| 词条 | 肠易激综合症 |
| 释义 | § 概述 肠易激综合症肠易激综合症（irritablebowelsyndrome,IBS）指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合症，持续存在或反复发作，经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，在普通人群进行问卷调查，有IBS症状者欧美报道为10％－20％，中国北京一组报道为8.7％。患者以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1：2。 § 临床概念 肠易激综合征缺乏公认的形态学、生化指标或基因异常的改变，其诊断只能基于症状学。肠易激综合征被定义为由一组功能性肠紊乱组成的疾病状态，其症状主要为腹部不适并有排便功能紊乱。根据罗马II共识报告意见，缺乏腹痛/不适（如功能性腹泻、功能性便秘、不明功能性肠紊乱和盆底共给失调）的功能性肠紊乱及缺乏功能性肠紊乱（如功能性腹痛和腹胀）的腹痛/不适应当作为不同的疾病加以诊断。 根据临床表现 IBS分为三个亚型：腹泻型（D-IBS）、便秘型(C-IBS)和便秘腹泻交替型。罗马II诊断标准中不同亚型的划分使临床研究和临床疗效评价更加具有可操作性。 § 病因学 肠易激综合症 肠易激综合征(IBS)的病因尚不明确，找不到任何解剖学的原因。情绪因素、饮食、药物或激素均可促发或加重这种高张力的胃肠道运动。有些患者有焦虑症；尤其是恐惧症，成年抑郁症和躯体症状化障碍。然而，应激和情绪困扰并不总是伴有症状的发作和反复。有些IBS患者表现有一种有获得性的异常病理行为，比如，他们倾向于将精神上的困扰表达为消化道的主诉，通常是腹痛，内科医生在评估IBS，尤其是有顽固性症状的患者时，应了解其有否无法解决的心理问题，包括性虐待和躯体恶习。 § 发病机制 尚未清楚，可能与多种因素有关。认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造 肠易激综合症成这些变化的机制则尚未阐明。据认为精神心理障碍是IBS发病的重要因素。 一、胃肠动力学异常 在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。 二、内脏感知异常 直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。 三、精神因素 心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。 四、其他 约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后。近些年来的研究表明，该病可能与肠粘膜的低度炎症有关，如肥大细胞脱颗粒，炎症介质高表达等等。 § 病理生理 肠易激综合症 在IBS患者中，小肠和乙状结肠的环形肌和纵行肌对动力异常特别敏感。近端小肠似乎对食物和拟副交感神经药物具有高度反应性。在IBS患者的小肠转运变化多端，而且肠转运时间的变化通常与症状无关联。乙状结肠管腔内压力测定显示功能性便秘可以发生在结肠袋状分节运动呈高反应性时(如收缩的频率和幅度增加)，相反，腹泻与运动功能降低有关。 IBS患者常常发生粘液过度分泌，这与粘膜损伤无关，其原因不明，但与胆碱能神经活动性过高有关。 与患者对肠腔内正常量和质的气体存在时很易感到疼痛一样，IBS的疼痛似乎由小肠平滑肌异常强度的收缩引起或由对小肠肠腔扩张过度敏感引起。可能也存在对胃泌素和胆囊收缩素的高敏感性。然而，激素的波动与临床症状并不一致。摄入食物热卡的增加可提高肌电图活动和胃活动的幅度和频率，脂肪的摄入可能造成动力高峰延迟出现，这种现象在IBS患者更明显。月经最初几天可能引起短暂前列腺素E2 升高，导致疼痛和腹泻加重，这并非雌激素或孕激素所致,而是为前列腺素释放所致。 § 临床表现 最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。 