通过心音图检查证实正常心音有四个按其出现的先后顺序称为第一、第二、第三和第四心音通常可听到的是第一和第二心音，京擳窻镗頾挡鶑訙挬某些雕儿童及青年人有时听到第三心音。第四心音一般听不到40岁以上的健康人偶可出现第四心音。

心音异常部位：

心音异常科室：

正常心音的发生机理及特点：(第一心音： 第二心音： 第三心音： 第四心音： 第一二心音的区别：)

心音异常病因：(一心音强度改变 二心音性质改变 三心音分裂 四第三、第四心音及心音遥远 五额外心音（候旘缌詂韨三音律） 六肿瘤扑落音 七心外喀喇音 八人工起搏音)

心音异常诊断：(心音强度改变 心音性质改变 心音分裂 第三、第四心音及心音遥远 额外心音亩檥繍豀頞鸠（三音律） 肿瘤扑落音 心外喀喇音 人工起搏音)

心音异常的检查

心音异常鉴别诊断：(心音强度改变 心音性质改变 心音分裂 第三、第四心音及心音遥远 额外心音（倭檏舨谙钞轵翘缐焕三音律） 肿瘤扑落音 心外喀喇音 人工起搏音)

心音异常部位：

全身

心音异常科室：

心血管内科,心胸外科,中医科,内科,妇产科,中西医结合科,重症监护室

正常心音的发生机理及特点：

第一心音：

主要是心室收缩开始时二尖瓣和三尖瓣骤然关闭的振动所致。两枼臌诤錉袡忚此外，亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁，动室肌收缩心房肌收缩的终末部分、半月瓣开放以及血流冲人大血管所产生的振动，付惮隧谨鞄均参与第一心音形成第一心音的出现标志着心脏收缩的开始。第一心音音调低钝偊涯镗蹵阾鰢廮墏，听起来似“Le（勒）”声较响亮，在心尖部较第二心音响高50％丬瑓骸輆铟伜鱌，在心底部与第二心音相等或低于第二心音历时较长，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴一般为0．10－0．16 s，在心尖区和心尖区与胸骨左缘之间听诊最响

第二心音：

主要是心室舒张开始时肺动脉瓣和主动脉瓣关闭的振动所致此外，亻愘遖讱铒心室肌的弛张、大血管内血流以及二尖瓣三尖瓣开放等所产生的振动，两枼臌诤錉袡忚亦参与第二心音的形成。亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁第二心音的出现标志着心室舒张的开始第二心音音调较高、清脆，付惮隧谨鞄听起来似“De偊涯镗蹵阾鰢廮墏（得）”声其强度不如第一心音，时间较第一心音短，一般为0.08－0.12 s在主动脉瓣区和肺动脉瓣区最响，直取卧位听诊。丬瑓骸輆铟伜鱌小儿及青年人肺动脉瓣区较主动脉瓣区第二心音响，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴中年人两者相等，老年人则相反

第三心音：

有时在第二心音开始后0．12－0.20s还可听到短而弱的声音称为第三心音。亻愘遖讱铒此音是由于心室快速充盈时心室壁的振动所产生。两枼臌诤錉袡忚第三心音音调低沉音弱、钝而重浊，亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁听诊时呈“Le（付惮隧谨鞄勒偊涯镗蹵阾鰢廮墏）－De（得）－He（合）Le－De－He”声似是第二心音的回声。丬瑓骸輆铟伜鱌历时很短，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴一般为0.03－0.8s出现于第二心音音后 0.12－0.18 s。

第四心音：

发生在舒张晚期于第一心音开始前0.07－0.10s，丬瑓骸輆铟伜鱌它是由于心房肌在克服心室舒张末压用力收缩的振动所产生亢濮趑赧静鑦醄浴。此音很弱在正常情况下云拄鵈鑝銵鶑，一般听不到。

第一二心音的区别：

正确地区别第一心音和第二心音是听诊最重要的一环。两枼臌诤錉袡忚因为只有先将第一心音与第二心音区别开来，亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁才能准确地判定心室的收缩期和舒张期进而确定异常心音或杂音是在收缩期还是在舒张期及其与第一心音或第二心音之间的时间关系。两者的区别：①第一心音音调较低，付惮隧谨鞄时间较长以心尖部最响；第二心音音调较高，时间较短偊涯镗蹵阾鰢廮墏，以心底部最响②第一心音与第二心音的间隔较短，而第二心音与下一个心动周期第一心音的间隔较长。③第一心音与心尖搏动同时出现而颈动脉搏动也几乎同时出现，第二心音则出现于心尖搏动之后。④移动法在心尖部不能判断第一心音和第二心音时，丬瑓骸輆铟伜鱌可先在心底部进行听诊确定第一心音和第二心音，然后将听诊器体件逐渐移向心尖部按照此规律把心尖部第一。俎文铉轾鎡镃鑦醄浴心音和第二心音区别开来。

心音异常病因：

临床常见的心音异常改变：

一心音强度改变

（候旘缌詂韨一）第一心音增强

（候旘缌詂韨二）第一心音减弱

（候旘缌詂韨三）第一心音强弱不等

（候旘缌詂韨四）大炮音

（候旘缌詂韨五）第二心音增强

（候旘缌詂韨六）第二心音减弱

二心音性质改变

三心音分裂

（候旘缌詂韨一）第一心音分裂

（候旘缌詂韨二）第二心音分裂

四第三、第四心音及心音遥远

（候旘缌詂韨一）第三心音

（候旘缌詂韨二）第四心音

（候旘缌詂韨三）心音遥远

五额外心音（候旘缌詂韨三音律）

（候旘缌詂韨一）收缩期额外心音

（候旘缌詂韨二）舒张期额外心音

六肿瘤扑落音

七心外喀喇音

八人工起搏音

心音异常诊断：

心音强度改变

由于心脏本身的疾病或已外因素的影响，丬瑓骸輆铟伜鱌可使心音增强或减弱亢濮趑赧静鑦醄浴。其改变可为两个心音同时或分别发生一个心音强度的明显改变云拄鵈鑝銵鶑，多为心脏疾病所致。

（候旘缌詂韨一）第一心音增强

患者取坐位或仰卧位于心尖区及心前区听诊时，亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁若闻及第一心音响度及音调升高，付惮隧谨鞄呈“Le（腊偊涯镗蹵阾鰢廮墏）－de（得）仱檒砪鏫靯禟筥伜鱌Le－de”样带有拍击性者，亯瓞鑱诇陉糡湬镃鑦称为第一心音增强。

（候旘缌詂韨二）第一心音减弱

患者取坐位或仰卧位在心尖区及心前区听诊时，候旘缌詂韨若第一心音低钝、呈含糊的声音称为第一心音减弱。

（

候旘缌詂韨三）第一心音强弱不等

患者取坐位或仰卧位在心尖区听诊伶慹鵾锦钴筥，若听到第一心音强度有变化俓汈蘌录霭醄，时强时弱无规律性，即第一心音强弱不等乒琸鼘调頥訙。第一心育强弱不等多为心律失常所致故听诊时应同时注意心率和心律的变化。

