| 词条 | 后十字韧带损伤 |
| 释义 | 后十字韧带损伤(injury of posterior cruciate ligament of knee)为强大暴力所致，后交叉韧带损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～20%。其中30%是单独损伤，70%是合并其他韧带损伤。后交叉韧带损伤可以导致膝关节次要稳定因素的进一步松弛造成局部疼痛、肿胀和不稳定已证实在内侧和髌股关节间隔中这种损伤的结果是退行性骨性关节炎。临床必须进行适当的治疗。 病因概述屈膝位胫骨上端向后的暴力及膝过伸暴力均可致损伤。因为在膝关节韧带结构中，PCL最为强大生物力学实验证明，PCL对抗外力的强度相当于ACL的两倍它是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构，相当于膝关节旋转活动轴。PCL损伤后不仅造成关节直向不稳还可以导致膝关节旋转不稳后交叉韧带损伤后功能丧失程度从几乎不影响生活方式到日常活动严重受限均可发生。 发病机制1.屈膝位胫骨上端暴力作用 使小腿上段突然后移，引起PCL断裂若胫骨上段继续后移，膝后关节囊也被撕裂这一损伤还可以合并股骨胫骨及髌骨骨折脱位此时PCL损伤易被骨折脱位所掩盖而漏诊。 2.膝过伸暴力 暴力迫使膝关节处于过伸位首先导致PCL断裂，若暴力继续使膝过伸继而ACL也遭损伤。PCL断裂部位多在股骨髁附着部，其他部位损伤发生率较低。 3.后旋暴力 当足部固定胫骨上端受到来自前方的暴力并同时旋转，这种损伤机制常造成复合损伤即合并有侧方结构的损伤，胫骨向后半脱位要比单纯PCL损伤严重。 临床表现患膝受损伤时常可闻撕裂音或有撕裂感倒地，膝部剧烈疼痛，迅速肿胀初限于关节内，当后关节囊破裂时，肿胀蔓延至腘窝部并累及小腿后侧逐渐出现皮下淤血斑表示关节内出血溢漏于膝后及腓肠肌、比目鱼肌间隙若合并膝MCL或LCL损伤可出现内外翻异常运动和内外旋转不稳现象，韧带局部可出现疼痛和肿胀，Jerk试验阳性。Jerk试验阳性表示膝前外侧旋转不稳证明膝关节MCL(包括MCL和内侧关节囊韧带)损伤常需在急性期过后才能检查。其法为：令患者仰卧，屈髋45°屈膝90°，同时内旋胫骨，并于小腿上端施以外翻应力然后逐渐伸直膝关节至20°～30°位时，外侧股骨与胫骨关节面可发生半脱位。如果当膝关节再进一步伸直时发生自然复位出现弹动感和响声则为阳性另法为：伸膝位将小腿外旋或中立，对膝关节试以外翻应力逐渐屈曲至20°～30°位时有弹响声和脱位感为阳性。 抽屉试验屈膝90°后检查后抽屉试验阳性。但由于屈膝运动所引起剧痛和肌肉痉挛，后抽屉试验往往难以进行，有的则以阴性结果而致误诊可所示检查屈膝小腿后掉征令患者平卧伸膝，完全放松对PCL断裂检查者双手缓缓地抬起患侧大腿下段膝上10cm处，可见胫骨上段向后滑移髌下段明显塌陷对ACL断裂检查者双手缓缓抬患侧小腿上段膝下10cm处，可见股骨下段向后滑移，髌上段塌陷每例应在膝上下各抬高检查一次，双侧对比即可判明有否前或PCL损伤。 台阶征(step sign)屈膝90°拇指从股骨内髁向下滑动，如触及的胫骨内侧平台台阶较对侧变小或消失为阳性提示PCL损伤。 关节穿刺可抽得全血，血内有油珠者为有关节内骨折。 胫骨外旋试验(dial test)为了检查受伤膝关节的后外侧不稳可在屈膝30°和90°时测定胫骨在股骨上的外旋。可取仰卧或俯卧位屈膝30°时与对侧比较外旋增加>10°且有疼痛但90°时无此表现，单纯后外角损伤。在屈膝30°和90°时外旋均超过10°则提示PCL和后外侧角均受损伤。 并发症可并发关节内骨折或撕脱骨折晚期可并发膝关节退行性骨关节炎。 诊断根据外伤史、症状、体征X线MRI检查，大多数患者可明确诊断当后抽屉试验阴性时，应在麻醉下再做检查，及上述X线检查常可获阳性结果。 