词条 | 遗传性出血性毛细血管扩张症 |
释义 | 毛细血管遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditaryhemorrhagictelangiectasis)是遗传性血管壁结构异常所致的出血性疾病,患者部分毛细血管、小血管壁变薄,仅由一层内皮细胞组成,周围缺乏结缔组织支持,以致局部血管扩张,扭曲。常见于口腔、鼻粘膜、手掌、指甲床和耳部及消化道。病变呈针尖样、斑点状或斑片状、小结节状,也可呈血管瘤样或蜘蛛痣样,可高出皮肤表面,加压后消失,用玻片轻压有时可见小动脉搏动。 简介遗传性出血性毛细血管扩张症(hereditaryhemorrhagictelangiectasis)是遗传性血管壁结构异常所致的出血性疾病,患者部分毛细血管、小血管壁变薄,仅由一层内皮细胞组成,周围缺乏结缔组织支持,以致局部血管扩张,扭曲。常见于口腔、鼻粘膜、手掌、指甲床和耳部及消化道。病变呈针尖样、斑点状或斑片状、小结节状,也可呈血管瘤样或蜘蛛痣样,可高出皮肤表面,加压后消失,用玻片轻压有时可见小动脉搏动。 临床上以病变部位自发性或轻伤时反复出血为特征,多表现为鼻衄、牙龈出血。内脏出血以呕血、黑便为多见,也可有咯血、血尿、月经过多、眼底或颅内出血等。出血症状可在幼年出现。实验室检查大多正常,出血严重者可有贫血。甲床毛细血管镜检可有血管襻异常扩张。诊断与蜘蛛痣和红痣相鉴别。 发病机制遗传性出血性毛细血管扩张症(HHT)和家族性肺动脉高压均为编码转化生长因子(TGF) β受体的蛋白[包括活化素受体激酶 1 (ALK 1)、内皮因子和骨形态发生蛋白 2(BMPR 2)]基因突变引起的血管系统病变。内皮细胞表面TGFⅡ型受体(如BMPR 2)在Ⅲ型受体(如内皮因子)辅助作用下,与Ⅰ型受体(如ALK 1)结合形成跨膜复合物,激活Ⅰ型受体激酶域,促进其胞内蛋白磷酸化,激活下游Smad信号,进入胞核促进基因转录,调节血管的分化和增殖。该通路中的任何组分,包括ALK 1、BMPR 2和内皮因子突变,均可能与肺动脉高压有关。 根据分子遗传学机制的不同,HHT分为3型。HHT 1型通常为内皮因子基因突变所致,HHT 2型和HHT 3型分别为ALK 1和Smad 4基因突变所致。既往研究显示,HHT相关肺动脉高压主要发生于1型HHT,表现为肺动脉阻力增高,肺动脉压力增加,心输出量下降。 临床表现多在20~30岁之间发病,部分在儿童期即可发病。最突出的症状是受累血管破裂出血,常在同一部位反复出血。儿童期多见鼻衄,到青少年期鼻衄渐趋好转,而内脏出血机会增加,以胃肠道出血最多见,其他可有咯血、血尿、眼底出血、月经过多、蛛网膜下腔出血等。 肝脏受累,因流经肝动静脉瘘的血流量增多而出现肝肿大,可有肝区疼痛及一定程度的压痛,局部有时可触及一搏动性肿块,触之有震颤,能闻及连续性血管杂音。动-静脉瘘的分流可产生高动力循环状态,并可产生高排量充血性心力衰竭,可因肺的动静脉瘘而引起低氧血症、继发性红细胞增多症。慢性失血或频繁而大量出血可致缺铁性贫血。 毛细血管先天性畸形即先天性毛细血管壁薄弱,以致不能收缩。本病多自出生时或生后不久发生于面部、颈部和枕后、头皮部。可单侧,散发,亦可双侧,多发。最初皮肤或粘膜上有一个大小不一,淡红色或暗红,或紫红色皮损,自针尖大小至一个肢体或半侧躯干,哭闹后颜色加深,界限清楚,形状各异,不高出皮肤,局部则较高,压迫后,部分或全部退色,表面光滑。