公立医院是指政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国营医院、国家出钱办的医院。也可以理解成国立，医院分3个等级，一级是社区医院，二级是县级的医院，三级是市级的医院。

服务主体

改革试点

主体角色

生存方式

医改之路(难关之一 难关之二 难关之三)

两会声音(徐镜人 关彦斌 于明德 顾昕 王虎峰)

服务主体

公立医院是中国医疗服务体系的主体。国家卫生部部长陈竺近日指出，公立医院是体现公益性、解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，矛盾问题比较集中。要加强其公益性，就要扭转过于强调医院创收的倾向，让其成为群众医治大病、重病和难病的基本医疗服务平台。

做到以上要求，必须进一步转变政府职能，卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理职能，其他有关部门按照各自职能进行管理和提供服务。

新医改首次明确落实公立医院独立法人地位。省新华医院院长涂远超说，目前许多公立医院的院长徒有独立法人之名，实际上并没有自主经营权和发展权。医院大的经营活动、干部任命等都要向上级主管部门申请，卫生行政部门既是主管者又是主办者，“既当运动员又当裁判员。”如今，新医改将卫生行政部门的职能明确为行业管理，管办分开，就能加强卫生行政部门的公信力。

新医改强调公立医院公益性，其补偿机制之一、被诟病多年的“以药养医”将逐步退出舞台，最终实现医药分家。其中，公立医院的“药品加成收入”，将通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步取消。同时，政府也将加大投入，主要用于公立医院的基本建设等方面，对其承担的公共卫生等任务给予专项补助。

新医改还提出降低公立医疗机构比重，积极引导社会资本以多种方式参与医院改制重组。稳步推进公立医院改制的试点，适度降低公立医疗机构比重。最终形成公立医院与非公立医院相互促进、共同发展的格局。将部分公立医院转为民营，将有效打破公立医院的垄断，通过合理的市场竞争，使资源得到更好的配置。

此外，新医改还强调了社区卫生服务中心的建设，让社区卫生服务中心能够提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务等。功能完善之后，社区卫生服务中心将能够逐步承担起居民健康“守门人”的职责，有效维护社区居民健康。

改革试点

始于2006年的中国新医改，终于大盘落定。作为新医改最艰难的一环，公立医院改革将先试点积累经验然后推行。目前试点的内容已经明晰，转制部分公立医院为民营医院，支持民营资本办医、政府购买医疗服务等举措，将和管办分离等争议不大的内容，共同出现在方案。

“部分公立医院将转为民营医院”，对于这一项改革内容，不少网友有一种疑虑和不安，担心这将造成“国有资产流失”，损害医院的公益品质、加剧医院的私利化和牟利化倾向。这样的担心，当然并非完全没有道理———特别是借鉴以往国企改革、公立学校改制中的经验教训。

但从总体和根本上看，笔者依然认为，“部分公立医院将转为民营医院”的改革大方向，还是值得肯定和应当坚持的。上述这些担心，诚然可能出现，却并不一定就是“公立医院转民营”在逻辑上的必然结果。

一方面，公立医院的民营化，并不等于私利化、营利化———民营而公益(非营利)实际上完全可以做到统一、兼而有之的。另一方面，转制部分公立医院、实现办医主体的多元化，也有利于从根本上打破公立医院的垄断地位，推动医疗行业的竞争化，而竞争的增加，必然有利于患者医疗消费自主选择权的充分落实和保障。

由此不难看出，“部分公立医院是否应该转民营”其实并不是问题，而问题在于，这种“转民营”究竟“为什么转”以及“转成什么”。“为什么转”涉及的是“转民营”的根本目的———是为政府“甩包袱”、“廉价瓜分国有资产”而转，还是为改变公立医院垄断格局、促进行业竞争而转。如果仅是前者，这样的转制当然是可疑的，但如果根本目的是后者，则是值得欢迎的。