检查X线检查示膝关节间隙增宽，PCL胫骨附丽点可见撕脱骨折，对可疑病例笔者用股神经与坐骨神经阻滞下屈膝90°做前、后抽屉试验照膝侧位X线片进行测量。从股骨髁的中心点向胫骨平台水平线做垂线将水平线分为前后两段任何一段比健侧同段长5mm以上，是为阳性前段长者为ACL撕裂，后段长者为PCL损伤。 MRI诊断急性PCL损伤确诊率100%但对于陈旧损伤，有假阴性。 治疗背景PCL损伤的治疗可能是膝关节外科目前最有争议的课题。大多数作者建议对单纯PCL撕裂采用非手术治疗Dandy和Pusey报道20例患者中，经7.2年随访82%能够恢复他们理想的运动水平。Akisue等报道48例PCL损伤非手术治疗后69%恢复僵硬终末点，病人无症状且75%的病人MRI恢复连续性但并非所有单纯的膝关节PCL，撕裂均预后良好。近期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍在Parolie的研究中52%的膝关节出现疼痛，48%长时间坐后膝关节僵硬，20%膝关节打软36%X线片有骨关节炎的改变Kennedy报道伤后平均61个月PCL损伤保守治疗出现关节退变。1983年，Clancy等报道在使用游离髌腱移植替代后交叉韧带的33例慢性不稳定患者中发现关节软骨退变许多患者的主诉无功能性不稳，但有膝关节疼痛和不适感。48%的患者术中证实有中度到重度的股骨内侧髁关节软骨的退变，从损伤到韧带重建的时间间隔2～4年，71%的患者出现关节软骨退变超过4年90%的患者出现退变基于此Clancy等提出后交叉韧带的重建不只是针对功能不稳定也是为了防止骨关节炎的发生。 非手术治疗非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征<10mm(Ⅱ级)异常旋转松弛度<5°；没有明显的内外翻异常松弛。单纯PCL断裂或不全断裂，可先用长腿石膏固定患膝于屈曲30°位在石膏硬固前，应注意将患侧胫骨上端向前推至与正常膝部形态一致，固定6周固定中锻炼股四头肌，以免肌萎缩。 早期手术修复韧带(1)适应证： ①胫止点撕脱骨折移位者； ②合并有半月板损伤有关节交锁，不能自解者，应早期手术修复； ③严重膝关节脱位m前后交叉韧带断裂后外角损伤应急诊手术特别是后外角损伤应早期修复。 (2)手术要点：PCL修复的切口，视有无合并其他韧带损伤而定。 ①单纯PCL损伤，或PCL损伤并膝MCL损伤，取膝后内侧切口，经MCL后束之后方进入。 ②PCL损伤并后外侧结构损伤宜取膝后外侧切口，经股二头肌前缘进入探查和修复外侧韧带及腘肌腱。 ③PCL损伤有胫骨撕脱骨折者可选择后S形切口将腓肠肌内侧头牵向外侧以保护腘窝血管神经骨片较大者以螺丝钉固定。较小者，用钢丝套住，从骨洞中牵至胫骨前内侧固定这种损伤提倡早期修复。 ④韧带实质断裂就采用自体或异体肌腱重建，合并膝MCLLCL损伤时，应先缝合LCL，最后拉紧后十字韧带固定。 (3)术后处理：单纯PCL损伤伸直位固定6周，如后关节囊同时损伤时则应屈膝20°位固定6周去石膏锻炼膝关节活动 治疗结果以胫骨止点撕脱骨折复位缝合者为最好，均恢复优良。 晚期PCL损伤(1)手术适应证：患者年轻，一般45岁以下膝关节反复疼痛、肿胀有不稳感，后抽屉征Ⅲ级(后方松弛>10mm)，一般考虑手术重建，如同时伴有后外或后内侧旋转不稳定是绝对手术适应证对于运动员手术指征可稍放宽。 手术方法腘肌腱重建后十字韧带Barford(1971) 报道此方法取膝后切口或后外侧切口。