引言

介绍

病因

临床表现

治疗

讨论

引言

膝关节屈伸运动时 髌骨在股骨下端前方滑车内上下移动，由于髌骨的解剖结构，股四头肌和关节囊的作用，使之运动时维持稳定。髌骨关节面中央呈纵形脊状凸起，与股骨下端相应关节面吻合，阻止髌骨左右滑动。股四头肌收缩主要是股四头肌牵拉作用 防止髌骨向外脱位 肌肉收缩时关节囊的紧张也对髌骨起稳定作用，但由于外伤及膝关节先天或后天的病理因素可造成复发性髌骨脱位。

介绍

复发性髌骨脱位是儿童常见的膝关节疾病，是造成儿童特别是女孩慢性膝关节疼痛的常见原因。由于这种疾病可造成长期的诸如膝关节疼痛、不稳定、绞锁、脱位感和肿胀等症状，严重影响儿童的日常活动及膝关节的正常发育，有很高的治疗价值。往往保守治疗效果不佳，多数需要手术治疗。该病涉及到许多病理和解剖上的因素，包括外侧支持带紧张，内侧支持带松弛，髌骨及股骨外髁发育异常等。手术方式包括软组织平衡术和骨骼手术，由于儿童骨骺未闭，采用类似胫骨结节内移截骨等骨破坏性手术容易损伤骨骺，影响骨骼生长发育，故不宜采用,软组织手术特别是外侧支持带松解，内侧支持带紧缩被广为使用，但是据报道这种方法有较高的复发率。

病因

髌骨急性脱位后髌骨内侧支持带松弛无力；髌骨外侧支持带挛缩；膝外翻畸形及膝反屈畸形等。

发病机制：

复发性髌骨脱位常由急性脱位后的一个或几个因素共同导致。这些因素包括：髌骨内侧支持带松弛或无力；髌骨外侧支持带挛缩；膝外翻畸形；膝反屈畸形；股骨颈前倾增大或股骨内旋；胫骨外旋；髌腱在胫骨结节部向外嵌入；以及翼状髌骨或高位-骑跨式髌骨。附加因素包括股内侧肌萎缩，以及全关节松弛等。

临床表现

1.膝部症状 在临床上患者常有膝关节不稳定症状，偶尔膝关节可出现摇摆步态。

2.体检阳性所见 临床体检可有下述现象：髌后内侧疼痛、髌骨有摩擦音及膝关节肿胀

3.运动时诱发脱位 病人在运动时很容易发现髌骨有半脱位现象发生，并在膝关节部能触及积液感及摩擦感 还可发现膝关节内其他损伤的症状。

4.股四头肌角(Q角)的测量 对复发性髌骨脱位的评价具有重要意义。

理论上是股四头肌的轴线和髌骨中心到髌腱中线的交角。临床上测量这个角度是从髂前上棘到胫骨结节的连线与髌骨-髌腱正中线的交角。

在正常情况下，男性Q角标准值为8°～10°，女性15°±5° Insall等认为超过20°属于不正常。胫骨结节内移可使Q角减小，因此可利用移位胫骨结节来调整Q角的大小。

并发症：

复发性髌骨脱位，晚期可并发骨关节炎。

诊断：

1.外伤史 患者均有外伤史，此后可因一般外伤而使髌骨多次脱位。

2.易复位 髌骨脱位后多容易还纳，且可发现在髌骨内外侧常有压痛。

3.Q角＞20

治疗

手术方法分为软组织手术与胫骨结节移位手术两大类。软组织手术的目的是改善髌骨两侧牵拉力的平衡，而胫骨结节移位则是力线的重排手术 但胫骨结节移位术要在胫骨近端骨骺完全停止生长后才能进行。选择手术方案的原则应根据术前对髌股对应关系的准确评价作出。软组织手术虽可纠正髌骨外侧倾斜或外侧移位，但不能真正改变髌骨的对线。因此 对于有明显Q角异常的病例，可能需要采取髌骨的重排手术。