随年龄增长,如儿童或青壮年有可能在其上有症状或结节状损害,多数发生在小腿和足部,可表现为疼痛性紫蓝色结节和斑块,尚可破溃。 本病为常染色体显性遗传性疾病,男女均可患病,父母均可遗传,常有家族史。无特殊治疗方法,以对症治疗为主,浅表出血可用局部压迫止血,内脏出血处理较困难,必要时可手术缝合或切除病变或局部使用止血剂。慢性失血性贫血可常规补充铁剂,出血多者需输血。 检查临床检查毛细血管镜检查在病变部位可见小血管扩张扭曲, 有时可见许多管壁菲薄的扩张血管聚集成较大的血管团。内脏出血者在脏器局部可见相应的病变,如: 胃肠道毛细血管扩张者内窥镜下可见胃肠道黏膜的点状血管扩张;肺内血管病变者胸片可见血管束与肺门相连的硬币样致密影。 组织病理学检查本病的基本病理变化可见于全身各个部位,尤其是皮肤、黏膜和内脏的毛细血管、小动脉及小静脉管壁结构异常,血管壁变得异常菲薄,有的部位仅有一层内皮细胞,外围包裹一层疏松结缔组织,缺乏正常血管壁的弹力纤维及平滑肌成分。同时血管壁失去对交感神经和血管壁活性物质调节的反应能力,缺乏正常的舒缩功能,以至在血流的冲击下,病变部位的血管可发生结节状和瘤状扩张, 严重时可形成动静脉瘘和动静脉瘤,可引起出血。 诊断原理阳性家族史、毛细血管扩张及同部位的反复出血有助于诊断。另外,由于患者血管壁脆弱,临床上束臂试验常阳性,并有出血时间延长。同时,血管造影有确诊价值。最近开始有DNA测试,有助诊断未发病的患者,预防严重的脑或肺出血。 若有肺动静脉瘘家族史,在青春期进行肺电脑扫描或脑核磁共振检查,将有助于诊断。注意须与蜘蛛痣和红痣相鉴别。阳性家族史、毛细血管扩张及同部位的反复出血。由于血管壁的脆弱,临床上束臂试验常阳性,并有出血时间延长。血管造影有确诊价值。 遗传性出血性毛细血管扩张症容易与哪些疾病混淆?注意须与以下疾病相相鉴别:蜘蛛痣、红痣、小静脉扩张。 诊断标准2000年国际HHT基金科学顾问委员会的诊断标准如下。 1. 鼻衄:反复、自发性鼻出血; 2. 毛细血管扩张:位于特征部位(如嘴唇、口腔、手指和鼻部)的多发毛细血管扩张; 3. 内脏损害:如胃肠毛细血管扩张(伴或不伴出血)、肺动静脉畸形、肝脏动静脉畸形、脑动静脉畸形和脊椎动静脉畸形; 4. 家族史:根据上述诊断,患者一级亲属中,至少有1位被诊断为HHT。 以上4项中,符合3项即可确诊HHT,符合2项则疑诊为HHT,如少于2项则诊断可能性不大。 治疗方法大多患者无特殊治疗方法,主要为对症疗法。但由于肺动静脉瘘危险,即使无症状,也应该彻底检查有没有此问题,以便做预防性栓塞治疗。在未能栓塞消除肺动静脉瘘之前,任何手术或牙科治疗都应该加用预防性抗生素,以避免脑脓肿。对可接触到的毛细血管扩张病变(如皮肤,或经内镜进入鼻或消化道),可直接压迫,也可行激光摘除术、手术缝合、切除病变或用局部止血剂等。动静脉瘘可行外科切除或栓塞疗法。 需反复输血者,注意预防乙型肝炎。有双盲试验证明预防性用雌性激素可以减少严重出血者输血需要。大多病人需长期使用铁剂,以补充粘膜反复出血所丧失的铁,某些患者需消化道外补铁(参见缺铁性贫血的治疗)。肝动脉栓塞可用于治疗肝动静脉瘘。β-受体阻滞剂可改善高动力循环状态,降低肝血流量,使分流量减少。 遗传性出血性毛细血管扩张症治疗方法主要分为以下几个步骤:1.止血。体表出血以压迫止血为主,内脏出血者考虑用安络血以助小血管收缩,用垂体后叶素降低内脏血管内压力。2.输血。仅用于大量失血者,但不宜过量,避免血压过高而使出血难止。3.补充铁剂。适用于慢性失血性贫血患者。4.其他。肝动脉栓塞可用于治疗肝动静脉瘘。