基本概述

发病机理

临床表现

辅助检查

鉴别诊断

预防措施

基本概述

脑膜癌病（meningeal carcinomatosis，MC）是指恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润，临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的症状，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型，是恶性肿瘤致死的重要原因之一。

发病机理

（一）发病原因

脑膜癌病是恶性肿瘤弥漫性或多灶性软脑膜播散或浸润，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊分布类型。该病常发生于原发灶确诊后数月、数年，也有10余年者。

（二）发病机制

癌瘤弥漫性转移至脑及脊部蛛网膜下隙的途径，据文献报道有5种：①血源转移到脉络膜血管而达蛛网膜下隙；②血源转移到软脑膜血管而达蛛网膜下隙；③沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散；④转移到Batson’s静脉而达脑脊膜下腔；⑤沿血管周围淋巴管向心性扩展。

病理特征为：脑部肿胀，软脑膜弥漫性增厚、混浊，蛛网膜下隙可以看到黄色渗出物，以大脑外侧裂、脑底池、脑桥小脑脚、脊髓和脊神经根的背侧以及马尾处为著。在脑底部可呈肉芽肿样外观，在脑桥小脑脚和马尾部通常形成结节状的瘤体使神经纤维互相黏连。

镜下可见到软脑膜被大量的肿瘤细胞浸润并沿着脑膜血管向脑实质伸展。肿瘤细胞多呈单层的排列或腺管样结构，并有沿皮质表面生长的趋势。脑和脊神经周围往往包绕着大量肿瘤细胞，但很少沿周围神经侵犯到脑实质内。还可见到由肿瘤细胞刺激引起不同程度的成纤维细胞增生和血管反应，并可见血管周围和肿瘤周围散在淋巴细胞、浆细胞浸润，很少见到急性炎症反应。国内报道（张淑芹等，1995），在镜下可见脑膜增厚，在脑膜处有呈腺管样排列或聚集成团的肿瘤细胞。癌细胞大小形态不规则，并可见瘤巨细胞。有的瘤细胞沿V-R腔侵入脑实质内或血管周围，以大脑外侧裂及脑底部癌细胞浸润为重，小脑、脑干等处的脑膜也可见转移的癌细胞。

临床表现

1．好发于中老年，性别差异不明显。多呈亚急性起病，临床进展快。

2．主要表现为脑、脑神经、脊神经根受损三组症状。50%患者的首发症状为脑部病变，如头痛、呕吐、眼底水肿、脑膜刺激征、精神症状、癫痫发作等;12对脑神经均可受损，但以第Ⅱ～Ⅷ对脑神经受损最为常见，如视力丧失、眼肌麻痹、听力和前庭功能障碍等;脊神经症状常见有腰骶部疼痛向双下肢放射、四肢无力伴感觉异常、瘫痪、腱反射减弱或消失、大小便失禁等。有的患者表现为Fisher综合征（王翠兰等，1998）。

凡中年以上，有恶性肿瘤病史，出现了脑症状、脑神经和（或）脊神经损害症状，而脑CT可MRI又未见颅内占位性病变，应首先考虑该病。脑脊液细胞学检查对MC有早期确诊价值，特别是对那些原发病灶未明者可能是惟一有效的诊断方法。脑脊液细胞学检查找到癌细胞是生前获得确诊的可靠依据，癌细胞数的多少与病期早晚有关。

但细胞学检查并非首次都能发现肿瘤细胞，故对临床高度怀疑MC者需反复多次做脑脊液细胞学检查以提高阳性率。

辅助检查

CSF细胞学检查对确诊该病至关重要。CSF压力升高，程度不等。常规生化少数正常，多数异常。细胞数多在100×106/L以内，蛋白含量轻、中度升高，氯化物及葡萄糖多降低。脑脊液细胞学检查单核细胞比例增高占60%，淋巴细胞比例增高和嗜中性粒细胞比例增高为主的混合性细胞反应各占20%。

可查见恶性肿瘤细胞，光镜下肿瘤细胞多数呈散在分布，小部分呈簇排列，大小形态各异，小如淋巴细胞，大者为淋巴细胞的2～5倍;核圆形或卵圆形，多偏位，核分裂活跃，有的出现双核或三核，核仁大而明显，多为2个，核染色质粗，核浆比例大于正常，胞质嗜碱性。腺癌细胞胞质内含有大量黏液空泡或形成印戒样细胞。

1．EEG呈广泛弥漫性慢波改变。

2．脑CT及MRI平扫多正常或轻度交通性脑积水，增强可见脑沟、脑池内线条状强化影。国外学者（Watanabe，1993）提出MC的MRI强化分为4型：完全型软脑膜癌病；硬脑膜癌病；脊髓软脊膜型；单纯脑积水型。并认为脑积水是MC的一个重要间接证据，脑沟强化、结节性改变是该病特征性变化。

鉴别诊断

原发灶不明而以脑症状为首发症状时，临床上易误诊为结核性脑膜炎、颅内占位性病变、脑猪囊尾蚴病（囊虫病）等。

预防措施

早期诊治原发肿瘤是主要预防措施。适当的治疗，可延长生存期，减少或稳定神经系统症状和体征。

治疗措施

（一）治疗

一般采用鞘内注射和放射治疗两种方法。化疗的途径包括腰椎穿刺和脑室导管注射，常用药物有甲氨蝶呤（MTX）、阿糖胞苷（A-rac）及噻替哌，宜小剂量，多次给药。

国外学者（Wasserstrom，1982）推荐的治疗方案为经Ommaya囊甲氨蝶呤（或阿糖胞苷）单一给药与局部放疗联合。

王翠兰（1998）对经CSF细胞学证实的20例MC患者，经自行设计改良的CSF双头蓄液囊装置行脑室内单一甲氨蝶呤（每周2次，5～20mg/次）化疗，治疗6周后，全部20例患者60%症状改善，25%稳定，45%患者症状稳定或好转1个月以上。存活期4～20周，平均12周。

（二）预后

一般来说，肿瘤转移至脑膜属恶性肿瘤晚期，预后差。国外大量研究资料证实，未经治疗的MC患者症状不能自行缓解，病程是不可逆的。但适当的治疗，可延长生存期，减少或稳定神经系统症状和体征。