基本信息

禁忌与方论

临床应用

药理作用

加减法

方解

各家论述

诊疗思想

基本信息

【 来 源 】太平惠民和剂局方 ， 太医局， 1078-1085

【 处 方 】川大黄 朴硝 甘草各600克 山栀子仁 薄荷叶（去梗）

黄芩各300克 连翘1．2千克

【 用 法 】上研为粗末。每服6克，水300毫升，入竹叶7片，蜜少许，煎至21

【 功 用 】凉膈泻热。

【 主 治 】上、中二焦积热，烦躁多渴，面热头昏、唇焦咽燥，舌肿喉闭，目赤鼻衄，颔颊结硬，口舌生疮，涕唾稠粘，睡卧不宁，谵语狂妄，大便秘结，小便热赤，以及小儿惊风，舌红苔黄，脉滑数。

禁忌与方论

【 禁 忌 】体虚患者及孕妇，忌用或慎用本方。

【 方 论 】本方所治之证，属上、中二焦积热所致。方中重用连翘清心肺，解热毒，是为主药；配黄芩清心胸郁热；山栀子泻三焦之火，引火下行；薄荷、竹叶外疏内清；用朴消、大黄荡涤胸膈积热，是借阳明为出路，以泻下而清澈其火热；又用白蜜、甘草，既能缓消、黄峻泻之力，又可调和脾胃。凡证属于上、中二焦邪热炽盛者，均可用本方加减治之。

凉膈散

【来源】《外科正宗》卷二。

【组成】防风 荆芥 桔梗 山栀 元参 石膏 薄荷 黄连 天花粉 牛蒡子 贝母 大黄各等分

【用法】水400毫升，煎至320毫升服。

【功用】疏风清热，化痰利咽。

【主治】咽喉肿痛，痰涎壅盛，膈间有火，大便秘涩。

凉膈散

【组成】黄芩、黄连、栀仁（各酒炒）、连翘、桔梗、甘草各等分，薄荷叶半钱。

【来源】《万氏女科》卷二引东垣方。

【主治】妇人妊娠热病。瘟疫火热不解，伤寒余热不退，及六经火。

【功效】清热。

【用法】上为散。水煎服。

临床应用

支气管扩张咯血应用本方加减：大黄、芒硝、甘草、薄荷、淡竹叶各6g，连翘、山栀、黄芩各9g，蜂蜜18g（兑入)。日1剂水煎服，10-15剂为1疗程，视病情而定，一般不超过2个疗程。支气管扩张症咯血30例，其中男19例，女11例；年龄15-37岁；病程3个月至15年，均经临床。实验室、X线片检查及部分患者行支气管造影，确诊为支气管扩张咯血。大咯血（大于500ml/日)2例，中咯血（100-500ml/日)22例，小咯血（小于100ml/日)6例。本组患者均在促进脓痰引流和用抗生素控制继发感染的原则下，在西药止血治疗无效停用时给予凉膈散加减治疗。结果：显效（咯血停止，相应症状基本消失)22例，占73.3%；有效（咯血与其相应症状有所好转)6例，占20%；无效（反复大量咯血未减轻，转外科手术治疗)2例，占6.7%；总有效率为93.3%。临床观察显效最短时间为2日，最长为2周，平均7日。

药理作用

静脉注射内毒素5mg/kg制作大鼠急性肺损伤模型.将实验动物随机分为对照组,LPS组,LPS+3个不同剂量凉膈散组、LPS+地塞米松组,伤后1、2、4、8、16h观察各组大鼠的动脉血氧分压(PaO2)、肺组织通透性指数、肺组织含水量及肺系数,肺组织病理改变的差异,结果:LPS 4h后组肺间质水肿,肺泡腔内可见大量炎细胞浸润和血浆蛋白渗出;氧分压降低,肺湿干重比、肺系数及肺通透性指数均显著升高,地塞米松,凉膈散各组均较LPS组显著下降,氧分压值升高.结论:凉膈散对内毒素导致的急性肺损伤具有保护作用.