β-受体阻滞剂可改善高动力循环状态,降低肝血流量,使分流量减少。 临床案例分析一家系七例临床分析提要 本文报告一例家族遗传性毛细血管扩张症,报道了就先征者的诊断治疗及家族史,还讨论了本病病因,特征,诊断及鉴别诊断和治疗有关的问题,骥能有助于对该病的诊断与治疗。 先证者及家系调查情况 先证者,康××,女性,57岁,农民,以左舌腹一易出血肿物不易止血入院。病史:自儿童时期即有反复鼻出血史,25年前因右舌背一易出血性小肿物而在外院行手术切除,17年前因鼻衄次数增多及出血量增多且难以自行止血,在本院行“鼻中隔粘膜下剥离术”,术后仍偶有鼻出血。2年前于左舌腹出现一米粒大肿物易出血且不易自行止血。家族史:家庭中有7人有类似病史。 查体:贫血外观,口唇较苍白,胸腹部检查未发现异常,面部,上肢见散在多发红色点状毛细血管扩张。专科检查见左舌腹一米粒大血管瘤样病损,直径约3mm,色鲜红,表面光滑,压之可褪色,质地软,无压痛,碰易出血,舌背前1/3舌尖唇部见网状毛细血管扩张及数个1~3mm的鲜红斑点。实验室检查:Hgb96g/L,Wbc7.0×109/L,Bpc150×109/L,出凝血时间均正常,束臂试验阳性。诊断:遗传性出血性毛细血管扩张症。治疗:局麻下行左舌腹血管瘤样病损切除术,术中妥善结扎止血,术后肿物送病理,报告左舌腹毛细血管瘤。术后随访半年至今,舌部出血未再发。 家系中无近亲婚配史,家系4代13人中,罹患此症者共7人,占54%(7/13),各患者大多在8~10岁,亦有15~16岁始出现症状。首发症状均为鼻衄,有为单侧,有为双侧,出血量及发作次数随年龄增长而增多,其中有2人死于鼻出血。家系患者检查均有鼻中隔粘膜网状毛细血管扩张,其中有唇、舌、口腔粘膜毛细血管扩张3例(占60%),面颈部,上肢散在多发红色小点2例(占40%),手指鲜红色丘疹1例(占20%)。 讨 论1. 遗传性出血性毛细血管扩张症(OslerWeber-Rendu综合征)属于常染色体显性遗传病[1],外显率高,男女均可罹患,多于儿童时期即有症状。2. 其病变特征为皮肤,粘膜多发性毛细血管扩张,形成血管痣或血管瘤。反复出血是本病的主要症状,常见于鼻腔,口唇,面部等,反复出血常引起继发性贫血。本病可累及内脏器官出现相应症状,如侵及消化道粘膜,则可引起消化道出血,故临床上应密切注意随访。出血来自一个或多个扩张毛细血管破裂,无明显凝血机制异常,属于血管的发育畸形病。 3. 本家系鼻出血较皮肤损害先发生,是首发和最常见症状,幼年即开始发生的反复性、顽固性鼻衄为其特点。口腔出血主要是唇舌出血,常发生于鼻衄之后。在本家系伴有口腔病变的3例中,发生于舌部、唇部的占2例(66.7%),是口腔最常见的发病部位,发生于牙龈、颊粘膜的1例(33.3%)。 4. 诊断依据是反复出血史,毛细血管扩张,家族遗传史及化验室检查,临床上须与各种出血性疾病,蜘蛛痣,红痣相鉴别。本病主要累及损害部位的小静脉和毛细血管,使其扩张,血管壁变薄,甚至仅有一层内皮细胞,组织病理性状似毛细血管瘤。 5. 治疗:主要是局部止血。关于手术中的出血问题,与术区组织有无扩张的毛细血管和局部是否容易结扎止血有关,术中应细心操作,妥善处理,避免因大出血不止造成严重后果。对本病重在预防,应注意保护粘膜皮肤,避免局部创伤、过度劳累、感冒、发热、以及能使血压升高、血容量增加的易诱发出血的因素。拔牙及行口腔小手术时亦应慎重以免流血过多。 |
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