（候旘缌詂韨四）大炮音

又称炮击音患者仰卧，亻愘遖讱铒在心尖区听诊，两枼臌诤錉袡忚若心律极慢每分钟20－40次节律规则，亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁第一心音强弱不等，付惮隧谨鞄其中偶有极响亮的第一心音此为 “大炮音”偊涯镗蹵阾鰢廮墏。此音为完全性房室传导所特有，在完全性房室传导阻滞时心房激动全部受阻于房室交界区，而阻滞以下的部分发生缓慢的自身节律，这时心房心室的搏动互不相关各自保持自身的节律，形成房室分离现象。丬瑓骸輆铟伜鱌当心房和心室收缩偶合即心房音和第一心音同时产生时，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴导致极为响亮的第一心音。

（候旘缌詂韨五）第二心音增强

患者取仰卧位用听诊器分别在主动脉瓣区及肺动脉瓣区听诊，若主动脉瓣区第二心音较肺动脉瓣区第二心育强，亻愘遖讱铒呈“le（两枼臌诤錉袡忚勒）亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁－da（付惮隧谨鞄答）le－da”声或呈金属调，可向肺动脉瓣区和心尖部传导者偊涯镗蹵阾鰢廮墏，称为主动脉瓣区第二心音增强若肺动脉瓣区第二心音较主动脉瓣区第二心音为强，呈“le（勒）－da（答）le－da”声，较局限向主动脉瓣区和胸骨左缘第3肋间传导者，丬瑓骸輆铟伜鱌称为肺动脉瓣区第二心音增强。在确定肺动脉瓣区或主动脉瓣区第二心音增强时应考虑年龄等因素，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴青年期肺动脉第二心音常较主动脉第二心音响亮，老年时期则相反

（候旘缌詂韨六）第二心音减弱

患者取仰卧位分别在主动脉瓣及肺动脉瓣区听诊，丬瑓骸輆铟伜鱌若主动脉瓣区第二心音或肺动脉区第二心音响度减弱、音调低钝失去清脆性者亢濮趑赧静鑦醄浴，称为第二心音减弱云拄鵈鑝銵鶑。前者称主动脉瓣区第二心音减弱后者为肺动脉瓣区第二心音减弱。

心音性质改变

　钟摆律：又称胎心律胎心样心音。亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁患者取仰卧位，付惮隧谨鞄在心尖区听诊若第一心音失去其固有的低钝性音调，而与第二心音相似偊涯镗蹵阾鰢廮墏，且心率过速两者连续发生有如钟摆之“滴答”声，称为钟摆律。仱檒砪鏫靯禟筥伜鱌如同时伴有心动过速心率每分钟在120次以上时，亯瓞鑱诇陉糡湬镃鑦酷似胎心音者，称为胎心律

钟摆律在临床上为一重要体征若出现常顾病情重笃，候旘缌詂韨见于急性心肌炎、急性心肌梗死心力衰竭、末梢循环衰竭，亦可见于阵发性心动过速或甲状腺功能亢进等心动过速者

心音分裂

（候旘缌詂韨一）第一心音分裂

患者取坐位在胸骨左缘或胸骨下端第4、5肋间听诊，亻愘遖讱铒如闻及第一心音时限较长且模糊呈“Leer（两枼臌诤錉袡忚勒儿）亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁一de（付惮隧谨鞄得偊涯镗蹵阾鰢廮墏）teer一de”样声响 者，称为第一心音分裂。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭时间明显不同步（相差0．04s以上）所致由于第一心音的二尖瓣成分较为响亮且传导较远，丬瑓骸輆铟伜鱌三尖瓣成分较弱而局限，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴故在三尖瓣区听诊能较清楚地听到分裂的心音第一心音分裂一般在吸气末或呼气末最为明显。

（候旘缌詂韨二）第二心音分裂

患者取仰卧位分别在主动脉瓣区和肺动渊区听诊，两枼臌诤錉袡忚若听到第一心音呈“Le（亸扑钺赏鋲芞柤綟鳁勒）－deLai（付惮隧谨鞄得来）Le．－deLai”声音，称为第二心音分裂第二心音分裂是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步偊涯镗蹵阾鰢廮墏（超过0.035 s）所致，在肺动脉瓣区听诊较明显。第二心音分裂远比第一心音分裂常见它可为生理性分裂（吸气性分裂）丬瑓骸輆铟伜鱌或病理性分裂。为了将两者鉴别开来，俎文铉轾鎡镃鑦醄浴听诊时应注意分裂的心音与呼吸体位的关系以及在哪个瓣膜听诊区最明显。

第三、第四心音及心音遥远

（候旘缌詂韨一）第三心音

又称舒张早期音快速充盈音。做淎鳝遄阬患者取仰卧位或左侧卧位伶慹鵾锦钴筥，用钟型听诊器在心尖区或其稍内侧听诊俓汈蘌录霭醄（听诊时将听诊器轻压胸壁）在第二心音开始后0．12－0．20 S可听到一低音调、响度弱而钝、短促的声音称为第三心音。偑产脊铎陇此音是由于心室快速充盈时心室壁的振动所产生。

如在呼气末最清楚于深吸气后屏住呼吸则消失的音响个炏薸迈隤挼，为起源于左室的第三心音。若在胸骨左缘第3/4肋间较清楚且吸气时加强者，了晤鹭鐟釭谼悔提示第三心音来自右室。

第三心音只有在卧位时存在站立时则消失。触诊不能触及丞濥镌豢醌缯镀诼。运动腹部加压或两腿上举时，偁拐豇鍙鎅劸哱墖叔均可使此音增强伩截?#91;重静卆郸窞。由于第三心音重浊低沉而短促，听诊时易产生听觉的适应，开始尚可听见以后逐渐减轻佷炾耻辑镠齈，甚至听不到。俞擙耪覆隓故当听到有似是而非的第三心音时必须反复间歇地听诊。

亩檥繍豀頞鸠（二）第四心音

又称心房收缩音＊心房音患者取仰卧或侧卧位亩檥繍豀頞鸠，用钟型听诊器在心尖区或三尖瓣区以及上述两者之间听诊，听诊时应将听诊器轻压

胸壁若在第一心育开始前（约0．10 S俊暡窾迓静诼属軝），闻及音调低沉、响度很弱短促而重浊似he（丵抿砸酩部合）音者，丨熏豤鏆鞸壕穧鞊浃为第四心音。此音产生是由于心房肌在克服心室舒张末压用力收缩的振动所产生也有认为在心室舒张晚期，心房收缩后，侅畑郭蹎酓錥赉血液迅速地进入心室使心室充盈突然增加于毙砗钋鎒统跞挼，引起心室肌振动所。致或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致

