| 词条 | 十字韧带损伤 |
| 释义 | § 疾病概述 十字韧带损伤十字韧带是膝关节的主要稳定结构，因而在膝关节受外伤时容易发生损伤，全面了解韧带损伤的程度、部位以及合并症，尤其是前交叉韧带（ACL）损伤的及时诊断，将严重影响患者的预后。关节镜检查虽然准确性高，但有创伤性，MRI是一种准确而有效的、无创伤性评价韧带损伤的方法，目前已应用于诊断膝关节韧带损伤。本文总结我院43例临床考虑膝关节十字韧带损伤的MRI检查结果，与关节镜结果进行回顾性对照分析，探讨十字韧带损伤的低场强MRI表现、信号特点以及低场强MRI对十字韧带损伤的诊断价值。 膝关节内有前、后十字韧带（又称交叉韧带），前十字韧带起自胫骨髁间隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的内面；后十字韧带起自胫骨髁间隆起的后方、向前、上、内止于股骨内踝的外面，膝关节不论伸直或屈曲，前后十字韧带均呈紧张状态，前十字韧带可防止胫骨向前移动，后十字韧带可防止胫骨向后移动。 § 病因病理 十字韧带损伤暴力使膝关节过伸或过度外展可引起膝关节前十字韧带损伤。如屈膝时，外力从前向后加于股骨，或外力从后向前撞击胫骨上端，均可引起前十字韧带断裂。膝关节前脱位常由于过伸引起，必然伤及前十字韧带。如为过度外展引起，可同时发生内侧付韧带断裂，前十字韧带损伤合并内侧半月板损伤也较常见。屈膝时，外力从前向后撞击胫骨上端，使胫骨过度向后移位，可引起后十字韧带损伤，甚至发生膝关节后脱位。膝关节剧烈疼痛，明显肿胀，关节内积血，屈伸活动障碍。 ACL断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤膝关节过屈也可以发生ACL损伤。ACL鵻在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折Kennedy(1974)统计50例以韧带中段损伤最常见占36例(72%)，而股骨髁部附着损伤仅9例(18%)，胫骨附着点损伤2例(4%)不明3例(6%)笔者近两年来关节镜下修复重建陈旧性ACL损伤30余例除1例胫骨撕脱骨折外均为韧带实质部断裂。 § 疾病诊断 十字韧带损伤抽屉试验：屈膝90°，固定股骨，检查者双手握住小腿上端，向前拉或向后推胫骨。如前十字韧带断裂，胫骨有向前异常动度；如后十字韧带断裂，胫骨有向后异常动度。外伤史和明显鵻的膝部体征结合X线MRI检查一般诊断难少数患者因急性损伤疼痛，股四头肌保护性痉挛，前抽屉试验阴性，需在麻醉下进一步检查方法详见后十字韧带损伤。 膝关节镜检查冲净积血可见ACL断裂端出血或小血块凝集滑膜下韧带损伤在关节镜下貌似正常，但其长度及张力异常可提示本损伤的可能性。膝关节X线检查，可显示胫骨髁间隆凸骨折健康搜索内外应力检查时可见一侧关节间隙加宽。 辅助检查 1.Lachman试验患者平卧屈膝15°～20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动则应视为阳性但必须注意区别是否从后沉位拉回正常位抑或确为前移此试验原意为检测前移，以明确ACL尤其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。 2.膝关节X线检查可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间隙加宽。偶尔可见Segond骨折。 3、MRI检查十字韧带损伤的43例病例中，MRI发现33例34条有损伤，其中单纯ACL损伤25例，单纯后交叉韧带（PCL）损伤7例，1例ACL和PCL均有损伤。26条ACL损伤中，部分撕裂17例，完全撕裂9例。8条PCL损伤中，部分撕裂5例，完全撕裂3例。33例膝关节十字韧带损伤中，并发关节囊或髌上囊积液26例，半月板损伤16例，撕脱骨折5例，骨挫伤骨髓水肿7例。 