| 词条 | 夜间哮喘 |
| 释义 | 由于夜间的生理特点，决定了夜间哮喘在病因学、病理生理、发病机制、药代动力学和临床表现等方面有其特殊性，与其他哮喘有着某些差异。另外夜间哮喘患者多伴有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎等疾病，使夜间哮喘的症状更加复杂，诊断和治疗也比较困难，加上社会经济学因素和不同社会保障体制的不同影响，夜间哮喘往往容易被忽视。因此我们应该对加强对夜间哮喘的基础和临床研究，对其危害性给予足够的警惕，使之及早得到正确的诊断和治疗。 流行病学近年来许多学者已注意到夜间哮喘是一种常见疾病。大量研究证实哮喘可以发生于每天的任何时段，流行病学调查后认为夜间是哮喘发作的高峰时段。 近年来国外通过纵向追踪及横向调查对夜间哮喘进行了多方面研究，结果发现夜间哮喘患者患病率在世界各地并不相同，在不同年代也并不完全一致，但总体研究结果表明夜间哮喘患病率呈上升趋势。 病因夜间哮喘的发病机制与一般哮喘基本上是相同的，也是一种以慢性的气道非特异性炎症为特征的疾病，其中涉及到相互作用的多种炎性细胞，肥大细胞作为引起急性哮喘的主要效应细胞，起“扳机”作用；而嗜酸性粒细胞被认为是诱发慢性哮喘的气道炎症主要效应细胞，已证实嗜酸性粒细胞百分比及计数与FEV1成反比关系。近年来国外对夜间哮喘的研究发现，夜间哮喘患者外周血及痰中嗜酸性粒细胞较正常人明显升高，说明夜间哮喘的发病与气道嗜酸细胞性炎症有密切关系。 发病机制其发生机制可能与以下原因有关： 1.尘螨过敏 2.迷走神经紊乱 3.胃食管返流（GER） 4.食物过敏 临床特征喘息哮喘病患者的喘息症状表现为发作性喘息，伴哮鸣声，吸气短促，呼气相对吸气延长。喘息症状多在夜间或凌晨突然发作，短者持续数分钟，长者持续数小时甚至数天，可自然缓解或经治疗才能缓解。 胸闷患者胸部有紧迫感，呼吸费力。哮喘发作时，患者感觉吸入空气不够用，严重的甚至有窒息感。胸闷可与喘息一起存在，也可仅有胸闷。 咳嗽哮喘发作前多为刺激性干咳，发作时咳嗽反而有所减轻，以喘息为主，发作趋于缓解时咳痰较多，若无合并感染，常为无色或白色半透明粘痰，质韧，有时呈米饭粒状或粘液柱状。部分患者发作时或趋于发作缓解时可咳出大量的无色或白色半透明泡沫痰。咳嗽可与胸闷、喘息同时存在，也可以是哮喘病的唯一症状，如咳嗽变异型哮喘，其特点为干咳或少痰液，使用抗生素无效，患者常被漏诊或误诊。 其它除上述症状外，哮喘病经常伴有其它症状，如鼻痒、喷嚏、流清涕、眼痒和流泪等过敏性鼻结膜炎症状，部分患者发作时可伴有咽部不适、头痛、呕吐等。若哮喘发作较重，时间较长，患者可有胸痛，这可能与呼吸肌过度疲劳和拉伤有关。突发的胸痛要考虑自发性气胸的可能。 值得注意的是，部分患者的哮喘发作仅感到气短。约15%的哮喘病患者当第一秒用力呼气量（FEV1）下降至50%预计值时仍未感觉到明显气喘，这可能是慢性患者长期患病后对哮喘病的一种适应。因此，仅通过患者自觉症状来评估哮喘病的严重程度并不可靠，需结合客观的测试检查来对哮喘病的严重程度作评估。 哮喘病患者的症状及其表现程度可因患者病情程度、环境因素、用药以及心理因素等而有所不同。哮喘的发作常有一定的诱发因素（参见病因学一章），大多数患者的发作有明显规律或周期性，如患者常在夜间发作或加重，好发于春、秋季等明显的季节性，部分女性患者月经来潮前或月经期哮喘发作或加重。