肠易激综合症 一、腹痛几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。 二、腹泻一般每日3－5次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有黏液，部分患者粪质少而黏液量很多，但绝无脓血。排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。 三、便秘排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附黏液。 四、其他消化道症状多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。 五、全身症状相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。 六、体症无明显体症，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。 七、分型根据临床特点可分为腹泻型、便秘型、腹泻便秘交替型以及胀气型。 § 疾病诊断 肠易激综合症 一、1986年11月中国慢性腹泻学术会制定IBS临床诊断标准为： 1、以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症状（症状持续或反复超过3个月） 2、一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现 3、多次粪常规及培养（至少3次）均阴性，粪隐血试验阴性 4、X线钡剂灌肠检查无阳性发现，或结肠有激惹征象 5、结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常 肠易激综合症诊断标准 6、血、尿常规正常，血沉正常 7、无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗无效（注：指甲硝唑试验治疗和停用乳制品） 符合上述标准者，一般可作出临床诊断。但要注意与一些表现隐匿或症状不典型的其它疾病鉴别，对诊断有怀疑者可选择有关的进一步检查。 IBS的诊断是根据大便特症，疼痛时间和特点，并通过体检和常规诊断性检验排除其他疾病后方能确立。 标准化的IBS诊断标准已被确定。 二、1988年9月在罗马召开国际消化系病学会制定IBS诊断标准为： 1、腹痛：①便后腹痛减轻;②腹痛与排便次数和粪便硬度有关 2、排便障碍：①排便次数有变化;②粪便性状不可呈硬软水样;③粘液排出 3、常有腹胀或胀满感 此外尚有上消化道症状精神症状和全身其他症状 三、1989年日本川上的IBS诊断标准为： 1、有IBS的典型症状：⑴儿童时有腹痛病史；⑵因腹部剧痛曾需紧急治疗；⑶以往常有腹痛；⑷腹部得暖则疼痛减轻；⑸排便后腹痛减轻；⑹可见肠管功能异常；⑺排便诱发腹痛；⑻腹痛伴腹泻；⑼腹泻便秘交替；⑽以前有腹泻或便秘的病史；⑾兔粪状便；⑿有兔粪状便和腹痛；⒀粪便中可见粘液。 如有上述6项即可怀疑本征 2、一般检查无异常，无发热，红细胞、白细胞、血红蛋白、血沉等均正常 3、粪便潜血试验阳性 4、大肠X线检查：未见异常，必要时行大肠内窥镜检查 5、在心身医学上有精神异常如情绪不安抑郁易激动等肠易激综合症 IBS罗马标准包括排便后缓解的腹痛，大便频度或性质的改变，腹胀或粘液。诊断的关键是病史的有效获取，应注意直接地，非强制性地对现有症状，病史，过去治疗史，家族史，家庭成员的关系，药物和饮食史进行描述。患者对私人问题的解释和患者总体情绪状态也是同样重要的。医患关系的好坏是决定诊断和治疗效果的关键。 在体检时，IBS患者一般呈健康状态。腹部触诊可有压痛，尤其是左下腹，有时可能有压痛的乙状结肠。所有患者都需进行肛指检查，对女性应作盆腔检查。 1、便隐血检查(最好为期三天连续进行)。若无相关的旅游或症状(如发热，血性腹泻，严重腹泻的急性发作)的支持，极少需进行常规虫卵或寄生虫检查或大便培养。 2、维直肠乙状结肠镜检查。乙状结肠镜伸入和注入空气经常会诱发肠痉挛和疼痛。IBS患者的粘膜和血管常正常。