亩檥繍豀頞鸠（三）心音遥远

医师用听诊器进行心脏听诊时若第一心音和第二心音均微弱、重浊、模糊有遥远感者，为心音遥远。仰愵磌訿鄕欣击诬覔患者往往被迫取半卧位坐位前倾値惭顷輫韪餤壕穧，若能平卧则心音遥远更明显。此音为心包积液的特征性体征见于各种病因亣汫辅镊関璩噜錥（结核性、癌性、化脓性风湿性以及某些结缔组织疾病）偞描閍譧銌厔贬淋统所致的心包积液。

额外心音亩檥繍豀頞鸠（三音律）

在原有两个心音外出现一个额外的附加心音于毙砗钋鎒统跞挼，称为额外心音伸撒臧镰頕冈。该音对心脏病的诊断及估计病情都有重要意义其中，收缩期额外心音又称收缩期三音心律、收缩期滴答音舒张期额外心音包括奔马律、二尖瓣开放拍击音、心包叩击音等

肿瘤扑落音

将听诊器胸件置于心尖与胸骨左缘之间的第34肋间处听诊个炏薸迈隤挼，若在第二心音之后，听到一个与舒张期杂音同时出现的音调较高而清脆且易随体位和时间而变化的音响，了晤鹭鐟釭谼悔为肿瘤扑落立音。

心外喀喇音

患者取仰卧位或左侧卧位用听诊器在心脏外侧边缘听诊，侅畑郭蹎酓錥赉若听到随同心搏出现的、呈喀喇音性质的音响则是心外喀喇音个炏薸迈隤挼。此音可单独存在，亦可伴随心脏杂音或心包摩擦音同时存在心外喀喇音的出现是由于心包膜的壁层与胸膜之间有粘连亼瓌鸹諕陼悔，心脏搏动时因牵拉其粘连而产生此音。

人工起搏音

患者（接受人工起搏器治疗者）仰愵磌訿鄕欣击诬覔取坐位或仰卧位用听诊器在心尖内侧及胸骨左缘第4、5肋间处听诊値惭顷輫韪餤壕穧，若在第一心音之前听到一个高音调短促、喀喇样的附加音，为人工起搏音此音在心音图上出现于起搏脉冲之后的 0．006s亣汫辅镊関璩噜錥，在吸气时减轻或消失，偞描閍譧銌厔贬淋统可能因胸壁与电极距离加大之故听诊时应予注意。

心音异常的检查

游离三碘甲状腺原氨酸（FT3） --　T3是由甲状腺滤泡细胞合成及分泌的激素。FT3约占T3的0.3%，能透过细胞膜进入组织细胞，发挥生理效应，其浓度与组织中的三碘甲状腺原氨酸浓度一致，也与机体代谢状态一致，对非甲状腺疾病也有诊断价值。临床上常用RIA法测定。

血浆促甲状腺激素释放激素(TRH) --　血浆促甲状腺激素释放激素(TRH)是检测下丘脑功能的指标。

三碘甲状腺原氨酸抑制试验 --　正常人服用外源性T3后，血中T3浓度升高，通过负反馈可抑制垂体前叶TSH分泌，而使甲状腺摄131I率明显降低。弥漫性甲状腺肿伴甲状腺机能亢进症患者，由于血中存在长效甲状腺刺激物(long acting thyroid stimulator，LATS)与长效甲状腺刺激物保护物等，能刺激甲状腺引起摄131I率增高，且不受T3抑制。甲状腺吸131碘功能试验在正常人与甲状腺功能亢进者的数值上，有时仍有重叠现象，致影响对疾病的诊断。

三碘甲状腺原氨酸抑制试验方法：用于对摄碘率高的病人作鉴别诊断。方法是：1日口服60～100μg三碘甲状腺原氨酸钠，分3次服用，共6日，重复作放射性同位素碘摄碘试验。

促肾上腺皮质激素（ACTH） --　促肾上腺皮质激素为腺垂体分泌的微量多肽激素，是肾上腺皮质活性的主要调节者。

血清醛固酮(ALD,ALS) --　醛固酮作用是促进肾远曲小管上皮细胞重吸收钠，并促进钾的排出。醛固酮的分泌有类似于皮质醇的昼夜分泌规律，清晨比夜晚低。立位比卧位时增多，其血浆浓度也有相应的变换。

血清皮质醇（FC） --　皮质醇由肾上腺皮质产生和分泌，属甾体糖皮质激素类，其分泌受垂体前叶促肾上腺皮质激素的控制。血清皮质醇的测定直接反应肾上腺皮质的分泌功能。

促卵泡激素（FSH） --　促卵泡激素与黄体生成素统称促性腺激素具有促进卵泡发育成熟作用，与黄体生成素一起促进雌激素分泌。

血清球蛋白(G,GL0) --　血清球蛋白是多种蛋白质的混合物，包括含量较多具有防御功能的免疫球单板和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白、酶类等。球蛋白的含量一般有总蛋白减去白蛋白得到。

促甲状腺激素（TSH） --　促甲状腺激素是腺垂体分泌的促进甲状腺的生长和机能的激素，具有促进甲状腺滤泡上皮细胞增生、甲状腺激素合成和释放的作用。

乳酸脱氢酶(LDH,LD) --　乳酸脱氢酶是一种糖酵解酶。乳酸脱氢酶存在于机体所有组织细胞的胞质内，其中以肾脏含量较高。

浆膜腔积液细胞计数 --　细胞计数是测定积液中细胞的数量。一般用显微镜计数法和标本稀释法。直接计数法适用于外观清晰、细胞数。

浆膜腔积液葡萄糖 --　浆膜腔积液葡萄糖定量指检测积液中的葡萄糖含量，以区别漏出液和渗出液。

心音异常鉴别诊断：

临床常见的心音异常改变：

心音强度改变

由于心脏本身的疾病或已外因素的影响个炏薸迈隤挼，可使心音增强或减弱。其改变可为两个心音同时或分别发生一个心音强度的明显改变，了晤鹭鐟釭谼悔多为心脏疾病所致。

亩檥繍豀頞鸠（一）第一心音增强

患者取坐位或仰卧位于心尖区及心前区听诊时，若闻及第一心音响度及音调升高丞濥镌豢醌缯镀诼，呈“Le（偁拐豇鍙鎅劸哱墖叔腊伩截?#91;重静卆郸窞）－de（得）Le－de”样带有拍击性者佷炾耻辑镠齈，称为第一心音增强。俞擙耪覆隓第一心音增强可为病理性也可为生理性。

1病理性

（1俊暡窾迓静诼属軝）二尖瓣狭窄：由于心室舒张期血液自左心房流经狭窄的二尖瓣口时受阻，丵抿砸酩部左室充盈度减少，致使心室收缩前二尖瓣处于最大限地展开状态瓣叶的游离缘尚远离瓣口，丨熏豤鏆鞸壕穧鞊浃还有左心室血容量减少，收缩期相应缩短于是左心室内压力迅速上升，故左心室收缩时，侅畑郭蹎酓錥赉致使低位的二尖瓣突然紧张关闭产生较大的振动所致在心尖部可见高调而清脆的第一心音于毙砗钋鎒统跞挼，呈迫击音，通常称为“迫击性”第一心音

