| 词条 | 百日咳 |
| 释义 | § 概述 百日咳 百日咳，是由百日咳杆菌引起的小儿呼吸道传染病，传染性很强。临床特征为咳嗽逐渐加重、呈阵发性痉挛性咳嗽，咳末有鸡啼声，未经治疗的病人，病程可延续2～3月，故名“百日咳”。婴儿及重症者易并发肺炎及脑病。中国唐代《千金方》中有类似百日咳的记载，至明朝蔻平的《全幼心鉴》中正式定名为百日咳。民间称“鹭鸶咳”或“疫咳”。[1] § 主要病因 百日咳杆菌(Bordetella pertussis)是百日咳的病原菌，为革兰氏阴性短小球杆菌，一般在培养基内需要大量(15%～25%)鲜血才能繁殖良好，血液-甘油-马铃薯(B-G培养基)对分离本菌最为适宜。新鲜分离的百日咳杆菌为Ⅰ相菌。Ⅰ相菌菌落光滑，有荚膜，毒力强，含内毒素和外毒素。连续转种菌落变粗糙后毒力逐渐减弱，抗原性强度也不相同，此种无致病力的百日咳杆菌称为第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ相。只有Ⅰ相百日咳菌致病产生症状，也必须用Ⅰ相菌制作疫苗才能产生免疫力。 该菌在人体外生存能力很弱，室温下只能生存2小时，日光暴晒1小时或加热60℃15分钟即灭活，也能很快被一般常用化学消毒剂所消灭。鲍特氏菌属(Bordetella bacillus)中尚有副百日咳杆菌(B.parapertusis)，支气管腐败杆菌(B.bronchiseptica)。此二者形态与百日咳杆菌相似，前者可引起类似百日咳的呼吸道症状，但与百日咳杆菌无交叉免疫。后者主要是动物致病菌。鲍特氏菌属中第四种是鸟鲍特氏菌(B.avium)是与支气管腐败菌相似的细菌，是鸟类的致病菌，还没有引起过人的感染。 § 流行病学 百日咳杆菌为革兰氏阴性短小杆菌，必须在特殊含鲜血的培养基上才能生长。本菌含内毒素及外毒素，本菌离开人体后生存不久，对紫外线抵抗力较弱，经阳光直接照射1小时或加热至50～60℃经10～15分钟、干燥数小时均可灭活。也能被一般常用的化学消毒剂迅速灭活。副百日咳杆菌也为包特菌属，形态和百日咳菌属一致，但抗原性不同，二者无交叉免疫。病人是唯一的传染源，通过飞沫传染。人群对百日咳具有普遍易感性，但以婴幼儿为最强。 § 医学病理 百日咳预防 百日咳杆菌侵入呼吸道后，附着在呼吸道上皮细胞的纤毛上繁殖并产生内毒素，引起纤毛运动障碍和纤毛细胞的破坏。支气管粘膜广泛炎症，粘液分泌物增多，纤毛损伤：积聚的分泌物不断地刺激呼吸道神经末梢，刺激传入至大脑皮层，反射地引起痉挛性咳嗽在大脑皮层咳嗽中枢形成了兴奋灶。因此在恢复期或病愈数月后，由于哭闹等因素仍可诱发百日咳样咳嗽。 中医学病因病机分析： 中医认为本病的发生主要是由于素体不足，内隐伏痰，风邪从口鼻而入袭侵于肺。侵袭肺卫，可见恶风寒发热等表证。若风邪与伏痰搏结，郁而化热、煎熬津液，酿成浊痰，阻塞气道，壅塞不宣，肺失清肃，以致肺气上逆而痉咳阵作。肺主气，气行则经络流通，如肺气壅滞，与痰液相并而不得外越，气机失调，血行不畅，故咳逆上气而颜面浮肿，面赤耳红，颈静脉怒张，弓背弯腰，涕泪交作，呕逆作吐，甚至二便遗出。如咳伤肺络，则见咯血、衄血。