIL和TBIL比值常在60%以上，最高的可达90%。结石性黄疸常呈波动性，癌性梗阻呈进行性黄疸，但壶腹癌则可因癌肿溃疡而使黄疸有短暂的减轻。

胆红素测定参见本章第一节溶血性黄疸的检验诊断。

2．尿胆红素　胆汁淤积性黄疸时胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，DBIL不能排人肠道而逆流人血由尿中排出，故尿胆红素检查阳性。

检测方法、参考值和参考范围、检测方法评价参见本章第一节溶血性黄疸。

3．尿胆原　胆汁淤积性黄疸由于肝内、外胆汁淤积，胆汁排人肠道受阻，肠道中胆素原减少，由肠肝循环而漏人门静脉的胆素原也减少，故尿胆原排出减少。其测定参见本章第一节溶血性黄疸的检验诊断。

4．粪胆原　胆汁淤积性黄疸时由于排向肠道的胆汁减少，粪胆原明显减少或完全缺如，引起在肠道中停留进一步氧化的粪胆素减少，使粪色变浅甚至呈白陶土色，这是肝外胆汁淤积的特征，白陶土色粪持续时间对黄疸有鉴别诊断价值，肝内胆汁淤积很少超过2周而肝外胆汁淤积持续数周至数月，仅早期壶腹癌例外。其测定参见本章第一节溶血性黄疸的检验诊断。

其他肝功能试验

1．血清碱性磷酸酶(ALP)　淤积性黄疸时血清ALP活性常早期明显增高，甚至可达参考值上限的10～15倍。在完全胆汁淤积性黄疸病例中，80%病例血中ALP超过参考值上限5倍，由肿瘤引起者高于结石所致的阻塞者。一般而言，血清ALP增高持续低于参考值上限值2倍时，胆汁淤积性黄疸可能性较小。ALP增高程度一般与胆红素相平行，但如一侧肝管闭塞或胆总管、肝管不完全阻塞，可无黄疸，而血清ALP活性显著，因此ALP增高比黄疸出现更早些。

ALP的测定方法、参考范围、测定方法评价参见本章第二节肝细胞性黄疸的检验诊断。

2．血清γ-谷氨酰基转移酶(GGT)　胆汁淤积性黄疸由于

胆汁淤积可诱导GGT的合成，胆汁可使GOT从膜结合部位溶解释出，所以高浓度胆汁反流人血、细胞破坏以及膜通透性改变均可导致血中GGT活性增高。胆道疾病如胆石症、胆道炎症、肝外梗阻时，GGT不仅阳性率高，而且增高明显，可高达参考值上限的5～30倍，这有助于肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断。

GGT的测定方法、参考范围、测定方法评价参见本章第二节肝细胞性黄疸的检验诊断。

3.血清总胆汁酸(TBA)　血清TBA测定对肝外胆管阻塞

和肝内胆汁淤积的诊断有较高的灵敏度，包括胆道阻塞、胆汁性肝硬化、新生儿胆汁淤积、妊娠性胆汁淤积，血清中TBA均可显著增高。其测定参见第2章第二节慢性肝炎的检验诊断。

4．血清5'-核苷酸(5'-NT)5'-NT增高主要见于肝胆疾病，但胆汁淤积性黄疸时5'-NT活性明显增高，一般为正常人的2～3倍，这点有助于肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断。在肝外胆道梗阻时，5'-NT活性一般与ALP相平行，但短期梗阻时5'-NT活性一般不会增高，当较长期的梗阻解除后，5'-NT活性的下降比ALP快。

5'-NT的测定参见本章第二节肝细胞性黄疸的检验诊断。

检验综合应用评价

胆汁淤积性黄疸血清BIL明显增高，TBIL可达510μmol/L以上，DBIL和TBIL比值常在60%以上，最高的可达90%；尿胆红素检查阳性，尿胆原排出减少；粪胆原明显减少或完全缺如；血清ALP活性早期即明显增高，甚至可达参考值上限的10～15倍，ALP增高比黄疸出现更早些；血清GGT活性明显增高，可高达参考值上限的5～30倍增加；血清TBA也可显著增高，对肝外胆管阻塞和肝内胆汁淤积的诊断有较高的灵敏度；血清5'-NT活性明显增高，一般为正常人的2～3倍。

综上所述，溶血性、肝细胞性及胆汁淤积性黄疸的鉴别可参见下表。