在慢性腹泻患者，尤其是年龄较大的妇女中，粘膜活检可排除是显微镜下的结肠炎，其有两种类型：胶原性结肠类，三色染色显示粘膜下胶原沉积；淋巴细胞性结肠炎，粘膜淋巴细胞数增加。这些患者的平均年龄是60~65岁，女性多见。与IBS相同，表现为非血性水样腹泻，可通过直肠粘膜活检进行诊断。 3、验室检查，应该包括全血细胞计数；血沉；6或12项生化谱，其中包括血清淀粉酶，尿液分析和促甲状腺激素测定。应根据患者基本病史，体检，年龄，随访评估的结果选作腹部声像学检查，钡剂灌肠，食管胃十二指肠或结肠镜。然而，这些检查只有当损伤轻和花费少的检查显示异常时才进行。 对IBS诊断不应排除对伴发疾病的怀疑。症状变化可能提示着另一种疾病的存在，例如疼痛的定位，形式和强度的改变，大便习惯，便秘或腹泻的改变，或者反之亦然，并且新的症状或主诉(如夜间腹泻)可能在临床上具有重要意义。其他需要检查的症状包括粪便中混有新鲜血液，体重减轻，十分严重的腹痛或异常的腹部胀，脂肪泻或明显恶白的粪便，发热或寒战，持续性呕吐，呕血，促使患者从熟睡中醒来的症状(如疼痛或急于排便)或症状持续性恶化。40岁以上患者比年轻者更易夹杂器质性疾病。 § 临床诊断流程 肠易激综合症诊断流程 一、中医诊断分型 中华中医药学会脾胃病分会新近查阅了近五年的关于IBS辩证论治的300余篇文献，从中选择64篇核心期刊文献进入统计。 二、证型分布如图 肠易激综合症三、 中西医诊断肠易激综合症流程中西医结合诊断流程图 § 鉴别诊断 可能与IBS混淆的常见疾病有：乳糖耐受不良，憩室病，“药物性腹泻”，胆道疾病，轻泻药的滥用，寄生虫疾 肠易激综合症病，细菌性肠炎，嗜酸性粒细胞性胃炎或肠炎，显微镜下(胶原性)结肠炎和早期炎症性肠病。炎症性肠病患者的年龄呈双峰分布，故对年轻和年老两组患者的评价一定要考虑到这些状况。对年龄超过40岁，特别是以前无IBS症状史者，若出现大便习惯改变，必须通过结肠镜排除结肠息肉和肿瘤，对年龄大于60岁的患者应该考虑缺血性肠病的可能。 妇女的盆腔检查有助于排除卵巢肿瘤和囊肿或子宫肌瘤，因为这些疾病症状可与IBS相似。对于腹泻患者，甲状腺功能亢进症，类癌综合症，甲状腺髓样癌，VIP瘤和Zollinger-Ellison综合症的可能性均应被考虑。便秘且无解剖学病损的患者，则应被考虑有无甲状腺功能减退或甲状旁腺功能亢进症的可能性。如果患者的病史和实验室检查提示吸收障碍，应进行吸收测定以排除热带口炎性腹泻，乳糜泻和Whipple病，最后，对所有非便时需过度用力的便秘患者，应考虑排队其他病(如盆底肌肉不协调)。 § 疾病治疗 中西医结合治疗时机的选择 一、轻症患者可单独采用中医辩证、中成药物及针灸治疗，较早的临床干预则更容易发挥中医药的优势，这和中医药强调整体治疗的概念是一致的。在机体失去平衡之前就提前干预，是“上工治未病”的原则，同时也发挥了中医因人而宜的辩证治疗原则。 二、中度症状的患者宜中西医联合治疗，一方面发挥辩证施治的优势，另一方面根据患者的临床症状选择相应的抗腹泻、治疗便秘和调节肠道运动的西药。这样又可以迅速解除患者的临床症状，提高患者的依从性，又为中药调理人体机能，恢复健康获得时间窗。 三、重症患者强调综合治疗。除针对疾病本身的中西医结合治疗外，也要注重并发症的治疗，如患者的进行性焦虑和躯体化症状。除适度使用抗抑郁焦虑药物外，中医则可以根据郁证的辩证治疗。从而提高患者的生活质量并增加治疗的信心。 治疗有支持性和对症性。医师具有同情心的理解和引导非常重要。医师必须解释基础疾病的性质，并令人信服地 肠易激综合症 向患者证实没有器质性疾病的存在。应该强调IBS继续治疗上的流行性，长期性和需要。应该寻找，评估和治疗心理应激，焦虑和情绪异常。有规律的体力活动有助于缓解压力和促进肠道功能，尤其是便秘患者。 BS的药物治疗主要应用于缓解或消除症状，提高病人的生活质量。按症状表现可分成抗腹泻药、治疗便秘药、治疗腹痛药、抗焦虑抑郁药物等。 1、一般而言，应该恢复正常饮食。腹胀和气胀的患者还是少食或不食豆类，卷心菜和其他含可发酵碳水化合物的食物为宜，少吃苹果，葡萄汁，香蕉，各种坚果和葡萄干也可减少胀气的发生。对乳糖不耐受患者应减少牛奶或乳制品的摄入。