咳后作呕，有碍脾胃，运化失司，再滋生痰浊壅肺，又致痉咳，形成恶性循环，病程绵长不愈。两岁以下婴幼儿，由于脏腑娇嫩，稚阴稚阳，形气未充，神气祛弱，易见肺闭或痰热上蒙清窍的喘憋、昏迷抽搐等证。 § 临床表现 本病轻重和病程长短差别很大，潜伏期3～21天，临床可分为三期。 前驱期：可见咳嗽、喷嚏、低热等上呼吸道症状。3～4天后，上述症状减轻，低热消失，咳嗽日见加剧，逐渐发展至阵发性痉挛期，本期传染性强。 痉咳期：一般为2～6周，特点为阵发性痉挛性咳嗽。发作时频频短促咳嗽呈呼气状态，伴1次深长吸气，此时产生高音调鸡啼声或吸气性吼声，然后又是1次痉咳，如此反复多次，直至咳出大量粘稠痰或呕吐为止。痉咳时面红唇绀、舌外伸、颈静脉怒张，躯体弯曲作团状。可有眼睑浮肿、眼结合膜出血、鼻出血，重者可发生颅内出血。因摩擦舌系带而有溃疡，病情轻者，多数痉咳后一般情况尚好，神态、活动及饮食均如常。 新生儿及幼婴，病情多表现严重。因呼吸肌和胸廓软弱，无力咳嗽，也可无吸气性音调吼声。因气管及支气管狭窄，痰不易咳出，易致堵塞，往往发生阵发性屏气、青紫、窒息，需及时作人工呼吸帮助呼吸恢复。并易发生脑缺氧而惊厥。早期出现上述症状、严重窒息者，预后不佳。 恢复期：咳嗽逐渐减轻，吼声消失至咳嗽停止，精神食欲恢复正常。遇烟、气味、上呼吸道感染，痉咳可再次出现，但较轻。上呼吸道感染和支气管炎愈后，痉咳随之消失。 § 检查项目 血象：前驱期末即可见白细胞总数增高，一般在15×109／L以上，分类淋巴细胞占60～70％以上。 红细胞沉降率：通常正常。 细菌培养：咳喋法是直接将培养皿面对患儿口腔距离约3～5厘米处，咳5～6声后，即将培养皿送入37℃温箱中孵育。还可以鼻咽后壁取分泌物进行培养。二者早期阳性率达90％。 血清凝集试验和补体结合试验：双份血清效价4倍升高可确诊，仅作回顾性诊断。 § 引发病症 肺炎：多为继发性肺部感染。 脑炎：小婴儿多见。呕吐、意识障碍、惊厥等、脑脊液多无变化。 结核病恶化：肺结核恶化引起播散、而发生全身栗粒结核或结核性脑膜炎。 频咳舌系带溃疡；腹腔内压力增高，发生脐疝、腹股沟疝、直肠脱垂等。 § 鉴别诊断 1. 急性支气管炎：可有刺激性咳和吸气性喉鸣，有发热、声音嘶哑，咳无鸡啼样吼声。 2. 气管内异物：有异物吸入史、X线检查有助诊断。 3. 支气管淋巴结结核：肺门淋巴结肿大压迫气管引起阵咳，但缺乏典型鸡啼样回声。根据结核病接触史、结核菌素试验、血沉、X线检查可作鉴别。 4. 百日咳综合征：副百日咳杆菌及其他病菌以及一些病毒也可引起类似百日咳的症状，其临床症状、血象、X线发现与百日咳有相似之处，但常可分离出腺病毒、呼吸道病毒、肺炎支原体或副百日咳杆菌等，而未分离到百日咳杆菌。 § 治疗方法 现代医学疗法 百日咳 1. 休息与饮食：保持室内安静，空气新鲜和适当的温度与湿度，以使患者安静休息。注意营养，避免诱发痉咳因素。 2. 药物治疗：早期可用抗菌剂，首选红霉素， 30～50mg/kg/日，也可用氯霉素，30～50mg/kg/日，增效联磺片也有效。控制痉咳可酌选皮质激素、维生素K1，对百日咳脑病抽风，可用苯巴比妥钠5mg/kg肌注，或安定每次0.1～0. 