有些哮喘病患者的发作无明显季节性、周期性，这多见于哮喘病程较长者，或有规律性发作未有效治疗而演变的患者，但也有例外。哮喘病患者往往在运动后出现症状。 哮喘发作的前驱表现多数哮喘病患者在发作前有一定的前驱表现，即预兆，常为早晨伴有鼻痒、喷嚏、流清鼻涕、眼痒、咽痒等过敏性鼻炎的特点，继而出现胸紧、咳嗽等。对季节性发作比较明显的患者，其预兆通常较为明显。也有患者其预兆可为疲惫，特别是儿童，不喜玩耍、寡言等。自前驱表现开始出现到哮喘发作开始的时间不一致，可从数秒钟、数分钟至数日，但大多在数十分钟内即可发作。前驱症状往往不被重视，甚至将喷嚏、流清鼻涕等误为感冒，因此，出现上述预兆时，应特别小心，及时采取措施，以防哮喘发作。并不是每一次哮喘发作都有预兆，有时闻到某些气味、吸入冷空气甚至大笑后而突然发作，也可在睡眠中突然惊醒而发作。 通常，哮喘病患者如遇下列一种或多种情况时，多有当夜或近日内喘息发作的可能，宜及时采取相应的措施。这些情况大致有：①连续数天咳嗽、胸紧及痰量增加而又不易咳出；②鼻咽（或眼）发痒、流清水样鼻涕及连续打喷嚏等过敏性鼻炎症状的出现或加剧；③咽痛、鼻塞、发热、咳嗽等呼吸道感染征象；④连日来过度疲劳或儿童白天过于顽皮、吵闹等，尤其在好发季节；⑤天气的突然变化；⑥女性患者在好发季节的月经来潮前。 某些哮喘相关的疾病或症状可看作为哮喘发生的“前奏”，如过敏性鼻炎、婴儿湿疹等。长期干咳（包括咳嗽变异型哮喘）未能控制的患者，往往会演变成典型的哮喘病。 积极控制哮喘的前驱表现，可降低哮喘的患病率和减少哮喘的复发。 体征哮喘病的体征与哮喘发作与否有关，患者在症状缓解期间可无任何体征。哮喘发作时，根据哮喘发作的严重程度而有不同的体征。 （一）哮鸣音 哮鸣音是哮喘病最具特征的体征。 （1）哮鸣音的产生机制和声音描述 哮鸣音是因高速气流通过相对狭窄的气道产生的湍流引起的“口哨样”的病理性呼吸音。形成哮鸣音主要有两大因素：（1）气道缩窄，由气道炎症、粘膜水肿、充血、分泌物增多、粘稠、阻塞支气管、支气管平滑肌收缩所造成；（2）高速气流，因患者气道阻力增大，需克服阻力而加强呼吸运动所产生。气道轻度缩窄阻塞时，通常哮鸣音较轻，当气道缩窄加重时，患者需克服增大的气道阻力而加强呼吸运动，产生高速气流，哮鸣音较响，音调较高，当气道缩窄严重，支气管管径极小甚至接近闭塞，难以形成高速气流，哮鸣音呈“尖”、“细”，具有“收紧感”，此时哮鸣音反而轻甚至发不出哮鸣音。哮鸣音较响，说明患者呼吸运动有能力足以产生高速气流，尚有一定的呼吸流量，倘若患者的呼吸流量相对较大，即使只有气道轻度缩窄也会有响亮的哮鸣音。反之，当患者呼吸肌疲劳时，产生的气体流速很小，即使有明显的气道缩窄，哮鸣音也不明显甚至听不到哮鸣音，如危重哮喘。 当缩窄的支气管缓解而较通畅时，音质变“粗”，音调可降低，音响可因管径变粗而较轻；也可因患者足够的气流量反而变响亮，但这种响亮没有“收紧的尖细感”，通常较“纯”或较“混浊”。 （2）哮鸣音的听诊要点 哮喘发作时，不用听诊器也能听到哮鸣音，哮鸣音较轻时，可用听诊器听得。哮鸣音可满布两肺，也可局限。通常轻度发作仅出现在呼气相，严重时吸气和呼气相都有哮鸣音。哮鸣音的声响与症状严重性不十分相关。哮鸣音音调越高、音质越“细”，往往反映该局部支气管痉挛明显。应注意的是：当发生单侧肺哮鸣音消失时要考虑到自发性气胸；当哮喘发作严重，支气管极度狭窄、呼吸肌疲劳时，哮鸣音反而减弱甚至消失，是危重哮喘的表现。 