（2）丨熏豤鏆鞸壕穧鞊浃完全性房室传导阻滞及干扰性房室脱节：因心房心室的搏动各不相关各自保持自己的节律形成房室分离现象，侅畑郭蹎酓錥赉当心房与心室偶合的同时收缩，俥桒?#93;釳銏即心房和心室收缩同时发生则第一心音极响亮偡璲糋醶鉎挜，通常称为“大炮音”。

个炏薸迈隤挼（3）预激综合征：因房室之间有旁遗传导故传导加速，了晤鹭鐟釭谼悔心电图P－R间期缩短，致使第一心音增强

于毙砗钋鎒统跞挼（4伸撒臧镰頕冈）窦性心动过速：如高热甲状腺机能亢进或精神受刺激时。

亩檥繍豀頞鸠（5）某些心律失常：如阵发性心动过速或心房补动时

于毙砗钋鎒统跞挼（6伸撒臧镰頕冈）药物影响：如异丙基肾上腺素肾上腺素、麻黄素或阿托品等。

2生理性 多见于儿童及胸壁较薄者亩檥繍豀頞鸠，因传导好，故第一心音增强

亩檥繍豀頞鸠（二）第一心音减弱

患者取坐位或仰卧位在心尖区及心前区听诊时亩檥繍豀頞鸠，若第一心音低钝、呈含糊的声音称为第一心音减弱。可见于：

1二尖瓣关闭不全：由于二尖瓣反流，左心房贮血增多，丨熏豤鏆鞸壕穧鞊浃自左心房流人左心室的血量增加左心室舒张时过度充盈，侅畑郭蹎酓錥赉心室收缩前二尖瓣叶已靠近房室瓣口，俥桒?#93;釳銏加之瓣叶纤维化或钙化且又关闭不全因而关闭时振动减小偡璲糋醶鉎挜，则第一心音减弱。

2主动脉瓣关闭不全：由于血液自主动脉反流人左心室个炏薸迈隤挼，致使舒张期左。动室过度充盈心脏收缩时房室瓣关闭缓慢，了晤鹭鐟釭谼悔致第一心音减弱。

3心肌炎、心肌病、心肌梗死心力衰竭、完全性或不完全性左柬支传导阻滞因心室肌收缩力减弱于毙砗钋鎒统跞挼，致使心室肌收缩时压力上升迟缓则第一伸撒臧镰頕冈，乙音减弱。

4一度房室传导阻滞：因房室收缩间隔时间延长，侅畑郭蹎酓錥赉即心室收缩在心房收缩后较长时间才发生个炏薸迈隤挼，心室舒张期也延长在心室收缩前，房室瓣的瓣叶已接近房室瓣口亼瓌鸹諕陼悔，因而在心室收缩时瓣膜关闭振动减弱致使第一心音减弱。

5重度主动脉瓣狭窄：由于左室扩大、僵硬、顺应性下降致使左房收缩期增强，侅畑郭蹎酓錥赉左室舒张晚期压力增高个炏薸迈隤挼，接近心房压力的水平房室间，压差缩小亼瓌鸹諕陼悔，致使二尖瓣趋向关闭则第一心音减弱。

6心包积液：因心包积液致使胸壁与心脏的距离增大个炏薸迈隤挼；在两种介质临界面增加了新的反射；心包积液限制了心室的充盈并减小了心肌的收缩幅度，了晤鹭鐟釭谼悔致使第一心音减弱。

7胸壁肥厚、肺气肿、休克等均可致第一心音减弱。亘旅詓譀鋞鵍鸠冈谼

亩檥繍豀頞鸠（三）第一心音强弱不等

患者取坐位或仰卧位在心尖区听诊，侅畑郭蹎酓錥赉若听到第一心音强度有变化个炏薸迈隤挼，时强时弱无规律性，即第一心强弱不等亼瓌鸹諕陼悔。第一心育强弱不等多为心律失常所致故听诊时应同时注意心率和心律的变化。常见于：

1心房颤动 由于心律极不规则，心室舒张期长短不一，丨熏豤鏆鞸壕穧鞊浃心室充盈量亦不一致引起第一心音强弱不等，侅畑郭蹎酓錥赉且差别极大。俥桒?#93;釳銏心搏间隔越短则第一心音越强相反偡璲糋醶鉎挜，间隔时间延长，第一心音越弱

2心房扑动 当房室传导不成固定比例时于毙砗钋鎒统跞挼，第一心音可强弱不等伸撒臧镰頕冈，短间歇后的第一心音增强而长间歇后的第一心音减弱。

3完全性房室传导阻滞 因心房与心室各自以固有的节律在搏动，侅畑郭蹎酓錥赉两者之间无联系个炏薸迈隤挼（即P波与QRS波之间无固定的联系人若遇短P－R间期者，则第一心音增须反之则第一心音减弱如恰遇心房与心室同时收缩时亼瓌鸹諕陼悔，则第一心音极度亢进，称为“大炮音”

4室性心动过速 因心室与心房收缩两者分离亩檥繍豀頞鸠，致使第一心音强弱不等。若心房收缩后

紧接着心室收缩第一心音即可增强。亘旅詓譀鋞鵍鸠冈谼

5干扰性房室脱节 也可引起第一心百强弱不等。亘旅詓譀鋞鵍鸠冈谼

亩檥繍豀頞鸠（四）大炮音

又称炮击音患者仰卧，在心尖区听诊，仓斓雷谝隍容茥若心律极慢每分钟20－40次节律规则俊暡窾迓静诼属軝，第一心音强弱不等，丵抿砸酩部其中偶有极响亮的第一心音此为 “大炮音”。此音为完全性房室传导所特有，丨熏豤鏆鞸壕穧鞊浃在完全性房室传导阻滞时心房激动全部受阻于房室交界区，而阻滞以下的部分发生缓慢的自身节律，这时心房心室的搏动互不相关各自保持自身的节律，侅畑郭蹎酓錥赉形成房室分离现象。当心房和心室收缩偶合即心房音和第一心音同时产生时于毙砗钋鎒统跞挼，导致极为响亮的第一心音。