3mg/kg静脉注射，另用甘露醇或山梨醇每次1～2g/kg静脉注射，地塞米松静脉点滴以降低颅内压。 中医辨证分型治疗 1. 风邪袭表型（初咳期）： 症状：咳嗽初起，微热或体温正常、流涕，舌淡红，苔薄白，脉浮数。 治则：宣肺化痰。 方药：止嗽散加减。 桔梗、紫苑、荆芥、百部、陈皮、杏仁、桑叶、乌梅。 水煎服，早晚分2次口服，1日1剂。 2. 肺热壅盛型（痉咳期）： 症状：反复阵发性痉挛性咳嗽，入夜尤甚，痰多而粘，常伴呕吐，舌质红、苔黄、脉滑数。治则：清热、止咳、化痰。 方药：桑白皮汤加减。 桑白皮、川贝、黄芩、杏仁、葶苈子、冬瓜子、百部、枳实、青黛。 水煎服，早晚分2次口服，1日1剂。 3. 气阴亏耗（恢复期）： 症状：阵咳次数减轻，咳而无力，痰稀少，易出汗，声音低微，食欲不振，舌质淡红，舌苔少，脉细弱。治则：益肺健脾。 方药：人参五味子汤加减。 人参、麦冬、五味子、沙参、白术、茯苓、川贝、百部、陈皮、炙甘草。 也可用补肺汤加减： 人参、黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮。 水煎服，早晚分2次口服，1日1剂。 单方验方 1. 百部，每次3克，每日3次，水煎服。现代研究证明，百部根主要含百部碱，该碱能降低呼吸中枢兴奋性，抑制咳嗽反射，故有镇咳作用。体外试验表明百部煎剂及酒浸液对百日咳杆菌等多种致病菌有抑制作用。 2. 大蒜，2～3头切片与白糖120克同煎，3岁以上1天服完，2岁以下2天服完。 3. 何首乌6～12克，甘草1.5～3克，水煎服。 4. 马鞭草，每日15～30克，水煎服。 5. 胆汁，其有效成分为胆酸钠，抑制百日咳杆菌，可降低或消除中抠兴奋性，缓解支气管平滑肌痉挛，缓解痉咳。常用猪、牛、羊、鸡胆汁干粉，每次服0.3～0.5克，每日2次；鸡胆每岁半个，最多3个，一日1～2次服。鸡、猪胆汁制成的百咳灵片， 1岁每次服1片， 10岁以上每次服10～15片，日服3次。 6. 鹭鹚丸，每日2次，每次1丸。 7. 百日咳糖浆（百部、白芨、麻黄、甘草、芦根组成），每日2次， 1～3岁每次10毫升，3～6岁15毫升， 16岁以上20毫升。 8. 鲜芦根、茅根各30克，冬瓜仁15克，水煎服，每日1剂。 9. 冰硼散：1～3岁，每次服1／4瓶，1日2次（每瓶0．3125克。） § 针灸疗法 百日咳 本病自1958年9月5日“解放日报”刊登用针灸治疗获效的通讯之后，六十年代得到较大的推广。针刺、皮肤针、穴位注射及火罐等疗法都有较满意的效果。从八十年代以来，经过临床上的进一步总结提高， 疗效更为显著。就收集的一些资料看，有效率几乎都接近100％。目前，本病的治疗在取穴上多取与肺脏相关的经穴，刺法上照顾小儿特点，以点刺出血或轻刺激不留针为主。 体针 1、取穴 主穴：肺俞、风门、天突。 配穴：呕吐加内关；发热加大椎、曲池；体虚加足三里；剧咳加尺泽、少商。 2、治法 一般仅取主穴，据症酌加配穴。主穴，轻刺激，捻转不留针，针后加拔火罐，至皮肤潮红后去罐。少商用三棱针点刺，刺入0.5分，出血如粟粒状即可。余穴，除大椎、曲池宜用稍重捻转刺激外，均轻刺激不留针。每日1次。 3、疗效评价 治疗306例，结果痊愈260例，有效19例，无效6例。