十字韧带损伤的MRI表现 ACL损伤：17例ACL部分撕裂，MR均显示韧带局部或弥漫性增粗，边缘模糊，但可见连续的低信号纤维存在；T2WI韧带内出现斑片状信号增高影15例。9例ACL完全撕裂，MRI表现为韧带连续性中断5例，韧带弥漫性信号增高、边缘不清、未见连续的纤维束2例，ACL未见显示1例，韧带走向异常、与胫骨平台夹角减小1例。PCL损伤：PCL损伤的MRI表现与ACL相似，5例PCL部分撕裂，MRI显示韧带局部或弥漫性增粗，边缘模糊，可见连续的低信号纤维束存在，T2WI示韧带内出现斑片状信号增高影。3例完全撕裂，MRI表现为韧带连续性中断，断端移位，T2WI示断端韧带内出现不均匀高信号影，断端充满高信号影。十字韧带损伤MRI与关节镜结果对照 7例MRI诊断ACL部分损伤中，15例与关节镜符合，2例MRI诊断ACL部分撕裂，关节镜示正常；另有3例MRI诊断ACL正常，关节镜示ACL部分撕裂。9例MRI诊断ACL完全撕裂中，8例与关节镜符合，1例关节镜示部分撕裂。5例MRI诊断PCL部分撕裂与关节镜符合，1例MRI诊断正常，关节镜示PCL陈旧性撕裂，瘢痕形成。3例MRI诊断PCL完全撕裂与关节镜符合。43例患者的44条十字韧带中，以关节镜检查结果做标准对照，MRI发现真阳性32条，真阴性6条，假阳性2条，假阴性4条。MRI诊断的敏感性为88.9%，特异性为75%，准确性为86.4%，阳性结果预测值为94.1%，阴性结果预测值为60%。 疾病混淆 以下两种情况时抽屉试验也可出现阳性反应，需作鉴别。 1膝的前外旋不稳：主要是由国肌腱受伤造成的，鉴别的方法是将足稍外旋，再检查。 2膝的前内旋不稳：内侧副韧带损伤时可出现，鉴别的方法是将小腿内旋后再作检查。 § 临床表现 十字韧带损伤强力外伤时有的患者觉有膝关节内撕裂声，随即膝关节软弱无力，关节疼痛剧烈，迅速肿胀，关节内积血，关节周围有皮下淤斑者常表示关节囊损伤，关节功能障碍。陈旧性损伤患者可出现股四头肌萎缩，打软腿(givingway)或错动感，运动能力下降。查体可出现前抽屉试验(ADT)阳性，Lachman试验阳性，轴移试验阳性。 ACL自胫骨髁间前区斜向外后上方，呈散开状止于股骨外侧髁的内侧面后部，由前内侧束、后外侧束组成，前内侧束较大而牢固，后外侧束较小，ACL的功能是防止胫骨前移，并与侧副韧带、关节囊后部增厚部分一起限制膝关节过伸。ACL在MRI矢状位显示最清楚，T1WI、T2WI均表现为斜行的带状低信号，界限清楚，前缘均光滑，大部分后缘欠光滑。ACL在胫骨附着处的上方存在着脂肪和结缔组织，信号强度较高。韧带在此处分支，MRI常见分支间为高信号，应避免误诊为韧带内信号异常。 常见机制 第1个机制是膝超屈曲时前上胫骨受到来自前方的撞击，在竞技运动中，这一机制少见，但是它最能准确地描述伤者受到的跪撞力量；第2个机制是膝超屈曲时胫骨没有损伤，股骨受到向下的外力。第3个机制是膝关节受到突然的超伸展。这个机制通常会引起韧带和半月板的复合损伤。 由于十字韧带损伤诊断方法复杂，十字韧带损伤的发生比率比诊断出来的要多，可能是占到膝关节韧带损伤的20%，被动试验常用于决定损伤的程度。十字韧带损伤可以是单纯性也可以是复合性的。 § 疾病治疗 新鲜十字韧带断裂。 十字韧带损伤十字韧带断裂，或胫骨棘撕脱骨折有明显移位者，应早期手术修复断裂的韧带，或将撕脱骨折复位和内固定，术后用长腿石膏固定4～6周，并应加强股四头肌锻炼。如胫骨棘骨折无移位，可在抽出关节内积血后，用长腿石膏伸膝位固定4～6周，以后加强股四头肌锻炼。 陈旧性十字韧带断裂。 陈旧性十字韧带断裂，手术效果多不满意，宜加强股四头肌锻炼，以加强关节的稳定性，如很不稳定，可考虑用大腿阔筋膜，或用髌韧带的内侧部分，或用附近的肌腱作韧带重建术。近来有报导用炭素纤维作为十字韧带重建材料，疗效有待进一步观察。 ACL损伤后在急性期是保守治疗还是手术治疗直是有争议的话题一般认为急性期手术修复重建会加重创伤，造成术后关节功能恢复差。