加减法

A.如上焦热重伤津，心烦口渴者，则加天花粉10 麦冬10

B.如果火热上炎，导致口舌生疮者，加玄参12 金银花12 青黛2

C.若病人咽喉肿痛甚，则加玄参12 山豆根9 射干9 蝉蜕6

D.若小儿积热内盛，引致惊厥，则要加入钩藤10 羚羊角4 天麻8

方解

本方证为中、上焦邪热壅盛所致，造成上焦心胸热盛，中焦肠胃热结，但偏重于上焦胸膈实热。本方中黄芩、桅子苦寒泄降，清泻胸膈邪热；连翘、薄荷辛凉轻清，清散心胸邪热；大黄、芒硝泻火通便，引邪热下行；竹叶清心利尿，导热外出；甘草、蜂蜜清热润燥，调和诸药。

各家论述

①《医方考》：黄芩、栀子，味苦而无气，故泻火于中；连翘、薄荷，味薄而气薄，故清热于上；大黄、芒消，咸寒而味厚，故诸实皆泻；用甘草者，取其性缓而恋膈也；不作汤液而作散者，取其泥膈而成功于上也。

②《医方集解》：此上中二焦泻火药也。热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘，故以连翘、黄芩、竹叶、薄荷升散于上，而以大黄、芒消之猛利推荡其中，使上升下行，而膈自清矣；用甘草、生蜜者，病在膈，甘以缓之也。

③《张氏医通》：消、黄得枳、朴之重著，则下热承之而顺下；得芩、栀、翘、薄之轻扬，则上热抑之而下清，此承气、凉膈之所攸分也；用甘草者，即调胃承气之义也；《局方》专主温热时行，故用竹叶。

④《古方选注》：薄荷、黄芩，从肺散而凉之；甘草从肾清而凉之；连翘、山栀，从心之少阳苦而凉之；山栀、芒消，从三焦与心包络泻而凉之；甘草、大黄，从脾缓而凉之；薄荷、黄芩，从胆升降而凉之；大黄、芒消，从胃与大肠下而凉之。上则散之，中则苦之，下则行之，丝丝入扣，周遍诸经，庶几燎原之场，顷刻为清虚之腑。

⑤《成方便读》：以大黄、芒消之荡涤下行者，去其结而逐其热，然恐结邪虽去，尚有浮游之火，散漫上中，故以黄芩、薄荷、竹叶清彻上中之火，连翘解散经络中之余火，栀子自上而下，引火邪屈曲下行，如是则有形无形、上下表里诸邪，悉从解散。

⑥《方剂学》：方中重用连翘清热解毒，配栀子、黄芩以清热泻火，又配薄荷、竹叶以清疏肺、胃、心胸之热；胃热伤津而腑实证尚未全具，不宜峻攻，方中芒消、大黄与甘草、白蜜同用，既能缓和消、黄之急下，更利于中焦热邪之清涤，又能解热毒、存胃津、润燥结，使火热之邪，假阳明为出路，体现了“以下为清”之法。

诊疗思想

1、师古方，宗古意，灵活增减

导师宗《黄帝内经》 “热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”大旨，将凉膈散原方减竹叶、白蜜，加黄连、银花、生石膏、知母、丹皮、水牛角粉、淡豆豉、柴胡、赤芍、荆芥穗、钩藤、僵蚕组成基本方，实为凉膈散合白虎汤及犀角地黄汤加减。方中连翘清热解毒，钩藤通心包于肝木，为熄风静火之品；黄连入心、肝、胃、大肠经，长于清湿火郁结，共为君。配黄芩以清胸膈郁热；赤芍清肝火，除血分郁热；丹皮、知母，善于清透阴分伏热，除烦热；柴胡疏散肝胆郁热；生石膏、银花大清肺胃实热；栀子通泻三焦，引火下行；水牛角入血分，清肝胃之火；僵蚕熄风止痉，化痰散结；大黄、芒硝泻火通便，以荡热于中，共为臣药。薄荷轻清疏散，淡豆豉辛散轻浮，以解热于上，为佐。使以甘草，缓和硝、黄峻泻之力，调和诸药。

诸药相合，以清太阴肺之邪热，泻阳明胃之实热，更可清金而制木，以此方治疗痫症之肠燥腑实有热，引致肝风妄动或欲动，里实而有下证可征之证，甚为合拍，既不背经旨，又贴切病情。刘完素《黄帝素问宣明论方·热论》：“病有暴热者，病在心肺；有积热者，病在肾肝。”故导师在凉膈散原方主入肺、胃、心经等药的基础上，加入钩藤、僵蚕等药，使其主入肝经、肺经和胃经，主要从肝、从肺（大肠）、从胃论治，以除其热。

2、察病机，审病势，巧施清泻

清法和下法，既可用于无形之邪热，亦可用于有形之腑实热结，运用得当可收立竿见影之效。清·叶天士《临证指南医案》有云：“热盛亦能使内之木火风相继而起，所现之证，与受惊之类也相同，然实非因受惊而起，其所治之法，大有区别。……若无惊而但感外邪者，有宜于凉散，……有宜于苦寒清火，……自当按六淫之邪而施治，与惊字毫无关涉。……治惊总以心、肝、胆为主，若治时邪，须兼肺、胃、脾、肾、三焦、营卫、经络而论。”故痫症之热，或以清法凉散之，或以泻法导出之，须当洞察病机病势，切中其要。

