输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的手术方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治疗（如服排石汤、针刺疗法、膀胱镜插管、超声波碎石或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用切开取石术。引

适应症

手术前的准备工作

麻醉方法

手术步骤(选取手术体位 显露输尿管 明确结石部位 切开输尿管并取出结石 探查输尿管 缝合输尿管 缝合切口)

手术中的注意事项

手术后的处理方法

经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术

适应症

1、输尿管结石直径大于1cm，或表面不规则，呈多角形者。

2、尿路狭窄，或结石位置固定（因有多次感染发作致局部炎症引起较重粘连）者。

3、输尿管结石合并感染经治疗无效，或合并肾盂积水，严重威胁肾功能者。

4、双侧输尿管结石梗阻引起尿闭者。

手术前的准备工作

与肾切开取石术相同。但在手术当天，术前应拍摄腹部平片，以便最后判定结石位置以及结石是否已排出体外。

麻醉方法

硬膜外麻醉或腰麻。

手术步骤

选取手术体位

输尿管上段取石术的体位同肾切除术，中段及下段取石术取仰卧位，病侧可稍垫高。

显露输尿管

显露上段输尿管：

（1）切口：上起第12肋尖或略下，下至髂前上棘内上方。

（2）切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌。在切断腹横肌时，注意避免损伤肋下神经、血管、髂腹下神经和髂腹股沟神经。

（3）显露上段输尿管（图1）：进入腹膜后间隙之后，可见输尿管位于腹膜后的腰大肌之前，精索内动、静脉（或卵巢动、静脉）横越输尿管，应加保护，避免损伤。显露中段输尿管：

（1）切口：上起髂嵴中点上方两横指，顺腹外斜肌纹至腹直肌外缘半月线处。

（2）切开肌层：切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，进入腹膜后间隙。

（3）显露中段输尿管（图2）：将腹膜及腹腔内容物向内拉开，此处输尿管常与腹膜粘膜，易与腹膜一起被拉开而不易找到。精索内（或卵巢内）血管在此段输尿管的外下侧跨过髂动、静脉。显露下段输尿管：

（1）切口：上起髂前上棘内侧约2cm处，向下向腹中线作弧形切口，至耻骨联合上1cm处。

（2）切开肌层：沿肌纹切开腹外斜肌，切断腹内斜肌及腹横肌，再横行切断联合肌腱，必要时可切开腹直肌前鞘。肌肉切开后，在切口下角可看到腹壁下动、静脉（图3），应避免损伤。必要时也可将其结扎、切断，以利手术进行。

（3）显露下段输尿管（图4）：在输尿管下段，女性有子宫动、静脉，男性有输精管和精索内动、静脉跨越，分离时应注意保护。

明确结石部位

用手指沿输尿管触摸，常可摸到一处鼓起的硬性团块，即为结石嵌顿之处。如一时不能明确，应随时参考X线片，然后钝性分离该段输尿管周围组织。

切开输尿管并取出结石

在结石上、下端各用一纱布带牵拉输尿管，以防结石滑走。在输尿管周围放纱布垫，以防切开输尿管时脓液或尿液外溢污染。然后，纵行切开结石处的输尿管（图5），用弯止血钳或镊子取出结石（图6）。

探查输尿管

用吸引器吸尽外溢的尿液。用输尿管导管经输尿管切口插向上、下，上至肾盂，下至膀胱，探查输尿管有无结石、狭窄或其他原因的梗阻。

缝合输尿管

用小弯针穿3-0肠线，间断缝合输尿管2～3针（概述图片）。缝线仅可穿过外层和肌层，而不穿过粘膜，以免结石再发。取出切口周围的保护纱布垫，用周围的脂肪组织覆盖输尿管缝合处，用1～2针肠线固定脂肪组织。

若输尿管结石部位炎症较重，需在输尿管切口上端另作一小切口，插入4～5号输尿管导管至肾盂作为引流，由腹壁原切口或另作的一小切口引出。

缝合切口

检查伤口无出血及异物存留后，在输尿管切口旁放置香烟引流。将手术台放平，逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤。