哮喘病患者哮鸣音的主要发生在呼气过程中，表现为呼气较吸气时明显或响亮，称呼气性哮鸣音，而且可存在着胸部不同部位之间的音调和响度差别。这种典型的多音性反映了不同部位的支气管缩窄差别，及其引起的两肺气流的不均一改变。 哮鸣音是哮喘病的典型体征，对证实有无气道缩窄和鉴别其它疾病引起的哮喘样症状有一定的帮助。当哮喘症状不十分明显时，可让患者作深呼吸，这能帮助哮鸣音的加强，有利于听诊。哮鸣音具有可逆性，应用平喘药（如吸入β2激动剂）后，哮鸣音可得以改善。 （二）肺过度充气体征 哮喘发作，尤其是严重发作时，可出现明显的肺过度充气体征，即通常所说的肺气肿体征。但哮喘病发作导致的的急性肺过度充气与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的慢性肺气肿病理改变和临床特征是不同的。哮喘发作的肺过度充气时，患者胸腔的前后径扩大，肋间隙增宽，发作缓解后肺过度充气体征随之明显改善或消失。 （三）辅助呼吸肌动用表现 哮喘发作时，可表现为辅助呼吸肌的动用，肋间肌和胸锁乳突肌收缩加强、出现三凹征等体征。严重发作时，患者可动用包括腹肌在内的几乎全部能帮助呼吸的肌肉，来增加通气，改善缺氧。持续严重发作时由于呼吸肌疲劳而引起的呼吸减弱，是危重的信号。危重时还表现为胸腹矛盾运动。 （四）重症哮喘的体征 严重发作时患者为减轻喘息症状，往往被迫坐起。可出现大汗淋漓、心率增快、紫绀、张口呼吸、端坐呼吸，呼气相颈静脉怒张、呼吸辅助肌收缩加强，出现三凹征。极度呼吸困难时患者讲话只能吐单字，四肢湿冷、心动过缓、意识模糊甚至昏迷。部分危重患者，气流严重受限，哮鸣音反而消失。呼吸频率>30次/分，心率>120次/分，可有奇脉，>25mmHg，但呼吸肌疲劳时可使奇脉消失。呼气相颈静脉怒张，所有辅助呼吸肌均参与呼吸运动，患者大汗淋漓，可出现严重脱水。 （五）其他 哮喘发作时，患者可出现精神紧张、焦虑、烦躁，严重时可因严重的呼吸困难或窒息感而焦躁和恐惧。患者通常神志清晰，但当危重度发作时，可有意识障碍，出现嗜睡、意识模糊乃至昏迷。 治疗有关夜间哮喘的特殊治疗报道较少，但是夜间哮喘的基本病理改变与其它哮喘相同，均是气道的慢性过敏性炎症，因此基本治疗与其它哮喘的治疗相似，应以抗炎治疗为主，但是由于夜间特殊的药代动力学和药效学特点，使得夜间哮喘的治疗有其特殊性。目前对夜间哮喘也以吸入给药为主，特别是儿童和青少年哮喘患者，其吸入药物包括糖皮质激素、β2-受体激动剂、胆碱能受体阻滞剂、炎性介质拮抗剂等；吸入剂型包括粉末吸入剂、揿压式定量型气雾剂和氧驱动雾化吸入三种；吸入方式包括直接和间接两种方式，加用space更适于夜间患者。 预防如何预防夜间哮喘，可以利用药物扩张气管、消除慢性炎症是控制哮喘发作的有效手段。以往多用睡前加服氨茶碱来控制，但由于这种药物见效快失效也快，而且刺激胃肠，影响心脏功能，疗效并不能令人满意。 预后由于夜间哮喘患者大多发作突然，往往来不及就诊，延误诊断以致不能正确治疗，预后较差，病死率也较高。但由于个体差异很大，若临床医生能提高对夜间哮喘的认识，严密观察病情，及时地诊断并进行有效地抗炎治疗，在患者依从性较好的情况下，许多夜间哮喘可以有良好的预后并保持较高的生活质量。 |
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