1.髌骨内侧紧缩术及外侧松解术 前内侧入路，向外侧掀开皮瓣，切开髌骨内外侧支持带，外侧松解的范围应包括上中下3部分。对关节内无特殊病变的病例 可仅切开支持带和关节囊，不必切开滑膜进入关节腔，可减少对关节的干扰。内侧支持带紧缩缝合，外侧不予缝合。

2.Campbell髌骨内侧紧缩术 沿股四头肌、髌骨和髌腱的前内侧做一切口，长12cm，分别向内、外侧牵开皮肤，至深部组织，显露关节囊。由胫骨近端前内侧起向上，在关节囊上切一条与切口等长 宽13mm的关节囊组织条，并在其远端切断，将关节囊游离向近端翻上。然后切开滑膜，检查膝关节各个部位，关节软骨面磨损者，用手术刀修平，如有游离体，将其摘除 缝合滑膜。内侧关节囊紧缩缝合。在髌骨上方用手术刀将股四头肌腱由额状面一侧刺破到对面，用止血钳将肌腱张开，随后将准备好的关节囊条束的游离端经股四头肌腱的通道自外侧切口拉出，再由股四头肌腱前面返折到内侧，在适当的紧张度情况下，将其缝合在内收肌腱止点处。分层缝合伤口。术后石膏托固定，2周后去除石膏托。锻炼股四头肌，3～4周可作伸屈活动，并可开始负重但需扶拐。6～8周可去拐充分活动。

3.半髌腱移位术 做从髌骨下缘到胫骨结节下2.5cm的正中切口，纵形切开髌腱，分成两半，于胫骨结节处的外侧一半切断，将其从内侧一半的后方拉紧，与内侧软组织及缝匠肌止点拉紧缝合于X线片上显示髌骨Q角多大于20°。

讨论

髌骨初次脱位一般由于创伤或运动引起，此时能获得正确的诊治很重要，本组有3例患儿合并有髌骨切线骨折，由于当时误诊，到医院就治时已失去了最佳时机，只好行骨折块取出。对经保守治疗未得到矫正的患儿应尽早手术，在过去的一个世纪中，有100多种手术方法被用于治疗复发性髌骨脱位，这提示没有一种单一的术式能够占有至高无上的地位。其中最常用的方式就是外侧支持带松解，内侧紧缩。但这种治疗方法有比较高的复发率。Fulkerson胫骨结节内移截骨术虽然能取得较满意的效果，但容易损伤骨骺，影响骨骼生长发育，故对儿童患者不宜采用，单纯行软组织平衡术似乎很难达到满意的效果。

据Nomura E等的试验研究报道，MPFL在防止髌骨外移中发挥重要的作用，在MR和MPFL同时切断时，只用人工韧带对其进行重建就可获得足够的外侧稳定性，并使膝在屈曲2°～12°时获得接近正常的髌骨运动轨迹。Galeazzi曾报道用半腱肌重建MPFL治疗复发性髌骨脱位取得了很好的效果，该术式方法并不复杂，对骨关节结构无破坏，术后并发症少，能够恢复髌骨的正常运动轨迹，同时改变了股四头肌与髌韧带的成角力线，避免了胫骨结节移位。对早期就诊的骨骺尚未闭合的儿童患者比较适合。缺点就是半腱肌通过MCL后改变方向，其拉力是间接的作用于髌骨，强度中等，但较采用内侧筋膜条通过股四头肌髌骨止点向内侧牵拉复位髌骨可靠性强，拉力大。

通过作者的随访显示这种手术方法被证明是有效的，所有病例均无复发，且X线显示髌股协调角，髌骨指数，髌股外侧角等基本都恢复正常。说明该方法不仅能起到很好的治疗作用，而且有利于膝关节特别是髌骨的正常发育。本术式特别是对于经保守治疗未得到矫正的骨骺发育未成熟的儿童患者效果良好，值得推广应用。