“转成什么”所涉及的则是“转民营”的核心价值，主要是转成营利性的私益医院，还是非营利的公益医院，显然只有坚持后者，医院的基本社会属性、价值回归才能真正得到维护。以此回头来考察和衡量此前江苏宿迁所实行被称为“卖光”的公立改民营的医改尝试，其之所以最后赢得的社会评价十分纷繁、矛盾批评者指责其并没有解决“看病贵”的问题，违背医疗卫生领域规律；而赞之者则认为“虽然仍有部分瑕疵，但大方向是正确的”根本就在于，宿迁医改在正确回答和妥善处理上述两个问题上，并没有做到平衡。一方面，虽然其在实现和促进医疗行业竞争方面，作用明显、效果显著，很大程度上解决了“看病难”的问题，但另一方面，对于“公益”这个医疗行业的核心价值，却没能真正得到捍卫，卖光后的医院几乎都成了以营利为目的、追逐利润的营利性私益医院。

在这里，有一个概念或许应进一步详加厘清：非营利医院的“非营利”，其实并非完全的“不营利”而仅仅是“不以营利为目的”，也就是说，公益医疗机构的营利不得进行任何分红、成为投资人的收益，而只能用于自身的继续发展。而要保证这一点，政府的监管和支持无疑不可或缺，如对非营利医院(无论公立还是民营)的财务状况实施严格的审计审核，同时又辅以免税等政策扶持。

从这个意义上说，“公立医院转民营”能否成功，既促进竞争，又确保非营利的公益性，打消公众对此的担心，政府职能的成功转型才是问题的关键和要害。这就要求，一方面，政府须将不该管的真正交给社会，实现医疗行业的政事分开、管办分开，让无论公立还是民营的医院均成为独立、自治，不依附于行政权力的社会主体；另一方面，

又应将本该政府履行的职责真正承担起来，对所有医疗机构实施一律平等、中立的严格行业监管。

主体角色

公立医院更应该突出其市场主体的角色，公立医院、公立卫生院等营利性医疗机构可以实现所有权和经营权分开，管办分离，使公立医院享有独立的法人地位和经营自主权，充分享有人权、财权、物权和决策权。政府机构也可借此转变职能，由“办”医院转为“管”医院。

而那些非营利性的公共医疗服务机构或公共性质的服务项目由国家投资建立，履行公共服务职能，可以是国家投资建立的公共医疗服务机构具体实施，也可以是通过委托其他医疗法人机构实施，比如公立医院。

这是任何一个产品或者服务市场很正常的竞争现象。而且任何一个行业都应该引入竞争机制。只要是符合要求的、不违法的社会资本，应该被允许进入医疗机构服务行业，其实在这方面，我国宏观政策是放得很开的。

公益与否与社会资本并无关联。实现公益性的关键是要“全民医保”，在减轻百姓看病压力的同时，分担医疗机构的费用风险，社会资本的引入正是降低看病风险的补偿途径。社会资本引入还可以扩大医院的服务能力，包括根据市场需要建设分院及区诊所、提高技术水平及能力等。

生存方式

新医改的重点之一是公立医院改革，但这也是新医改的最大难点。新医改方案给出了公立医院改革的一些原则性意见，并且提出在未来的3年内鼓励各地方积极试点。毫不奇怪，原则性意见必然是含混的，唯一清楚的措施是取消药品加成政策，根除“以药养医”。

公立医疗机构收入的现有来源有三，即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。新医改方案明确指出，未来的改革将把三元转变为二元收入结构，即大幅度降低并且最终取消来自药品出售的利润，具体措施就是逐步取消公立医院(以及其他医疗机构)的药品加成。

公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制。实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

医改之路

公立医院的改革必须要闯三道关。

难关之一

突破以药养医体制的束缚

公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予的投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，“以药养医”成为公立医院的不二选择。公立医院的改革，“以药养医”体制是第一个要攻克的堡垒卫生部在2009年全国卫生工作会议上发布消息，3年内将逐步取消公立医院药品加成。目前每种药进入医院后，医院可以根据自身级别的不同加价10%～15%再卖给患者。这正是此次公立医院改革重点之一——取消药品加成以改变“以药养医”的局面。在政府投入不足的情况下，药品差价成为医院的重要收入来源，而且越是基层的医院，对药品差价的依赖越大。据统计，一些三甲医院的药品收入占到其总收入的40%～50%，而基层的公立医院这一比重则占到70%～80%。

取消药品加成政策，从试点情况来看，在医院方面有较大阻力。受访的几家公立医院负责人都认为这一措施“操作起来有点难”。相当一部分医务工作者认为，即使药品零加成，也很难保证解决“大处方”的问题，难以遏制患者药费的上升。医院方面则普遍担心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高医疗服务价格，医院就会连生存都成问题。一位不愿透露姓名的试点医院负责人说：“全国所有公立医院的开支如果全部由财政包揽，一年的投入就会超过政府所承诺的三年内的总投入8500亿元，这还是在不考虑资金能否投到实处、实际使用效率等问题的前提下。”