Noyes等通过大批后期随诊发现经保守治疗1/3的病人无关节不稳1/3的病人运动时出现不稳，1/3平时活动时有不稳感这些都提示ACL损伤早期可先行保守治疗，但ACL胫骨附着点或胫骨附着点撕脱最好早期手术治疗这样交叉韧带功能恢复较好。 1.非手术治疗单纯ACL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位注意在石膏成型前将患侧胫骨上端向后推，固定4～6周。石膏固定3天后开始股四头肌训练 2.手术治疗 (1)适应证：新鲜损伤的手术适应证是： ①胫骨、股骨止点撕脱骨折者闭合不能复位应早期手术复位。 ②有内侧半月板破裂伴膝关节交锁不能自解者应手术探查。 ③膝关节脱位断裂合并PCLLCL断裂，宜早期修复LCL如PCLⅢ度损伤则需先重建PCL及后外角损伤，合并内侧副韧带损伤可先保守治疗。十字韧带损伤(2)ACL修复方法： ①股骨髁附着点撕脱修复：应将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方。固定点偏前是易犯的错误尤其应该将前内束向后方缝合，以使新缝合的位置符合正常的附着位置。②胫骨附着点撕脱修复：通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆凸部钻通隧道，韧带断端缝以固定钢丝，并将钢丝自隧道引出固定于胫骨上端前内侧将钢丝拉紧韧带断端埋植于骨孔后健康搜索结扎固定于患膝屈曲30°位。 ③韧带实质断裂修复：急性期一般不处理如按下述处理在韧带实质断端两头分别用Bunnel法缝合固定近股骨髁附着点一侧的缝线自胫骨上端骨孔穿出后固定，靠胫骨附着点一侧缝线自股骨外髁骨孔穿出固定大多数病人术后仍有不稳，需再次重建。④胫骨髁间隆凸部撕脱骨折修复：可用钢丝缝过腱骨连接部或横穿骨片后，再穿过胫骨前下方骨孔打结固定 术后处理：以长腿石膏固定膝关节于屈曲20°～30°位。练习股四头肌收缩撕脱骨折缝合者固定4周，止点撕脱及中部断裂者，固定6周，拆除后练习膝关节活动。 由以上各种方法可以看出，ACL断裂部位不同，其修复方法亦异在笔者的病例中以ACL胫骨附着点撕脱骨折，用钢丝缝合固定修复组的效果为最好皆达到优级。韧带附着点撕脱用钢丝缝合修复的结果就不如前者。十字韧带损伤其原因有二：①撕脱骨折愈合比韧带愈合快外固定时间稍短关节活动功能较早恢复；②两种方法对韧带附着点的修复不同如前面解剖所述，韧带中各部纤维的附着点呈一定形式排列，撕脱骨折者，于骨折复位后韧带附着点即完全恢复正常。而撕脱韧带的缝合，虽然附丽部位直视下尚准确，但韧带各部分的排列与紧张度，却很难达到原解剖结构。 3.陈旧性ACL损伤陈旧性ACL损伤有两种情况： (1)胫骨髁间隆凸撕脱骨折，由于骨折移位，在膝关节内前部对膝关节活动发生阻挡作用，膝关节伸直受限对其治疗应行手术切开复位。若撕脱骨折在移位处并未完全骨性愈合可以清除骨折凹中的瘢痕一样用钢丝固定术后效果仍然很满意时间久者即使韧带有些挛缩，术中夹持韧带慢慢牵引，屈曲关节，都能使骨折复回原位笔者如此治疗的晚期病例，膝活动功能都能恢复至优良级。 (2)陈旧性韧带撕脱或断裂，其主要症状为膝关节不稳定，为前直向不稳定或伴有旋转不稳定膝关节活动正常。 § 相关词条 下背部痛腕关节结核硬化性骨髓炎肘关节强直特发性脊柱侧凸 成骨不全肱骨内上髁炎慢性化脓性骨髓炎变形性骨炎骨包囊虫病 骶髂关节结单侧关节突关节脱位变形性骨炎骨包囊虫病局限性骨脓肿 § 参考资料 1、http://www.alyisheng.com/illness/2419/syndrome.html 2、http://www.huoguan.com/disease/d24/38801/cure.html 3、http://www.med66.com/html/2008/9/ya156622442221980024224.html 4、http://www.studa.net/Clinical/071228/16365643.html |
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