基本概况(血卟啉病分类)

症状及体征

临床诊断

鉴别诊断

急性间歇性血卟啉病的治疗

急性间歇性血卟啉病（Acute Intermittent Porphyria，AIP）

在血性卟啉病中较为多见，为一种常染色体显性遗传性疾病。由于胆色素原（PBG）脱氨酶(HMB合成酶)活性缺乏所致。起病常在20-40岁，15岁以前和60岁以后极为罕见。男女之比为2：3。因其发病率低，临床表现复杂多样且缺乏特异性，故易误诊，影响治疗。

基本概况

血卟啉病（porphyrin）又称为血紫质病，系机体在血红素合成过程中酶活性发生变化或缺陷，从而导致卟啉或卟啉前体物质累积于组织、血液或出现于尿中，并表现出各种症状。卟啉主要在红骨髓和肝内合成，为Hb、肌红蛋白、过痒化氢酶、细胞色素等合成过程的中间产物，是人体唯一内源性光致敏剂，具有特殊吸收光谱。卟啉及其衍生物吸光后被激活放出红色荧光，破坏皮肤溶酶体而产生皮肤病变，光感程度以尿卟啉最强，原卟啉，粪卟啉次之，△-ALA（δ-氨基酮戊酸）和PBG（胆色素原）无光感。临床主要表现为腹痛、光感性皮肤损害和神经精神三大症状群。

血卟啉病分类

按病因分为两大类：

一类为红细胞生成性血卟啉病，又称先天性卟啉病，临床较罕见，主要见于婴儿，也可见以成人。

另外一类为肝性血卟啉病，为肝内卟啉代谢紊乱所致，主要是卟啉前体过多，常有神经系统损害。肝性血卟啉病分为急性间歇型、迟发性皮肤型、混合型、遗传性粪卟啉型。其中以急性间歇型最多见。

症状及体征

发作症状可持续数小时，数天或数周或更长，是由于对神经系统作用，皮肤不受影响。

1.以间歇性腹痛为主要症状：间歇性腹痛发作时为急性腹痛，其严重程度常被误诊为急腹症，疼痛部位不定，时间不一，可伴有恶心、呕吐，有时呕吐物呈咖啡样，合并便秘、腹胀和腹泻，腹痛的原因可能是植物神经受损、以及卟啉前体引起肠痉挛、肠麻痹梗阻；腹部症状是由于对内脏神经的作用，同样膀胱亦可受累,可出现尿潴留、尿失禁、排尿困难和尿频，因为没有明显感染,故腹部压痛和反跳痛不明显,体温正常或略高.因此,体征不如症状明显。

2.伴有神经系统症状 神经精神症群：

1）周围神经病变：下肢，感觉异常或减退，松弛型瘫痪。

2）脊髓神经病变：截瘫或四肢瘫痪；

3）大脑病变：可吞咽困难、呃逆、声音嘶哑、呼吸麻痹等延髓症状；

4）下丘脑受损害：少尿、低钠血症、水中毒、脑水肿、SIADH；

5）精神症状：神经衰弱、癔病样表现、精神失常等。

6）植物神经症状：心动过速,高血压,出汗,烦躁不安较常见，这可能是由于作用于植物神经系统及儿茶酚胺释放入血过多所致，运动神经病变常见,尤其是长期发作或严重时,表明运动神经轴突受到损伤，肌肉无力常始于肩部和手臂，可涉及到任何运动神经元，包括颅神经，出现严重麻痹，呼吸功能不全，死亡少见。可出现震颤和癫痫，其他中枢神经系统症状包括精神障碍，如易激动、幻觉，由于下丘脑的病变，不适当ADH分泌可导致水潴留和低钠血症，可引起癫痫。在几天内病情可好转,但严重肌无力可持续数月或数年,特别是延误诊治时，高血压可持续存在，可能与肾脏受损有关。慢性肝脏异常多见，存在无法解释的肝细胞癌发病率升高;

3.死亡率高;

4.常伴肝损害，长期的卟啉病可并发肝细胞癌

临床诊断

血卟啉病的表现多样，临床医师应该提高警惕，增加对本病的认识。遇到原因不明的腹痛，肝功能损伤或光感性皮肤损害及有神经精神症状的病人，进一步检查尿液暴晒、酸化加热后不变红色，尿卟啉检查阳性，尿PBG阳性，应该考虑到血卟啉病的可能。 卟啉病筛查实验