山东大学医院管理专业在读博士李新泰表示，2006年以前，全国医疗机构实际药品加成率大约在38%左右，2006年，国家发改委等八部委下发《关于进一步整顿药品和医疗市场价格竞争秩序意见的通知》规定，加价率不得超过15%。加价率一下降低一半多，按理性分析，药品收入也应随之减少。可事实上，药品收入不但未降反而上升。据对某省卫生财务年报分析，2007年比2006年药品收入增加14.7亿元，增幅为22.7%。

除了合理增加的因素外，医院和医生的利益驱动，是药品费用上升的最直接原因。即使是药品零差价率，切断了医院的药品收入，但医生掌握着处方权，仍然存在开“大处方”以获取回扣的冲动和可能。”李新泰说，“因此，公立医院改革的推进还应注意与医药领域反腐败工程结合起来，药品回扣现象只要存在，由‘大处方’引发的‘看病贵’就难以根治。

增加政府财政投入。主要用于基本建设和大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员费用和政策性补贴等。对公立医院承担的公共卫生服务任务给予专项补助，用于保障医院紧急救治、援外、支农、支边、惠民服务。 增设药事服务费。药事服务费根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算，与销售药品的金额不直接挂钩，不仅可以遏制医生开“大处方”，还能够引导医务人员钻研医疗业务。 提高医务人员技术服务价格。调整部分医疗服务的收费标准，提高能够体现医务人员技术服务价值的挂号费、诊疗费、会诊费、手术费等。提高中医及民族医疗诊疗类服务收费。建立不同等级和质量医院之间、专家门诊和普通门诊之间的差价梯度。

难关之二

确保医护人员合法权益和积极性

医生作为一个高风险、高强度的职业，在世界范围内都是有着较高收入的群体。但是，目前中国医务人员的收入远没有体现其技术含量和所承担的风险。

我国医生收入的确较低，技术服务的劳动价值没有得到合理体现，要在适当时候考虑适当进行调整。他表示，在今后3年的试点工作中，对公立医院的法人治理结构，公立医院的一些内部管理，包括用人制度、激励机制等都将做积极的探索，充分调动医务人员工作积极性。

公立医院应在国家政策引导下，改革人事管理和分配制度，建立绩效考核机制，重点考核医疗机构和医生提供医疗服务的质和量，调动医生的积极性，患者也将最终得益。政府还应重点思考医疗机构的布局规划和医院的功能定位，避免重复投资和资源浪费。业内人士建议，提高的诊疗费价格应按一定比例体现在医生收入中，使医生的收入由于其劳务付出而大大提高，从而降低医生收取药品回扣的内在驱动力，光明正大地成为“较高收入群体”。

难关之三

合理配置医疗卫生资源

由于财政拨款不足，大多数公立医院徒有“公立”的外壳，争相创收，有的甚至将创收指标层层分解到每位医生。济南一位三甲医院院长说，自己所在的医院财政拨款仅占医院支出的4%，仅职工工资一项，就有98%要靠医院自筹，不创收就无法生存。

创收的冲动使得公立医院竞相拉患者，展开无序竞争。“有些医院因为患者不足，对来就医的病人开大处方，或是延长住院时间，本来应该住10天，让你住15天。还有的小医院甚至采取给有医保的病人发工资的办法来留住患者。”一位外科医生透露。

要实现不同医院合理分工、患者分流，需要建立健全医疗保障制度。“目前我国的医疗保障分三部分，一是针对农民的新型农村合作医疗；二是城镇居民基本医疗保险；三是城镇职工基本医疗保险。由于保障水平较低，基层定点医疗机构的服务质量难以令人满意，有的患者宁愿自己掏钱到大医院就诊，也不愿享受能报销的基层医院的服务。如果医保的保障水平能够提高到50%～60%，同时提高基层医疗机构的服务质量，就可实现患者在不同层级医院中的合理分流，大医院的医生也就不会再把大量时间花在‘看小病’上。” 公立医院多年来在“市场化”过程中积累了很多问题，不是单靠国家增加投入就能解决的。