吾师乘《黄帝内经》“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”，“中满者，泻之于内”等旨义，以清泻实邪，疏通气机为要，根据各脏腑不同的生理病理特点，针对具体脏腑施以清泻。如导师在凉膈散中原方栀子清热泻肝的基础上，加入苦寒的赤芍，主入肝经，善走血分，可清肝火，除血分郁热；加主入心、肝、胃、大肠经的黄连，善清心经实火及胃火，长于清中焦湿火郁结；配主入心、肝、肾经的丹皮，善于清透阴分伏热，可清营分、血分实热，除烦热；合硝黄二药，取其苦寒直降，咸苦走下，可通腑泻热、引火下行，且硝黄得芩豉翘荷之轻扬，则上热抑之而下清，以行清肝泻火之义，而清肝肺、胃等之脏腑热，使上升下行而膈自清矣，热清则风熄痰静惊止，痫自不作也。故清、泻二法运用得当，则胸膈之燎原之地，顷刻即为虚灵之府，其功立现。

3、药对症，体禀赋，服不拘时

吾师在方药的选择上十分重视理、法、方、药的一致性。讲求方合法，药对症，如以凉膈散治疗热痫时，对黄连的运用，黄连禀天地清寒之气以生，可生可降，阴中阳也。苦寒降火，入心、肝、胆、脾、胃、大肠五经，可除中焦无形邪热壅滞之痞结不舒，故导师治疗热痫时每方必用，有时用至9克。用本方时，要细审患者之体质禀赋，不可妄用攻下，须审清寒热虚实。如导师治一例35岁癫痫患者，有肝肺实热之症，同时兼见肢冷脚凉之症，为寒热错杂之证，故导师在运用凉膈散治疗时，加一味肉桂以补火助阳，如此则寒热并用，疗效甚好。因痫症患者体质不同，故如遇形体壮实，长年一派热象者，不妨大胆长期运用本方。导师认为热痫之热来不拘时，可见于癫痫未成之时，也可见于缓解期及发作期，故但见肺胃实热，肝经蕴热之症，即可用之，不必拘泥于疗程，证变方药随之变。中病即止，待其热清、风止、症消，调理体质兼清余热之后，可根据癫痫病证转归再行辨证，进而选方用药。如遇热邪复起，证型相符即换用凉膈散治疗，可反复用之。

4、重兼证，强调护，改善体质

导师在治疗热痫时，不仅仅着眼于控制癫痫的发作，而且重视对患者兼证的治疗，强调减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。如热痫患者，易生痤疮，既影响美观，又易于感染，故遇此类患者，导师每加五味消毒饮治之，疗效甚佳。长期的临床实践使导师体会到，饮食、调护等因素与热痫患者的治疗效果密切相关，故每每嘱咐患者不可嗜食烟酒、辛辣、肥甘厚味等物，以免酿湿生热；同时对小儿不可将养过温，宜予三分饥与寒，以免脏腑蕴热。同时，热性体质是引起热痫发作的内在因素，故在治疗热痫时，强调日常调护、截断诱因与改善体质并举，以控制热痫发作。同时在治疗过程中重视调理患者体质，运用凉膈散加减改善其阳热及蕴毒体质。

5、顾护脾胃，因人制宜，先证而治

因本方寒凉，故在运用凉膈散治疗热痫时，应重视顾护脾胃。首先应因人制宜，根据患者年龄、体质等因素增减药量，再则强调服法，本方应饭后服用，以防寒凉败胃，且诊治时，导师殷殷嘱咐患者，大黄、芒硝单包，如腹泻，即减量或停止煎服此药，并酌加陈皮、焦三仙等药，以顾护胃气。热痫以热为本，热甚则炼液灼津成痰，热极可生风，故导师在治疗热痫时，强调先证而治，应视患者症状、体征，酌加清热化痰药或熄风止痉药，以防热甚化痰生风。因癫痫反复发作，病程较长，故患者多伴情志抑郁，针对情志症状突出的患者，导师酌加甘麦大枣汤、丹栀逍遥散等方，或酌加枳壳、川楝子等行气解郁之品，以防郁而化火生热。导师马融教授将凉膈散用于热痫的治疗，效果颇佳，其运用凉膈散辨治热痫的诊疗思想，值得我辈深入领会学习并运用之。