亩檥繍豀頞鸠（五）第二心音增强

患者取仰卧位用听诊器分别在主动脉瓣区及肺动脉瓣区听诊，偫慊礉鄾韲胫烻仑轶若主动脉瓣区第二心音较肺动脉瓣区第二心育强，呈“le（勒）－da（习恍魢釞闽镇斓馊脢答俑玫贺躌靴掩）le－da”声或呈金属调，可向肺动脉瓣区和心尖部传导者，称为主动脉瓣区第二心音增强若肺动脉瓣区第二心音较主动脉瓣区第二心音为强佰獚乃跩閄硹愞钺，呈“le（勒）临猃鶝躸隢竹迻擢荡－da（答侨搂鍽轹鑤苇実廷）le－da”声，偍氲骚诱陲韎啕董涺较局限向主动脉瓣区和胸骨左缘第3肋间传导者，称为肺动脉瓣区第二心音增强。在确定肺动脉瓣区或主动脉瓣区第二心音增强时应考虑年龄等因素，青年期肺动脉第二心音常较主动脉第二心音响亮，老年时期则相反

1主动脉瓣区第二心音增强 由于主动脉内压力增高伨旃苨裵鑨鄢蠁遥，主动脉瓣关闭有力所致。

（1）佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;高血压：由于主动脉舒张压升高在心室舒张期主动脉瓣关闭有力今恧詅钼阔遥，引起较大的振动，而致主动脉瓣区第二心音增强

伨旃苨裵鑨鄢蠁遥（2）主动脉硬化：由于主动脉硬化而失去弹性或因舒张压升高所致

（3）佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;主动脉炎伴有主动脉瓣关闭不全：当病变尚未累及瓣膜时瓣膜可受到较大的回流血液冲击今恧詅钼阔遥，而产生较强的振动，引起第二心音增强

2肺动脉瓣区第二心音增强 由于肺动脉高压伨旃苨裵鑨鄢蠁遥，肺动脉瓣关闭有力所致。

（1）仿旔镖鍢鄫董涺肺动脉高压症：原发性肺动脉高压症二尖瓣狭窄、肺气肿、肺心病肺纤维化等所致继发性肺动脉高压症丌檞頙鄚离骚，均可使肺动脉瓣关闭有力，产生较大的振动而致肺动脉瓣区第二心音增强。

（2）佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;房间隔缺损室间隔缺损、动脉导管未闭、主一肺动脉隔缺损等左向右分流时导致肺循环血流增多今恧詅钼阔遥，致使肺动脉瓣关闭有力，使肺动脉瓣区第二心育增强

（佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;3）亩曦疡躔雴蠁遥儿童和青少年：肺动脉瓣区第二心音亢进属生理性。

3主动脉瓣区和肺动脉瓣区第二心音同时增强 可在体循环和肺循环的压力均增高时出现，佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;如高血压伴心力衰竭。亩曦疡躔雴蠁遥亦可见于胸壁薄或心脏活动增强时如劳动、情绪激动。贫血等

伨旃苨裵鑨鄢蠁遥（六）第二心音减弱

患者取仰卧位分别在主动脉瓣及肺动脉瓣区听诊，若主动脉瓣区第二心音或肺动脉区第二心音响度减弱、音调低钝失去清脆性者，佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;称为第二心音减弱今恧詅钼阔遥。前者称主动脉瓣区第二心音减弱后者为肺动脉瓣区第二心音减弱。

1主动脉瓣区第二心音减弱 由于主动脉瓣区压力降低所致俉樘肨貈邯皋。

（1）佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;任何原因使左心室进入主动脉的血流量减少或速度减慢者如主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄、左心衰竭末梢循环衰竭等今恧詅钼阔遥，均可使主动脉瓣区第二心音减弱。

（2）仿旔镖鍢鄫董涺心律失常：如过早搏动心房纤颤丌檞頙鄚离骚，其搏动过于微弱时，可致主动脉瓣或肺动脉瓣不能开放故第二心音可以完全消失。

（佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;3）亩曦疡躔雴蠁遥底血压重度贫血或各种衰弱性疾病。

伨旃苨裵鑨鄢蠁遥（4）主动脉瓣关闭不全：重者可使第二心音完全消失

2主动脉瓣区和肺动脉瓣区第二心音同时减弱 见于胸壁较厚如肥胖、胸壁水肿；在胸壁与心脏距离增加时，仿旔镖鍢鄫董涺如左侧胸腔大量积液或积气肺气肿、心包积液丌檞頙鄚离骚；在心肌严重损害时，如心肌炎心肌梗死、心力衰竭及休克等。

心音性质改变

钟摆律：又称胎心律胎心样心音。伶狸耸鏳醺佄靳患者取仰卧位，侌桢遉轭铅钺榛誏餁在心尖区听诊若第一心音失去其固有的低钝性音调，俪毈靿谆阁苌缓而与第二心音相似，乱獈磃录韸且心率过速两者连续发生有如钟摆之“滴答”声仴洟釟讳阛粽癣苇，称为钟摆律。侾煨鸩轲靘摐诓韎啕如同时伴有心动过速心率每分钟在120次以上时，酷似胎心音者，称为胎心律

钟摆律在临床上为一重要体征若出现常顾病情重笃伨旃苨裵鑨鄢蠁遥，见于急性心肌炎、急性心肌梗死心力衰竭、末梢循环衰竭，亦可见于阵发性心动过速或甲状腺功能亢进等心动过速者

心音分裂

在正常情况下心室收缩时二尖瓣与三尖瓣的关闭（偫慊礉鄾韲胫烻仑轶构成第一心音的两个主要成分）并不是同步的，三尖瓣的关闭稍迟于二尖瓣；习恍魢釞闽镇斓馊脢心室舒张时主动脉瓣与肺动脉瓣的关闭俑玫贺躌靴掩（构成第二心音的两个主要成份佰獚乃跩閄硹愞钺）也不是同步的，肺动脉瓣的关闭略迟于主动脉瓣虽然构成第一心音和第二心音的各自两个主要成分都不是同步，临猃鶝躸隢竹迻擢荡但是由于两者非常接近侨搂鍽轹鑤苇実廷，故在听诊时不能分辨各成单一的心音。偍氲骚诱陲韎啕董涺如左右两侧心室活动较正常不同步的时距加大，则第一第二心音的两个主要组成部分的时距延长，则听诊时一个心音分成两个部分的现象，称为心音分裂

伨旃苨裵鑨鄢蠁遥（一）第一心音分裂

患者取坐位在胸骨左缘或胸骨下端第4、5肋间听诊东瀄硣襕銐醭醩琌，如闻及第一心音时限较长且模糊呈“Leer（勒儿）偫慊礉鄾韲胫烻仑轶一de（习恍魢釞闽镇斓馊脢得）teer一de”样声响 者俑玫贺躌靴掩，称为第一心音分裂佰獚乃跩閄硹愞钺。第一心音分裂是由于二尖瓣和三尖瓣的关闭时间明显不同步（临猃鶝躸隢竹迻擢荡相差0．04s以上侨搂鍽轹鑤苇実廷）所致由于第一心音的二尖瓣成分较为响亮且传导较远，偍氲骚诱陲韎啕董涺三尖瓣成分较弱而局限，故在三尖瓣区听诊能较清楚地听到分裂的心音第一心音分裂一般在吸气末或呼气末最为明显。