公立医院改革是体制性改革，需要综合配套推进，单项措施推进往往会“按下葫芦起来瓢”。如果单纯增加政府投入，有可能在某种程度上影响医院发展的效率和质量，影响医务人员的积极性。如何探索建立科学、规范的财政补偿机制，使公立医院既回归公益性，又保护好医院发展的积极性，这之间的度必须把握好。

两会声音

徐镜人

美国仿制药比我们贵几十倍 感觉很自卑

2010年3月9日上午，20多名来自医药行业的全国人大代表参加了由中国药学会、中国医药企业管理协会、中国医药质量管理协会等18家医药行业协会主办的主题为“声音.责任”的座谈会，他们围绕医改与行业发展热点话题畅所欲言,针对基本药物制度、药品招标等政策实施过程中存在的问题提出了许多有针对性的意见和建议。全国人大代表、扬子江药业董事长徐镜人认为，美国的仿制药卖的比我们高几十倍、十几倍的价格，

关彦斌

中国中医药在衰退 美国德国发展迅速一样的标准不一样的价格，这是不对的。

全国人大代表、葵花药业董事长关彦斌认为，我们国家的中医中药是在衰退的，无论从总量和影响力上，现在都不如日本，也不如韩国，而现在世界上的中医中药却发展的很快，尤其德国、美国，发展的十分迅速，这又形成一个反差。

于明德

关于公立医院改革，创新体制机制是本次医改的核心问题，没有体制的创新，就没有机制的创新，就不可能解决“看病难、看病贵”的问题，政府全包、政事不分、医药不分不能解决公立医院的问题，改革就是要改变原来的管理体制和分配、用人等制度。

公立医院改革，现在有一个错误认识：认为钱给补偿的少了就不能改。这种说法是抵触改革的思想，是有害的。医改不是一道算术题。其实，最核心的是要把政策给到医务人员手里，调动起医务人员的热情和创造性，要靠从业人员的创造性实践解决不足，钱补不够未必不能保证公益性。医院也可以进行市场化的竞争，如果大家都吃大锅饭，情况肯定好不了。

“大力支持社会资本兴办医疗卫生机构，在服务准入、医保定点等方面一视同仁”这句话非常好。大力支持的字眼以前是没有使用过的。这意味着要引入多元化的市场竞争机制，保证市场竞争的基础。这是一个好政策，这就是：谁能为人民提供合格的医疗服务，国家就可以买谁的单。不论出身论服务！

顾昕

“医保报销水平低”未得到应有的重视”

解读者：北京大学政府管理学院顾昕教授

综合来看，不管是我们的政府工作报告也好，其他的一些报告文件也好，表达的都是一种愿望，或者说陈述希望实现的某种目标，但并不是一个公共政策，通俗一点来说，不是一个明确的游戏规则。

这次的工作报告中，除了提到要把城镇居民医保和新农合的财政补助标准提高到120元，这点之外其他的内容都不能称其为一种政策或者规则。比如政府工作报告提到要“改善医患关系”，这就是一种愿望，每个人都希望能够改善医患关系，但如何改善？怎样才能改善？我们更关心的是政策和规则。

另外，我认为有个医疗卫生方面的重点内容这次也没有写进政府工作报告中去。比如医保的使用问题。现在提到城镇居民医保和新农合的财政补助标准提高到120元，提高了筹资水平这是好事，但这笔钱怎么花出去？现在的医保节余率那么高，钱筹上来了，却放在手里攥着不花，老百姓看病还是要自付50-60%，看病依然贵。老百姓参加医保的目的就是要分摊风险，可是自付的比例这么高，参加医保的根本目的并没有达到。

提高医保的保障水平这一点没有得到应有的重视，事实上，在政府工作报告中应该提及让医保节余水平趋向合理，或者简单一点就是提高保障水平。

目前国内有的地方在这方面进行了一些探索，做得很好，比如医保基金只保留10%作为风险基金，应对突发事件，剩下的钱全都给百姓花出去。这样做很好，但为什么不能鼓励呢？我们希望医保的报销水平能够逐步提高，百姓看病自付的比例能够降低。

王虎峰

医改试水“可持续性筹资体制”