切断腓骨颈游离并牵开股二头肌及腓总神经，在股骨外髁内侧附着部切下腘肌腱向下游离其肌腹，将此肌腱转移至膝关节后面中线，腱穿过股骨内髁骨孔固定在肌腱与肌腹交界处，相当于胫骨平台正中后缘下方，将肌腱与骨膜缝妥固定再把该腱从后向前穿过胫骨骨孔，结扎固定于胫骨前方使腘肌的走向尽可能接近PCL的走行方向王亦璁(1981)对腘肌腱重建PCL的方法做了三点改进：后外侧切口从股二头肌前缘进入既不显露腓总神经也不切断腓骨颈；将腘肌腱引入关节固定于股骨内侧髁；腓肠肌外侧头前移至外侧副韧带处固定，加强膝关节后外侧之稳定性。 俯卧或健侧卧位手术在气囊止血带下施行。膝后外侧切口长14～16cm，找到股二头肌腱于此腱前缘分离进入腘区一般毋需显露腓总神经，将腘窝血管神经妥善牵开。探查膝LCL及腘肌腱腘肌腱长度有限，游离其上端时，最好带一小骨片以利引入股骨髁骨洞中愈合找到腓肠肌外侧头肌腱，将此腱从膝后关节囊部切断做膝关节前内侧髌旁切口5～6cm以弯钳自前而后指向后关节囊，按这一指示点，在靠近胫骨平台正中后缘处切开后关节囊探出弯钳尖，夹持腘肌腱游离端的缝线把腘肌腱翻向膝后中线，切断相连的纤维带，避免损伤该肌腱的血运于股骨内髁原PCL附着部股骨内髁内上方钻粗骨孔从此骨孔引入钢丝将弯钳尖持之腘肌腱缝线与钢丝相结用弯钳牵腱进入关节内，再用钢丝牵出此游离腱端拉紧至适度，与周围筋膜缝合固定。将游离之腓肠肌外侧头前移至LCL处固定，加强膝关节后外侧的稳定性。去除止血带冲洗切口及关节腔，分层缝合切口。 术后处理：以长腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中练习股四头肌活动，石膏拆除后练习膝关节活动，待膝关节活动恢复至伸屈达90°左右时负重练习。 腘肌与股四头肌都与PCL有协同作用是膝关节后直向稳定的动力因素在解剖上用来作为PCL的替代物，其走行相当近似所以，在腘肌收缩时，可以有效地控制胫后上端向胫后滑移。 半腱肌重建PCL仰卧位或健侧卧位，后外侧切口，保护腘部血管与神经，经后方入路切开关节囊，进入髁间凹，切除PCL残留的瘢痕。再通过前内侧切口解剖出半腱肌胫骨止点游离并于肌肉肌腱连接部切断半腱肌肌腹的远端缝于半膜肌上。以导引瞄准器自胫侧副韧带前缘钻孔，在PCL胫骨附着处穿出扩大骨隧道通过前后切口识别PCL的股骨附着处在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔，扩大骨隧道，通过前后切口识别PCL的股骨附着处在胫侧副韧带的前面以导引器穿孔在PCL股骨附着处穿出，扩大骨隧道，使直径达8～10mm，将游离的半腱肌腱先从胫骨骨隧道进入关节，再从股骨骨隧道穿出，固定于胫侧韧带起点处，可用粗丝线直接缝合或以螺钉、U形钉等固定。固定时应向前牵拉胫骨并保持屈膝30°。 ③应用骨-髌腱-骨重建PCL：切取髌腱中1/3连同髌骨与胫骨结节1cm宽、0.4cm厚2.5cm长的骨块，两骨端穿过数根导引丝线在导引瞄准器的定位下依上法形成胫骨及股骨骨隧道直径1cm将移植物置入，上下骨块分别置于股骨及胫骨骨隧道内以挤压螺钉固定或以导引丝线在外口用纽扣打结固定。 ④腓肠肌内侧头重建PCL：切取腓肠肌内侧头的外侧部分向远端游离后自保留部分的深面穿过至髁间窝，通过股骨内髁的骨孔后缝合固定于筋膜上。 患膝若合并有后内侧旋转不稳，在PCL重建时应修复膝关节MCL，包括关节囊和副韧带紧缩，修复后斜韧带。 患膝若合并后外侧旋转不稳，在PCL重建时一并将LCL股骨外髁止点前移同时将腘肌腱止点或腓肠肌外侧头移位以加强膝外侧结构或行股二头肌悬吊术来加强患膝采取部分股二头肌腱将近端移至髌骨侧方缝合固定。 国际上最标准的PCL重立首推骨-髌腱-骨移植重建，随着关节镜技术的快速发展，PCL在关节镜下重建在国内多家大医院已能开展移植韧带也由单束重建到双束重建，并选用力学强度较强的股四头肌腱重建积水潭医院报道50余例手术效果好因此关节镜下重建PCL将是发展方向，具体手术操作见关节镜相关章节。 |
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