试验 　提示卟啉病症状

急性脑脊髓交感神经症状 　光敏感性

第一线 　尿ALA、PBG（定量：随机或24小时尿） 　总血卟啉

第二线（当第一线试验明显异常时） 　尿ALA、PBG及总卟啉+（定量：24小时尿）； 粪总卟啉+； 红细胞PBG脱氨酶血浆总卟啉* 　红细胞卟啉； 尿ALA、PBG及总卟啉+（定量：24小时尿）； 粪总卟啉； *较受欢迎的方法是直接荧光分光光度计测定； +当总卟啉升高时，需将尿、粪卟啉分别测定；

鉴别诊断

　病史及症状体征 　尿色 　ALA测定 　粪卟啉 　尿卟啉 　PBG 　血铅 　尿铅

血卟啉病 　间歇性腹痛、神经精神症状、光感性皮肤损害 　尿液经爆晒，酸化后呈红色 　升高 　升高 　升高 　阳性 　正常 　正常

急腹症 　腹痛，可为间歇性和持续性 　正常 　正常 　正常 　正常 　阴性 　正常 　正常

铅中毒 　明确的铅接触史，可有腹痛、皮肤病变和神经精神症状 　正常 　升高 　升高 　正常 　阴性 　升高 　升高

症状性卟啉尿 　一般无明显血卟啉病症状 　正常 　正常 　升高 　升高不显著 　阴性 　正常 　正常

糙皮病 　有类似的光感性皮肤损害，可伴腹泻、腹胀、神经精神症状，但常有舌炎、口腔炎和营养障碍，烟酸治疗有效。 　正常 　正常 　正常 　正常 　阴性 　正常 　正常

脑炎、脊髓灰质炎 　可有类似的神经精神症状 　正常 　正常 　正常 　正常 　阴性 　正常 　正常

急性间歇性血卟啉病的治疗

1.积极预防，避免诱发因素；摄入高糖饮食，可抑制诱导△-ALA合成酶的活力，使卟啉生成减少，可防止卟啉病发作。

2. 严重发作需要用血红素治疗，只能静脉用药，标准治疗方案是每日3mg/kg,连用4天，推荐用人白蛋白与羟高铁血红素重组,形成血红素白蛋白(hemealbumin),这样羟高铁血红素会很稳定.Hemearginate是高浓度血红素产品，需用无菌盐水稀释，静脉用药。血红素白蛋白和hemearginate几乎不引起静脉炎，亦无抗凝作用。用羟基高铁血红素治疗，是防治神经瘫痪、呼吸麻痹引致的死亡，是抢救重要手段。其机制为羟基高铁血红素是血红素的异构体，可通过负反馈抑制△-ALA-S的活性，使ALA、卟啉原及粪卟啉生成减少。

3.对症治疗：镇痛、解痉、镇静，防止电解质紊乱，氯丙嗪对减轻腹痛及缓解神经精神症状有较好的疗效，合并有神经症状者，可加用糖皮质激素治疗，利血平有一定疗效。对癫痫治疗较为困难,因为所有抗癫痫药物(溴化物,加巴喷丁除外)均会加重病情。卟啉病发作期间的癫痫可直接由卟啉病引起,亦可继发于低钠血症。癫痫与卟啉病急性发作有关,病情好转后可终止抗癫痫药物。失眠者可用水合氯醛。在急性卟啉病发作期间心动过速和高血压可用β-阻滞剂来控制，但β-阻滞剂对低血容量病人是危险的,因为其阻断的儿茶酚胺分泌增多可能是重要的代偿机制。对于光感性皮肤损害，应避免阳光照射所导致的溶血，严重长期溶血是脾切除的指征，给予3%二羟基丙酮外用，可使皮肤角质层性质发生改变，减少紫外线的透过性，最好穿防护衣。每日口服β-胡萝卡素60-180mg，或核黄素20-40mg，或每、隔日口服阿的平50mg ，对防止某些病例的感光过敏可能有效。对某些迟发性皮肤型血卟啉病采取每2-3周1次，每次300-500ml的静脉放血疗法有一定治疗价值，但要注意应保持血红蛋白在110g/L以上。