解读专家：中国人民大学卫生医疗改革与发展研究中心主任 王虎峰　补偿机制和绩效工资并提保障医改最佳效果

首先是标题：加快推进医疗卫生事业改革发展。改革与发展，这两个如果能够统一起来、协调起来，这是特别有意义的。我们很多地方在设立卫生机构，很多地方在乡镇医院成立了一个室，如果我们按照原来的模式我们先建，等几年以后我们再改，如果这样的话我们觉得实际上是走了弯路，把改革发展始终贯穿在一个方面，才能够最大的来优化资源配置。所以改革和发展千万不能割裂。

第二，给城乡居民的补助标准后面提了要适当提高个人缴费标准，这是一个新的信号，意味着我们开始考虑到城乡居民的医疗保障探索筹资体制的可持续性，怎么样为未来不断地提高我们的筹资标准保障水平来探路。未来个人这块怎么样和它挂钩估计这是一个很大的问题，不能简单的说让他多交两块钱，这个地方的理解应该还是要探讨如何去解决长期的可持续筹资的问题。

第三个是用的比较多的篇幅提到了强调基层卫生医疗机构改革发展，这个地方我特别强调的是补偿机制和绩效工资的并列提出。在基层医疗经费增加投入的情况下，如果工资没有很好的开展，这个投入就是低效率的，也是难以持续的。而绩效工资，我认为是我们国家很多的医改政策最后的一棒，医改政策接力，从中央到地方，从地方到一个单位，然后到医生然后到患者，这个工资恰恰就关系到医生在最后一棒交棒之前，没有一个很好的绩效工资，实际上我们投的最多的一棒也是打折扣的，也是达不到最佳效果的。

第四，公立医院是我们医疗机构的主体，但是我们在讨论公立医院改革的时候，都要往非公立的发展，这次在有限篇幅里，我们同时提到了公立医院的改革试点，我觉得这个也是一个进步。在我们日常工作中，很多时候我们把公立医院看成是我们的“亲儿子”，非公立医院往往没有摆在同样一个重要的位置，应该深刻的领会我们政府报告当中对这些问题的表述，对非公立医院应该要有一个相应的公平的待遇，这些待遇不仅是一个经济待遇，还是一个政治待遇。我们在政治上要充分考虑他们，让他们进来，要给他一个户口，给他一个名份，我们要鼓励他们，

一方面我们应该要在国字头的改革，在医疗机构当中要做，我们定了十六个城市。但是没有列入国字号的试点单位怎么办，各省、各市要根据我们总结的一点方案，根据我们改革的精神和原则，因地制宜去推动，而不是等着十六家出来，这样就晚了，退一步说十六家单位试点都很好，但是那是三五年以后，那我们能否全部坐下来等，我想这是不行的。所以一定要呼吁，在试点我们原来的已经计划内的试点单位之外，还要鼓励更多的去探索和创新，这点老百姓是希望有更多的动作和更多的医疗机构加入试点。

我觉得一个是在基层建设当中比较多的进展和亮点。第二个是在社会资本形态和非公医疗机构发展可能有一个大的突破，这两点应该说是有比较大的变化。

未来一定要抓紧解决的，就是对公立医院和非公立医院的分类以及配套政策的完善，这里面在国内目前有一类医院，现实中存在，在我们政策当中没有给它“户口”，就是非公立的、非赢利医院，换句话说我们应该鼓励社会资本筹资兴办医疗卫生机构，比方说我个人掏了钱我不是为了赚钱，我就是为了慈善、服务和公益事业，但是我们在注册的时候就没有这一类，相应的政策里面就没有给他相应的待遇，这样的话，我这是想做善事的话我注册的还是赢利的。我们现在慈善事业发展也很快，很多很多捐款但是绝大部分走到了教育部门，为什么不在医院？其中有一条跟政策有问题，你没有给他一个很好的渠道让他很顺畅的进来，而且有配套政策来支持他，我觉得这块要抓紧做，否则的话我们大力支持兴办，兴办的都是盈利的，他想兴办非盈利的，实际上现在没有多少政策支持他的，这样的话大力支持落实的问题就大打折扣了。

另外就是，在加强重大残疾病和慢性病这个问题上，应该说从去年开始，我们政府在正式的医改政策当中和政府报告中，就把慢性病和重大残疾病做了一个并列的位置，但是我觉得还应该继续提升并重的指导地位，应该把慢性并重作为统筹所有的医保、医药、医疗机构整个的方针，这一点有待强化，应该是放在所有的问题之上，放在更加突出的位置。