肺裂伤

【基本概述】
肺裂伤亦为常见的闭合性胸部创伤，由于肺循环压力较低，所引起的血胸和气胸经适当处理后可很快恢复，需要手术治疗的严重肺裂伤不多。
【病因与发病机制】
闭合性损伤引起肺裂伤可有两种不同的机制： ①肋骨骨折时，尖锐的肋骨断端直接刺伤肺，这种类型的肺裂伤裂口由胸膜表面向内朝肺门伸延，边缘比较整齐，犹如刀割。损伤程度可由浅表至中等深度，甚至肺组织被劈为两半。 ②在胸部遭受外力挤压的一瞬间，声门突然关闭，胸廓下陷，肺内、气管及血管压力突然增加，继而随着挤压力的消除，变形胸廓弹回，胸腔内压力急剧下降，胸腔内压力骤然增加或降低产生剪力，导致肺破裂。这种裂伤多不整齐，呈锯齿状，常有多处裂口。如果脏层胸膜未破裂，血液可聚积在裂口内形成肺内血肿，或因血液流入气管而出现咳血；但大多数病例脏层胸膜破裂，临床表现为血气胸。
【临床诊断】
临床表现
肺裂伤的主要表现为血胸及气胸，小的肺裂伤由于肺循环压力低，出血多不严重，而且很停止，漏气亦可由于创面的血液凝固所封闭，经胸腔穿刺或闭式引流等措施，可以很快恢复，甚至X线检查亦见不到肺裂伤的阴影。严重的肺裂伤常有严重的血气胸，有时采用闭式引流亦难以控制。病人可有皮下气肿、呼吸困难及发绀等表现。如有较大血管的损伤，可引起胸腔内出血，出血量多时可有休克表现。此外，咯血亦较常见，严重的肺裂伤可有大咯血。肺裂伤本身的诊断不需要进行纤维支气管镜检查，但在不能排除气管及支气管的断裂时，可以考虑应用，这项检查需在病情允许时才可施行。X线检查可见血胸或气胸。经胸腔闭式引流后，X线胸片可见大块状阴影。CT检查可与肺挫伤进行鉴别，有时可发现肺之破裂口。由于引起肺裂伤的暴力多较强大，因此除注意胸部本身的损伤外，尚应注意检查有无其他部位的合并伤。
【治疗】
1.手术治疗　大多数肺裂伤经保守治疗能够很快自行愈合，需行手术治疗的是少数。小量血胸、气胸已无活动性出血，漏气已基本停止者，可根据情况行胸腔穿刺，并密切观察病情变化；中量以上的血气胸，应放置胸腔闭式引流，并严密观察引流血液的量和漏气的严重程度，同时给予输液、必要时输血，氧气吸入及应用抗生素防治感染。
2.手术治疗　肺裂伤病人，仅少数需行手术治疗，剖胸手术的适应证为： ①由胸腔闭式引流流出血液每小时超过200ml，有活动性出血者； ②严重漏气，经胸腔闭式引流后症状改善不明显，肺未能复张者； ③有危及生命的大咯血者。
手术在气管内全身麻醉下施行，根据情况采取前外侧或后外侧切口，进入胸腔后，吸净胸腔内积血，找到肺之破裂口，如裂口不深，可用细丝线结扎出血及明显漏气之部位，然后间断或褥式缝合裂口。如为大而深的裂口应于仔细缝扎出血及漏气后，敞开一部分裂口不予缝合，以免发生空气栓塞。如系小而深的裂口，应将裂口扩大，仔细结扎出血及漏气，再根据情况，将裂口全部或部分缝合。如裂伤毁损极为严重，无法修补，或合并严重肺挫伤，可行肺段、肺叶，甚至全肺切除。