开放性关节损伤即皮肤与关节囊破裂，关节腔与外界相通，多因由外向内的直接暴力造成，也可因骨折端的继发暴力穿破关节囊形成。从其性质来说是一个较难处理的问题，轻者可影响关节功能，重者可造成残疾，因此，必须以慎重的态度加以处理。处理原则除有其自身特点外，基本与开放性骨折相似，治疗的主要目的是防止关节感染和恢复关节功能。

【分类】

按损伤程度不同，开放性关节损伤可分为以下几类：

1．单纯关节囊损伤：为外力直接穿破关节囊引起。因外力大小不同，关节囊损伤程度亦有不同。如为锐器穿刺伤，可只有小的创口，关节面不外露。钝性暴力伤，关节囊可广泛撕裂，关节面裸露，或因韧带撕裂合并关节脱位，关节腔可有积血、积液和异物存留。

2．合并有骨折及关节面损伤：多为钝性暴力所致，关节腔可有明显积血、积液。

3．关节内粉碎性骨折：为较大暴力直接打击所致。损伤广泛，可合并大血管损伤。

一般非枪弹等投射外力而致的关节损伤，多半只穿破一处关节囊，整个关节形成盲腔，贯通伤极为少见。但关节囊撕裂范围可以很大，合并骨折的发生率较高，单纯关节囊损伤的发生率则较低。

【治疗】

开放性关节损伤的处理原则是清创、关节制动和抗感染。若能在6～8小时内进行彻底清创和合理使用抗生素，由于韧带、骨膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，因此创口多能一期愈合。早期虽然给予适当制动，但不影响关节功能的恢复。

关节损伤最易发生的合并症是关节粘连和关节内骨折畸形愈合，影响运动功能。早期处理必须做好关节腔内的清创和注意修复关节面。

1．处理要点：

(1)关节切开：如创口较小或只有关节囊损伤，可将原创口扩大；如扩大原创口可能造成重要组织损伤以及关节骨折须特殊处理或关节腔污染严重时，则应采用关节部的标准切口，以能充分显露、清楚观察关节腔内的损伤情况为度。

(2)清除：清除脱落的破碎组织、游离小骨片及异物。

(3)冲洗：须用大量生理盐水或0．1％苯扎溴铵溶液彻底清洗关节腔。为保证冲洗干净，一般大关节用水量可多至6～12ml。

(4)关节内骨片的处理：关节内已脱落的骨碎片如果除去后不影响关节稳定性者，应予清除；大骨折块对关节功能有影响者，则应尽量保留，用克氏针或螺丝钉固定。有些关节部骨折块手术时可以切除。

(5)关节囊缝合：彻底清创后关节囊应一期缝合，如果长时间开放将发生粘连，造成关节僵直；如果清创达不到彻底要求，现多认为暂时开放，不会使关节面受到损害。如果伤后时间较长，关节周围已经形成蜂窝织炎，但关节腔内并未发生感染，仍可缝合关节囊，不缝皮肤。做好关节囊外的开放引流，以防感染侵入关节腔内，3～5天后炎症局限，皮肤延期缝合。关节囊损伤严重，清创后由于组织缺损无法缝合时，可用筋膜移植进行修补。皮肤缺损缝合时张力较大者，也可暂不缝合，待炎症局限后行二期处理。

(6)抗生素的应用：全身用药原则与开放性骨折相同。因为关节滑膜不是抗生素的屏障，因此关节内一般无须特殊用药，但关节囊闭合后仍应注入抗生素，必要时可以多次穿刺注射。关节囊闭合后，关节腔内不可放人粗的引流管。如果关节因特殊污染，清创不彻底时,缝合后可用闭合导管系统持续冲洗，每24小时液量可为6～12 L，48～72小时后将导管拔除。

(7)制动：有利于创口愈合和控制炎症扩散，髋膝关节可用下肢牵引，其他关节可用石膏固定。关节伤的治疗以恢复关节运动功能为主要目的，固定时间一般为3周左右；如果过长，必然发生僵直。对关节面损伤较轻的病例，创口愈合后即可开始早期活动，损伤严重、影响关节稳定或功能不能恢复者，可留待晚期考虑关节融合术或其他功能重建手术。

2．治疗分度：开放性关节损伤程度不同，处理方法和术后效果也不同，一般可分为以下3度。

(1)第一度：锐性外力直接刺破皮肤及关节囊，创口较小，关节软骨及骨骼尚完整，污染较轻。此类损伤无须打开关节，以免污染进一步扩散。创口行清创缝合后，可在关节内注人抗生素，用骨牵引或石膏固定3周，3周后开始功能锻炼，经治疗可保留关节功能。术后如有关节肿胀，可作关节穿刺抽液，并注入抗生素，按早期化脓性关节炎处理。

(2)第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物，污染明显。可先作关节腔外常规清创。手指及手术器械勿伸入关节腔内。在局部软组织：青创完成后，更换手套、无菌单和器械，需要时可扩大创口或采用关节标准切口，充分显露关节，用大量生理盐水反复冲洗关节腔。修剪关节囊边缘要尽量节制。仔细探查关节腔内部，彻底清除关节内的异物、血肿及游离小碎骨片或关节软骨。勿企图摘除不在关节腔内而嵌插于关节外邻近骨骼中的金属异物，以免增加手术创伤。大的骨片应予复位，并尽量保持．关节软骨面的完整，在6～8小时以内可用克氏针或可吸收螺丝钉固定。如已超过时限，可选用适当的外固定器固定。由于韧带、滑膜和关节软骨较肌肉抵抗力强，故应尽量保留，并予以一期修复。关节囊的较大缺损可用筋膜修补。如果伤后时间较长，周围软组织已疑有炎症，仍可缝合关节囊，但不闭合创口，在关节腔内放置硅胶管，术后用林格溶液加抗生素作关节腔灌洗引流，于术后48小时拔除；并做好关节囊外的开放引流，以防感染侵入关节腔内。4～5天后炎症局限，可延期闭合创口。经治疗后可恢复部分关节功能。

(3)第三度：软组织毁损、韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，污染严重，可合并关节脱位与神经、血管等损伤。经彻底清创后全部敞开创口，用凡士林纱布覆盖，无菌敷料湿敷创面，但勿放人关节腔内。3～5天后可行延期缝合。也可彻底清创后，大面积软组织缺损用纤维外科组织移植，如肌皮瓣或皮瓣移植来修复。如关节面严重破坏，刨口新鲜，关节功能无恢复可能者，可一期行关节融合术。