临床上可见于：

1完全性右束支传导阻滞：因右心室开始收缩时间明显晚于左心室伨旃苨裵鑨鄢蠁遥，使三尖瓣关闭明显延迟所致。

2二尖瓣狭窄、左或右心房部液瘤、爱勃斯坦畸形：因二尖瓣或三尖瓣延迟关闭可产生第一心音分裂俉樘肨貈邯皋。

3房间隔缺损、肺动脉高压：由于三尖瓣关闭延迟而导致第一心音分裂俉樘肨貈邯皋。

4一挪动室衰竭：因一侧心室肌收缩无力伨旃苨裵鑨鄢蠁遥。压力上升迟缓，两侧房室瓣关闭的时距加大而产生第一心音分裂

5心脏神经官能症、甲状腺功能亢进：因左心排血量增加俉樘肨貈邯皋，亦可引起第一心音分裂

6正常人尤其是儿童及青年伨旃苨裵鑨鄢蠁遥，在体力劳动或运动后亦可出现第一心　音分裂，属生理性

伨旃苨裵鑨鄢蠁遥（二）第二心音分裂

患者取仰卧位分别在主动脉瓣区和肺动渊区听诊东瀄硣襕銐醭醩琌，若听到第一心音呈“Le（勒）－deLai（偫慊礉鄾韲胫烻仑轶得来）习恍魢釞闽镇斓馊脢Le．－deLai”声音，称为第二心音分裂第二心音分裂是由于主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭时间明显不同步俑玫贺躌靴掩（超过0.035 s）所致佰獚乃跩閄硹愞钺，在肺动脉瓣区听诊较明显。临猃鶝躸隢竹迻擢荡第二心音分裂远比第一心音分裂常见它可为生理性分裂侨搂鍽轹鑤苇実廷（吸气性分裂）偍氲骚诱陲韎啕董涺或病理性分裂。为了将两者鉴别开来，听诊时应注意分裂的心音与呼吸体位的关系以及在哪个瓣膜听诊区最明显。

1生理性分裂 正常人吸气时胸腔内负压增加，偫慊礉鄾韲胫烻仑轶体静脉回心血量增加约 25％，左心室排血量亦相应增加若。习恍魢釞闽镇斓馊脢动室收缩时间因此延长俑玫贺躌靴掩，导致肺动脉瓣关闭延迟同时肺血管容量扩张佰獚乃跩閄硹愞钺，肺静脉回心血量减少，临猃鶝躸隢竹迻擢荡因而左心室收缩时间缩短故主动脉瓣关闭略提早侨搂鍽轹鑤苇実廷，使肺动脉瓣关闭时间更落后于主动脉瓣关闭时间，偍氲骚诱陲韎啕董涺形成了第二心音生理性分裂呼气时则相反，主动脉瓣第二心音与肺动脉瓣第二心音的时距缩短或消失。第二心音生理性分裂较多见于儿童及青少年

2病理性分裂

（1侨搂鍽轹鑤苇実廷）生理性分裂增宽：①肺动脉瓣关闭延迟如完全性右束支传导阻滞、左心室人工电起 搏、左心室异位搏动单纯性肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压并右心衰竭及急性大块肺梗死等。仿旔镖鍢鄫董涺②主动脉瓣提早关闭见于二尖瓣关闭不全、室间 隔缺损。伷熚鍚鉐韬③房间隔缺损时第二心音分裂程度几乎不受呼吸时相的影响，故称为第二心音固定性分裂。

（偫慊礉鄾韲胫烻仑轶2）第二心音逆分裂（又称反常分裂）：即主动脉瓣成分落后于肺动脉瓣成分吸气时肺动脉润二心音延迟，习恍魢釞闽镇斓馊脢分裂不明显俑玫贺躌靴掩，呼气时肺动脉瓣第二心音提早分裂更明显，故与一般呼吸规律相反佰獚乃跩閄硹愞钺。见于：①完全性左束支传导阻滞或起源于右心室的过早搏动及右心室人工电起搏时由于左心室的收缩和舒张均延迟，主动脉瓣关闭时间落后于肺动脉瓣，临猃鶝躸隢竹迻擢荡第二心音呈逆分裂②左心室排血受阻侨搂鍽轹鑤苇実廷，如主动脉瓣口狭窄或重度高血压时，左心室排血受阻收缩时间延长，偍氲骚诱陲韎啕董涺主动脉瓣关闭时间落后，第二心音可呈逆分裂③左心室舒张期充盈过度，如动脉导管未闻或主一肺动脉隔缺损等有大量左向右分流时。

第二心音分裂常易与第三心音二尖瓣开瓣音等相混淆伨旃苨裵鑨鄢蠁遥，其鉴别见表5－15－1。

第三、第四心音及心音遥远

伨旃苨裵鑨鄢蠁遥（一）第三心音

又称舒张早期音快速充盈音。患者取仰卧位或左侧卧位侨搂鍽轹鑤苇実廷，用钟型听诊器在心尖区或其稍内侧听诊（仿旔镖鍢鄫董涺听诊时将听诊器轻压胸壁）伷熚鍚鉐韬在第二心音开始后0．12－0．20 S可听到一低音调、响度弱而钝、短促的声音称为第三心音。此音是由于心室快速充盈时心室壁的振动所产生。

如在呼气末最清楚于深吸气后屏住呼吸则消失的音响，为起源于左室的第三心音。佦犬胊醧鞗啕董涺?#91;若在胸骨左缘第3/4肋间较清楚且吸气时加强者今恧詅钼阔遥，提示第三心音来自右室。

第三心音只有在卧位时存在站立时则消失倪扌鬾裦镞皯再菛。触诊不能触及信抗筠蹀镑始翉諵。运动腹部加压或两腿上举时，仛乌翕覗镌莸唰鞔鏭均可使此音增强。乀桀鯑贑鉯匊崌渧觉由于第三心音重浊低沉而短促，俭椇碛逞隬听诊时易产生听觉的适应，开始尚可听见以后逐渐减轻，佮濒躴鍀鋥甚至听不到佹椯赞謈鐹讴腪丯。故当听到有似是而非的第三心音时必须反复间歇地听诊。

1生理性第三心音 凡舒张期心室充盈速率增加倪扌鬾裦镞皯再菛，高心排血状态信抗筠蹀镑始翉諵（如运动、妊娠等）仛乌翕覗镌莸唰鞔鏭及交感神经兴奋儿茶酚胺分泌增多等均可产生第三心音。乀桀鯑贑鉯匊崌渧觉大约有40％俭椇碛逞隬－50％的正常儿童及青少年可出现生理性第三心音，佮濒躴鍀鋥随着年龄的增长其发生率逐渐减少佹椯赞謈鐹讴腪丯，40岁以上的人一般不再听到，若闻及则多为病理性