摄入山梨醇，甘露醇，果糖，或山梨醇和果糖一并摄入也可使肠道功能紊乱。山梨醇和甘露醇是一种用于营养的食物或作为药物载体的人工加甜剂，而果糖是水果，浆果和植物的基本成分。餐后腹痛的患者可试用低脂高蛋白质饮食。 2、增加膳食纤维对许多IBS患者有利，尤其是便秘型患者。可给予刺激性小的食物，如糠麸，开始每餐15ml(1汤匙)，并随液体摄入的增加而增加。或者服用欧车前草亲水胶浆液剂，每次用两杯水合服，此法常可使肠内水分得到稳定并有增加容积的作用。这些制剂有助于肠道内水分的潴留，可预防便秘。它们也可以减少结肠转运时间，而且还可作为震荡吸附剂防止肠壁之间的痉挛。加入少量纤维通过吸收水分和硬化大便也可有助于减少IBS的腹泻。然而，纤维的过量应用会导致腹胀和腹泻，所以纤维的应用应遵循个体化原则。 3、抗胆碱能药物(如莨菪碱0。125mg，餐前30~60分钟)可以配合纤维素应用。不主张用麻醉药，镇静剂，催眠和其他可产生依赖性的药物。对于腹泻患者，可于餐前给予苯乙哌啶2。5~5mg(1~2片)或洛哌丁胺2~4mg(1~2粒)。因为可以发生对止泻效应的耐受性，所以不主张长期应用止泻药。抗抑郁症药物(如脱甲丙咪嗪，丙咪嗪和阿米替林，每日50~100mg)对两种类型IBS的患者都有帮助。除了便秘和腹泻另外抗抑郁药物还可缓解腹痛和腹胀。这些药物可以通过下调来自肠道的脊髓和皮质的传入神经的活动来减轻疼痛。最后，含某些芳香油(止痛剂)可通过松弛平滑肌来缓解某些患者的痉挛性疼痛。在这类患者中胡椒油是最常用制剂。 § 中医治疗 一、肝郁脾虚证 治法：抑肝扶脾 主方：痛泻要方（《丹溪心法》）加味 药物：白术 15g、白芍15g、党参15g、佛手12g、防风12g、陈皮9g、郁金10g、甘草6g、柴胡12g、煨木香9g（后下）、煨葛根18g、枳壳12g。 二、脾胃虚弱证 治法：健脾养胃，化湿消滞。 主方：参苓白术散（ 《太平惠民和剂局方》） 药物： 党参 20g、黄芪15g、白术15g、茯苓15g、砂仁6g（后下）、陈皮6g、桔梗 9g、扁豆20g、莲子肉15g、薏苡仁30g、甘草6g、藿香12g。 三、肝郁气滞证 治法：疏肝理气 主方：六磨汤（《世医得效方》）加味 药物：沉香 9g（后下）、木香12g（后下）、槟榔12g、乌药12g、大黄6g、郁金12g、厚朴9g、茯苓12g。 四、脾胃湿热证 治法：清热燥湿，行气和血 主方：芍药汤（《伤寒论》） 药物：白芍 24g、黄芩12g、黄连9g、当归9g、木香10g（后下）、大黄9g、槟榔10g、苦参9g、白花蛇舌草30g。 五、脾肾阳虚证 治法：温肾健脾，固涩止泻 主方：四神丸（《 内科摘要 》）合理中丸（《伤寒论》） 药物：乌梅 9g、黄连9g、椒目4g、熟附子8g、炮姜8g、党参15g、白术15g、茯苓12g、当归6g、白芍15g、甘草6g。 六、肠燥津伤证 治法：滋阴润肠通便 主方：增液汤（《温病条辨》）合六味地黄丸 （《小儿药证直诀》） 药物：生地黄30g，山药25g、山茱萸12g、牡丹皮12g、泽泻12g、玄参15g、麦冬15g、火麻仁30g（打）、柏子仁15g、瓜蒌仁15g。 针灸治疗则得到国内与国外 一些学者的重视。2003年于重庆推出的《肠易激综合征中西医结合诊治方案(草案)》[提出：泄泻取足三里、天枢、三阴交，实证用泻法，虚证用补法。脾胃虚弱加脾腧、章门；脾肾阳虚加肾腧、命门、关元,也可用灸法；脘痞加公孙；肝郁加肝腧、行间。便秘取背腧穴和腹部募穴及下合穴为主，一般取大肠腧、天枢、支沟、丰隆，实证宜泻，虚证宜补，寒证加灸；热秘加合谷、曲池；气滞加中脘、行间、用泻法；阳虚加灸神阙。而临床中成药的运用加大了患者对中医药治疗肠易激综合征的依从性，常可选用得中成药包括补脾益肠丸、麻仁丸、四神丸、肠胃康、便秘通、六味安消胶囊、木香顺气丸等。 § 疗效评价 由于缺乏生化学指标，肠易激综合征治疗中最重要的效能终点就是症状。中西医药物的作用目标是：与肠功能紊乱相关的腹痛 /腹部不适改善；特异性症状、如腹痛、腹胀改变。欧洲学者的工作报告 强调了以下几点：4周时间足够可以评估药物对症状的控制效果；主要效能终点50％的改善可以作为判定有效的标准；将随访期延长至停药后4～8周，如发生撤药反应，则可采用合理撤药方法和疗程。 