手术中的注意事项

1、在手术中探查结石位置时避免用力挤压，造成结石滑走，一旦滑走，应在术中拍摄肾、输尿管和膀胱平片，以确定结石的隐蔽部位。

2、输尿管取石部位应纵行切开、横行缝合，以避免术后发生输尿管切口的瘢痕狭窄、肾积水形成。

3、输尿管缝合后，无论留置或未留置支撑导尿管，均需在附近放置相应引流管引流，以防局部漏尿。

手术后的处理方法

1、注意伤口渗血及血尿情况。

2、鼓励病人多饮水。

3、继续给予抗感染治疗。

4、若放置输尿管引流，一般在术后9～10日取出。取出后，伤口有少量漏尿，数日后多能自行愈合，少数可延至2～3周后愈合。

5、香烟引流一般于手术后3日拔除。如有渗尿等情况，可适当延长放置时间。

经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术

方法　采用全麻，70°~90°健侧卧位。选择脐下缘为第一个穿刺孔建立气腹，置30°观察镜。在腹腔镜监视下，脐与剑突连线的中点置10mm Trocar，锁骨中线平脐处置5mm Trocar建立操作孔。也可平脐腹直肌外侧缘为第一个穿刺孔建立气腹，再以此孔为直角点并对称于结石点连线作等腰直角三角形，腰长约10～15cm作穿刺建立操作孔。打开侧腹膜，分离腹膜后组织，逐渐暴露出结石所在的输尿管段，在结石上方用腹腔镜专用的内藏式输尿管切开刀纵形切开输尿管，取出结石，吸出肾盂积液。选择合适的双J管，在体外置入导丝，镜下将双J管一端向下插入输尿管，判断双J管下端已入膀胱后抽去导丝。再将双J管上端插入肾盂，并调整好双J管的位置，若为输尿管中段结石腹腔镜下置双J管采用孙方浒[1]介绍的方法。用4－0可吸收线间断缝合输尿管切口2～3针，冲洗手术野，放皮管引流，拔去套管针，缝合穿刺口而结束手术。

讨论 经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术的并发症如皮下气肿、尿漏、肠梗阻等主要与手术耗时长或手术未能妥善解决内引流等问题有关[2。泌尿外科腹腔镜手术在操作技巧上有自身的特点，可减少泌尿外科腹腔镜手术并发症的发生和缩短手术时间。就经腹途径腹腔镜输尿管切开取石术而言，本次研究12例手术得出的初步体会是：①初学者要重视气腹过程的操作。制造气腹是腹腔镜手术的重要步骤[3]。由助手用两把布巾钳对称的尽量提起腹壁，Veress针从两把布巾钳中间的切口穿刺，在进入腹腔时有突破感。此时一手固定穿刺针，还要确认Veress针是否进入腹腔。使用注射器向腹腔内注入少量液体时可见注射器内的液体自然下落，在液体注入后也不能将其抽吸出则证明穿刺针已入腹腔；②套管的选位很重要。首先应根据腰部平片对结石有初步定位。两操作钳距结石约10～15cm；③术中快速找到结石是缩短手术时间的关键。术前要仔细观察腹部平和IVU片。了解结石与肾下极的距离和方位。一般结石处输尿管与周围组织都有不同程度的粘连，而结石上方的输尿管往往都有扩张，故术中发现粘连或扩张的输尿管也是寻找结石的另一个重要标记；④输尿管的切开。主张用腹腔镜专用的内藏式输尿管切开刀或自制的切开刀锐性切开输尿管。这样切缘整齐，便于缝合。若用剪刀剪开输尿管切缘往往不整齐，以后缝合困难，且易导至术后输尿管狭窄，也不主张用电凝钩切开输尿管；⑤腹腔镜下放置双J管较困难。本次研究使用深静脉置管用的导丝作双J管支架，不仅不会误伤，而且置管速度快；⑥腹腔镜下缝合输尿管切口用4－0可吸收线，线长15 cm即可。为了便于缝合持针器夹持针的部位以及缝针与持针器的角度很重要。缝合输尿管切口时边距不要太宽，针距不要太密，以免术后输尿管缝合处狭窄。本次研究12例手术均获得成功。手术时间短，失血量少，均未输血，无中转开放手术，无腹腔脏器损伤。术后1～3d肛门排气，2～4 d拔除腹腔引流管，术后住院时间短。无1例尿漏，双无J管移位或滞留，随访1～6个月，B超和IVU无输尿管狭窄。

腹腔镜输尿管切开取石术安全、有效，是输尿管结石可供选择的另一种有效的微创治疗手段。经腹腔途径具有手术操作空间大，视野好，解剖学标志明确等优点，是初学者的一种理想手术径路，但应严格掌握手术适应证。