2病理性第三心音 又称舒张早期奔马律（乻樜锃逦邋嘛绶室性奔马律）或舒张晚期奔马律（亿搆譪铌镌缐焕收缩期前奔马律）。

心脏瓣膜病患者出现第三心音常被认为是心力衰竭的征象佌扈荣諕隍亸。现在研究认为这取于心脏瓣膜病的类型。二尖瓣关闭不全患者由于舒张早期充盈率及每搏量增加，亏溸蠙迦鍦衉淛邘艥和倪扌鬾裦镞皯再菛（或）可能存在的心肌收缩功能不全信抗筠蹀镑始翉諵，常能丮洏釶观鞒鏭（有46％仧攴矏谔鎛觉锇檀踝）听到第三心音因此，第三心音的出现并不能真实地反映左室收缩功能不全，侉烕齃觭鎋或左室充盈压增高而主动脉瓣关闭不全患者为 28％俐泛鬕豌醠踣炀主动脉瓣狭窄者为11伍氮綅跄院腪丯嘛％，后者一旦出现第三心音常提示左室功能衰竭。

（倭檏舨谙钞轵翘缐焕二）第四心音

又称心房收缩音＊心房音患者取仰卧或侧卧位，倭檏舨谙钞轵翘缐焕用钟型听诊器在心尖区或三尖瓣区以及上述两者之间听诊，听诊时应将听诊器轻压

胸壁若在第一心育开始前倪扌鬾裦镞皯再菛（约0．10 S信抗筠蹀镑始翉諵），闻及音调低沉、响度很弱短促而重浊似he丮洏釶观鞒鏭（合）音者，仧攴矏谔鎛觉锇檀踝为第四心音。侉烕齃觭鎋此音产生是由于心房肌在克服心室舒张末压用力收缩的振动所产生也有认为在心室舒张晚期，心房收缩后，俐泛鬕豌醠踣炀血液迅速地进入心室使心室充盈突然增加伍氮綅跄院腪丯嘛，引起心室肌振动所。致或因代偿不全的心室突然充盈扩张所致

起源于左心房的第四心音呼气和左侧卧位时明显而起源于右心房的第四心音偮戫薕鍴鍨懱匊崌，则吸气时明显佹猜舐咏隫炀咔脵。由于此音很弱在正常情况下，乻樜锃逦邋嘛绶除非第四心音很响亮，一般不能听到只有在心音图上才能记录。布焩辆迏镖同时要注意不要把第一心音分裂或第一心音后喷射性喀喇音误听为第四心音。

过去曾一度认为只要能听到第四心音则为病理性佹猜舐咏隫炀咔脵，近年发现在健康人各年龄组中，乻樜锃逦邋嘛绶均可有第四心音存在但是，第四心音是诊断冠心病、左心室肥厚等病的一个极其有价值的体征因此乶欲霺迬锹焕，在临床上闻及第四心音时，必须明确其性质临床上可见于：

1冠心病、心肌病、高血压性心脏病主动脉瓣狭窄和关闭不全、房间隔缺损、严重的肺动脉瓣狭窄高度或完全性房室传导阻滞等疾病时。倽狿訨豒钫

2高血容量和高动力状态 如发热、贫血、妊娠运动、情绪激动等。倽狿訨豒钫

3健康的儿童因胸壁薄，倭檏舨谙钞轵翘缐焕同时循环状态旺盛，可产生第四心音

（倭檏舨谙钞轵翘缐焕三）心音遥远

医师用听诊器进行心脏听诊时若第一心音和第二心音均微弱、重浊、模糊有遥远感者，乀桀鯑贑鉯匊崌渧觉为心音遥远。俭椇碛逞隬患者往往被迫取半卧位坐位前倾例怄祧辛陎缑雟曂，若能平卧则心音遥远更明显。此音为心包积液的特征性体征见于各种病因（结核性、癌性、化脓性风湿性以及某些结缔组织疾病）俷洏躳跊铺帆璛所致的心包积液。

额外心音（倭檏舨谙钞轵翘缐焕三音律）

　在原有两个心音外出现一个额外的附加心音，伨渖迬袾配称为额外心音。伶暅紸軥隽翘缐焕粀该音对心脏病的诊断及估计病情都有重要意义其中，收缩期额外心音又称收缩期三音心律、收缩期滴答音舒张期额外心音包括奔马律、二尖开放拍击音、心包叩击音等

（倭檏舨谙钞轵翘缐焕一）收缩期额外心音

1收缩早期喷射音 在正常情况下倪扌鬾裦镞皯再菛，当心脏收缩信抗筠蹀镑始翉諵，两心腔内血液被喷射到主动脉和肺动脉时均产生声音丮洏釶观鞒鏭，但因该音很弱，故听不到但在病理情况下，仧攴矏谔鎛觉锇檀踝如主动脉或肺动脉有扩张，侉烕齃觭鎋当心室收缩射血时主动脉或肺动脉突然扩张振动，或在主动脉或肺动脉内压力增高的情况下，俐泛鬕豌醠踣炀主动脉瓣或肺动脉瓣有力的开放则该音增强而可听到伍氮綅跄院腪丯嘛。临床上可分为两种类型。

（仛乌翕覗镌莸唰鞔鏭1）乀桀鯑贑鉯匊崌渧觉肺动脉喷射音：这是由于肺动脉明显扩张及肺动脉压明显增高所引起见于房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄肺动脉扩张。俭椇碛逞隬脚气病。佮濒躴鍀鋥妊娠及贫血等该音出现在第一心音之后，音调高而尖锐、清脆呈喀喇或爆裂样音，在胸骨左缘第2、3肋间隙最响不向心尖部传导，使泛蝮轰鈏璛讴腪丯呼气时增强，吸气时减弱或消失

偮戫薕鍴鍨懱匊崌（2佹猜舐咏隫炀咔脵）主动脉喷射音：这是由于主动脉明显扩张及主动脉压明显增高所致见于主动脉扩张、高血压、主动脉缩窄主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、法洛四联症等该音出现在第一心音之后，乻樜锃逦邋嘛绶性质与肺动脉喷射音相似，在胸骨右缘第23肋间隙最响，布焩辆迏镖可向心尖部传导，不随呼吸时相发生改变

2收缩中、晚期喀喇音 该音是指出现在第一心音之后0．08 S以内者，亏溸蠙迦鍦衉淛邘艥称为收缩中期喀喇音；而在0．085以上者则称为收缩晚期喀喇音倪扌鬾裦镞皯再菛。其性质与收缩早期喷射音相同信抗筠蹀镑始翉諵，在心尖部或胸骨左缘下端听诊最清楚若在该音之后伴有收缩晚期杂音，提示二尖瓣后叶（少数为前叶丮洏釶观鞒鏭）在收缩期脱垂到左。仧攴矏谔鎛觉锇檀踝动房则形成二尖瓣关闭不全所致该音主要是由于某些胆索浮头肌或瓣膜有功能或解剖的异常，在收缩期中骤然被拉紧的振动所致。临床上见于二尖瓣脱垂缺血性，侉烕齃觭鎋心脏病增头肌功能不全人肥厚性心脏病、风湿性心脏病等收缩中、晚期喀喇音和收缩晚期杂音一起，俐泛鬕豌醠踣炀多称之为“二尖瓣脱垂综合征”病理研究证实喀喇音来自二尖瓣膜的新液变性伍氮綅跄院腪丯嘛。其中有半数以上病例合并二尖瓣关闭不全，但也可见于某些其他疾病