当前仍然没有建立肠易激综合征疗效评价标准和共识意见。根据罗马II共识标准的建议，在进行整体评估时，主要效能终点应当结合典型症状（腹痛、腹部不适、肠改变）。其它的相应指标还有如生活质量、心理状态和生理参数，虽然这些指标没有反应患者的症状，但可作为解释疗效的第二类有用指标。中西医结合的疗效评价体系可能更加能体现中国特色，同时可以和世界接轨，“中医症状评价体系-生活质量评价体系-神经内分泌免疫网络的评价体系”的多维立体评价体系，为中医药治疗和中西医结合治疗IBS走向世界建立有用的平台。 § 预防常识 肠易激综合症 肠易激综合症是最常见的肠道功能性疾病，病因和发病机理尚不清楚，可能与药物、情绪紧张、食物不耐受、结 肠运动功能异常、小肠机能障碍及食管、胆囊运动异常等因素有关，其中肠道功能的改变在肠易激综合症发病机制中有重要作用。临床表现多种多样，缺乏特异性。大便常规及培养、钡剂灌肠、结肠镜等一系列检查均无肠道器质性病变发现，病理学检查也无异常，在排除了如吸收不良综合症，血吸虫感染、肠肿瘤、溃疡性结肠炎、克隆病、乳糖酶缺乏症、胃肠道激素肿瘤、内分泌疾病、盆腔疾病等器质性疾病后，才作诊断。肠易激综合症为良性疾病，不危及正常生命和健康，预后良好虽反复发作，适当治疗后可逐渐好转甚至消失。 病人慢性病主诉作掩盖新发生的肠道恶性病，应随时提高警惕，善于识别在功能性主诉中的器质性疾病的早期发现，并作必要的一些检查。在治疗方面，解除紧张情绪、消除心理负担、增强信心非常重要。生活规律、睡眠充足，加强锻炼，增进体质。少食多餐，避免刺激性食物和过冷过热的饮食，戒烟戒酒。腹泻者以少渣易消化的食物为宜；便秘者除多饮水外，应养成定时排便习惯并增加含纤维素多的食物。药物治疗以对症处理为主，根据腹痛、腹胀和排便情况调节每日的药物用量，便秘者尽量避免使用各种泻药。腹部安放热水袋、按摩、日光浴和温水浴、频谱等理疗有一定作用。 § 健康小帖士 1、多喝水 腹泻病人由于大量的排便，导致身体严重缺水和电解质紊乱，此时必须补充大量的水分。含有氯化钠、氯化钾和葡萄糖、枸橼酸钠的补液盐是理想的选择，因为它们能补充体内流失的葡萄糖、矿物质，并且调节钾、钠电解质、水分酸碱平衡；而胡萝卜汁、苹果汁、西瓜汁等不仅能补充水分，而且可以补充必需维生素，也是很好的补充品。它们都是防止机体因腹泻而脱水和虚脱的良方。 2、勿匆忙服药 除非是病毒或细菌感染引起的腹泻，或者严重腹泻产生并发症，普通的腹泻并不需要服药治疗，它的症状一般不会超过48小时。所以，至少两天以内，勿用药物止住腹泻，因为腹泻是体内排除毒素的方式。今天，当病人发生急性腹泻时，医生多不鼓励使用止泻剂，除非其他急需控制的情况。否则，让它排出可能比较有利，也能加速复原。 3、检查所用的药物 腹泻有时可能与你服用的药物有关，比如服用纡解胃灼热的制酸剂。制酸剂是最常引起腹泻的药物。为了避免与胃灼热相关的腹泻，建议使用仅含氢氧化铝的制酸剂。除了制酸剂，抗生素、奎尼丁、秋水仙素(抗痛风药)等药也可能引起腹泻。如果你怀疑这些药物或其他药物使你腹泻，应向你的医师询问。 4、顺其自然 许多人喜欢用果胶、嗜酸菌、角豆粉、大麦、香蕉、瑞土于酪及各式各样的奇特食物来治疗拉肚。这些东西能约束肠子，延缓其蠕动。但实际上，这只是延长问题来源待在体内的时间，你真正需要的是将引发拉肚的物质排出体外，最佳的方法仍是顺其自然地排掉。 5、远离厨房 拉肚期间不宜为家人作饭烧菜，应直到症状消除。如厕后要记得将手洗干净，以免传染病菌给他人。 § 参考链接 [1]中国肠健康网 http://www.9ibs.com/ [2]植物神经紊乱康复网 http://www.sm120.com/ [3]新浪网 http://news.sina.com.cn/o/2005-06-29/10276299482s.shtml [4]好医生继续加教育中心 http://www.cmechina.net/content/200600000073/02/ |
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