总有效率98％[1，2]。 挑治 (一)取穴 主穴：四缝。 配穴：少商、商阳。 (二)治法 一般只取四缝，效不明显时加用或改用配穴。操作方法：四缝穴以三棱针(婴儿用28号5分长毫针代替)点刺，挤出黄白色黏液。少商、商阳点刺出血，如粟粒状即可。刺后用干棉球轻按针孔。主穴每日1～2次，每次一手，两手交替，配穴每隔5日1次。 (三)疗效评价 疗效判别标准：1、痊愈：典型症状全部消失，白细胞总数及淋巴细胞恢复或接近正常值，无并发症出现；2、显效：典型症状大部消失或显著减轻，白细胞总数及淋巴细胞趋向正常，无并发症出现；3、无效：治疗后无变化，或虽有部分减轻，但有反复，有并发症出现。 共观察142例，其中112例单取主穴并以上述标准评价，痊愈82例(73.2％)，显效21例(18.8％)总有效率达92.0％[3，4]。 穴位注射 (一)取穴 主穴：天突、肺俞、定喘。 配穴：足三里、曲池。 (二)治法 药液：注射用水、维生素c注射液、氯霉素注射液，任选一种。 主穴每次只取一穴(双侧)。效不显时加一配穴。穴位注射时动作宜轻捷，以免引起患儿啼哭。其中，天突穴宜用4号针头从胸骨柄上缘呈45度角进针约1 厘米，注入药液。每侧穴剂量为：氯霉素40～50mg/kg；注射用水，0.5ml;维生素c注射液2ml。每日1次，5～8次为一疗程。 (三)疗效评价 共治疗196例，结果有效率99.1～100％[6～8]。 § 治疗措施 一般治疗 按呼吸道传染病进行隔离，对于小婴儿应加强夜间护理；保持室内空气新鲜、有一定湿度；少食多餐，频繁呕吐者注意营养的补充。避免诱发痉咳的因素。百日咳雾化吸入 抗菌治疗 首选红霉素，每日50mg／kg，分次口服或静滴，疗程14天，早期应用效果显著。不能耐受红霉素者可用氨苄青霉素每日 100mg／kg口服或静注；亦可选用一二代头孢菌素。 对症治疗 痰液粘稠不易咳出者可服用氯化氨、吐根糖浆或用α糜蛋白酶与5％碳酸氢钠混合液雾化吸入。适当使用苯巴比妥或安定等镇静药。沙丁胺醇（舒喘灵）每日0.3~0.5mg/kg，分3~4次口服；或维生素K1肌注可减轻痉咳。病情严重的小婴儿可使用肾上腺皮质激素减轻痉咳症状，缩短病程。 并发症治疗 针对不同的并发症给予相应的治疗。 § 护理方法 百日咳疫苗 一、忌关门闭户，空气不畅。有的家长见孩子咳嗽，怕孩子着凉，把门户关得严严的。其实这样并不好。百日咳的孩子由于频繁剧烈的咳嗽，肺部过度换气，易造成氧气不足，一氧化碳潴留，应有较多的氧气补充，让孩子多在户外活动，在室内也尽量保持空气新鲜流通，对孩子有益无害。 二、忌烟尘刺激。家中如有吸烟的人，在孩子病期最好不要吸烟，或到户外去吸烟。此外，生炉子、炒菜等，一定要设法到室外进行。 三、忌卧床不动。有的家长以为活动会加重孩子咳嗽，这是一种误解。百日咳的咳嗽是阵发性的，让孩子在空气新鲜的地方适当做些活动和游戏往往会减轻咳嗽。 四、忌饮食过饱。过饱会加重胃肠功能的负担，心脏要输出过多的血液维持胃肠功能的需要，势必造成呼吸系统供血供氧不足，不利于身体的康复。目前国外盛行一种“羊吃草”的方法，很适合百日咳的患儿。此即我们常说的少吃多餐，易消化，富营养，以利吸收，增加抗病能力。故不能一次吃得过饱。 五、忌和别种病儿接触，以免感染，引起别的并发症，因此时抵抗力、免疫力都比较低下。 六、忌疲劳过度。百日咳病期长，对孩子的身体消耗很大，所以既不可不让孩子活动，又不可放纵不管，要有足够的营养及休息，所以活动必须适度。 § 辅助检查 1.血液检查 在卡他期末及痉咳早期白细胞计数高达(20～40)×109/L，最高可达100×109/L，分类淋巴细胞在60%以上，亦有高达90%以上者。 2.细菌培养 目前认为鼻咽拭培养法优于咳碟法。培养越早则阳性率越高，卡他期培养阳性率可达90%，发病第3～4周阳性率仅50%。在阵咳时或阵咳后采样阳性率较高，若培养基中含青霉素可以减少其他细菌生长，更有利于百日咳杆菌的生长。 3.血清学检查 (1)、酶联免疫吸附试验：目前多采用百日咳杆菌毒素和丝状血凝素作抗原来检测百日咳特异性IgM抗体，可作为早期诊断，阳性率达70%。恢复期血清阳性率增高，尤其对细菌培养阴性者更有意义。 (2)、酶联斑点蛋白印迹法：采用抗百日咳毒素单克隆抗体进行酶联斑点蛋白印迹法检测百日咳患者鼻咽分泌物中百日咳毒素，特异性高，可作为早期诊断。 (3)、单克隆抗体菌落印迹法：抗百日咳杆菌脂多糖和丝状血凝素单克隆抗体菌落印迹ELISA检测百日咳杆菌，48h即可在硝化纤维素膜上出现清晰蓝色斑点阳性印迹反应，可作为早期诊断。 (4)、荧光抗体法：应用鼻咽拭分泌物涂片，然后加上吸附荧光的高价百日咳抗血清，30min后在荧光显微镜下观察病原菌，适用于快速诊断，早期患者75%～80%阳性，但有假阳性，故不能代替培养法。 4.聚合酶链反应(PCR) 检查 应用鼻咽吸出物进行PCR检查，是一种快速、敏感性和特异性均很高的检查百日咳抗原的方法。尤其是对非典型患者、病初用过抗生素者或者有过免疫接种者PCR检查有重要价值。 5.X线检查 支气管肺炎者X线胸片示肺纹理增多，并夹杂点片状阴影。 § 疫情爆发 百日咳 2012年华盛顿州爆发百日咳疫情。卫生部门官员认为在广泛注射疫苗遏阻疫情之前，患病人数可能创下20世纪40年代以来的最高纪录。而近年来该州持续削减预算，让处于防疫第一线的州和地方卫生当局作业能力大减，间接助长疫情扩散。[2] 对疫情的应对工作，已因经济衰退而受到影响。在西雅图以北大约一小时车程的史卡吉县(Skagit)疫情最严重，可是当地公共卫生人员比2008年减少一半，用以维护民众健康的预防保健计划多已取消。由于检验不足，再加上许多病情较轻的人可能没有寻求医疗，因此实际病例可能是通报病例的五倍，显示实际疫情远比官方的统计数字严重。 百日咳是影响力最大的儿童传染病之一，上世纪20年代到40年代，美国每年有5000人至1万人因此丧生，婴儿的死亡率更达到大约1%。华盛顿州受到感染的病人大部分在8岁到12岁。儿童通常接受百日咳疫苗接种，许多州也规定学龄儿童必须接受这种预防注射。但是华盛顿州因担心副作用或因思想理由，不让子女接种这类疫苗的父母比率为全美最高。专家表示疫苗接种不够普及，可能是助长疫情的一个因素。 |
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