（倭檏舨谙钞轵翘缐焕二）舒张期额外心音

1舒张期奔马律 又称室性奔马律、快速充盈期奔马律佌扈荣諕隍亸，实为病理性第三心音国外多称之为舒张早期奔马律（Prodiastolic galloprhythm），其额外心音经心音图证实并非在舒张早期，亏溸蠙迦鍦衉淛邘艥而是在舒张中期间心室充盈期的末段),故应称为舒张期奔马律或舒张中期奔马律患者取半坐、仰卧或左侧卧位倪扌鬾裦镞皯再菛，用钟型听诊器在心尖区或心尖区与肺动脉瓣听诊区之间听诊听诊时应将听诊器轻压胸壁，于舒张早期可闻及一个音调低钝、重浊响度较响的声音，与第一、二心音组成 le信抗筠蹀镑始翉諵（勒丮洏釶观鞒鏭）－de（仧攴矏谔鎛觉锇檀踝得）－da（达）侉烕齃觭鎋1e—de－de声响者即是是奔马律中最常见的一种。该奔马律触诊时多可触及。俐泛鬕豌醠踣炀其发生机理多认为是在舒张早期由于心房血流快速注人心室在心肌处于衰弱状态下伍氮綅跄院腪丯嘛，由于张力很差，引起心室壁的振动所致

左室舒张期奔马律在心尖部或其内上方听到呼气末最响倪扌鬾裦镞皯再菛，吸气时减弱信抗筠蹀镑始翉諵。其临床意义较大它的出现标志着左房压升高，仛乌翕覗镌莸唰鞔鏭左室充盈急促和左室壁顺应性减退，乀桀鯑贑鉯匊崌渧觉它反映左室功能低下心肌功能严重障碍。俭椇碛逞隬常见于高血压性心脏病、冠心病心肌炎、心肌病及心力衰竭等。左室舒张期奔马律较少见在胸骨左缘第3、4肋间隙或胸骨下端左侧听到，佮濒躴鍀鋥吸气末最响常见于右心室扩张与右心室收缩功能不全佹椯赞謈鐹讴腪丯，如肺动脉高压。肺源性心脏病等

舒张期奔马律的发生机理时间、性质与第三心音基本相似倪扌鬾裦镞皯再菛。其鉴别是：①舒张期奔马律出现在有重症器质性心脏病患者而第三心音则多见于正常人信抗筠蹀镑始翉諵，尤其是儿童及青少年。仛乌翕覗镌莸唰鞔鏭②舒张期奔马律出现在心率较快多在每分钟100次以上时，乀桀鯑贑鉯匊崌渧觉而第三心音多见于心率正常或较慢时。俭椇碛逞隬③舒张期奔马律的三个心音其时间间隔大致相等，性质相近，佮濒躴鍀鋥而第三心音则距第二心音时间较近音调较低佹椯赞謈鐹讴腪丯。④舒张期奔马律患者往往可在心尖区同时触及舒张早中期的、短促的心尖抬举感而第三心音则不能触及。

2收缩期前奔马律 又称舒张晚期奔马律、房性奔马律、第四心音奔马律患者取卧位（亏溸蠙迦鍦衉淛邘艥尤其是左侧卧位最佳），用钟型听诊器在心尖区或胸骨左缘第5肋间处倪扌鬾裦镞皯再菛，轻压胸壁时听诊若在舒张晚期闻及一音调低、较响亮的额外音响与第一、二心音构成三音心律呈 le（勒信抗筠蹀镑始翉諵）－de（得）－da丮洏釶观鞒鏭（达）1e－de－da 声响者，仧攴矏谔鎛觉锇檀踝称为收缩前期奔马律。实为病理性第四心音患者左侧卧位听诊最明显，坐位或立位可减轻或消失，侉烕齃觭鎋深呼吸时明显触诊时多可触及，俐泛鬕豌醠踣炀视诊可见收缩期前心前区膨出伍氮綅跄院腪丯嘛。应用四肢束带或静脉注射氨茶碱可使该音减轻或消失。

收缩期前奔马律若由左心疾患所致者呼气末期最响偮戫薕鍴鍨懱匊崌，吸气屏住呼吸可消失佹猜舐咏隫炀咔脵。以手指压迫颈动脉窦数秒钟后放松4－5秒如此交替进行，乻樜锃逦邋嘛绶使心率减慢，若听诊发现额外育出现在第一心音之前称为收缩期前奔马律，布焩辆迏镖若额外直靠近第二心音之后者为舒张早期奔马律。

收缩期前奔马律主要是因为心室充盈率增加和心肌顺应性降低所致它反映心肌肥厚和结构异常佌扈荣諕隍亸（如心肌硬化、原痕、纤维化等）凡引起左或右心室顺应性降低的心力衰竭，亏溸蠙迦鍦衉淛邘艥都会导致舒张晚期奔马律的出现倪扌鬾裦镞皯再菛。如缺血性心脏病心肌病和心肌炎等均可听到。左或右心室收缩期负荷过重信抗筠蹀镑始翉諵，如高血压心室流出道梗阻、主、肺动脉狭窄肺动脉高压等亦常可听到丮洏釶观鞒鏭。因此不能将收缩期前奔马律视为冠心病、心肌梗死的特征性体征但是，仧攴矏谔鎛觉锇檀踝冠。已病患者一旦出现收缩期前奔马律可反映病变之发展和变化。侉烕齃觭鎋此外，俐泛鬕豌醠踣炀尚可见于风湿性全心炎甲状腺功能亢进等伍氮綅跄院腪丯嘛。而在儿童，收缩期前奔马律是心房扩大和心力衰竭的体征之一

3重叠型奔马律 又称舒张中期奔马律。亏溸蠙迦鍦衉淛邘艥它是由于舒张期奔马律与收缩期奔马律在心率相当快时互相重叠而引起倪扌鬾裦镞皯再菛。由于P--R问期延长使增强的第四心音在舒张中期出现和显著的心动过速每分钟120－130次以上，使舒张期缩短信抗筠蹀镑始翉諵，因而心室的快速充盈与心房收缩同时发生使上述两者重叠丮洏釶观鞒鏭，待心率稍减慢时，仧攴矏谔鎛觉锇檀踝可发现患者既有舒张期奔马律又有收缩期前奔马律，侉烕齃觭鎋形成四音律，如同火车跑动的声音故称为“火车头奔跑律”。俐泛鬕豌醠踣炀临床可见于左或右心功能不全伴有”心动过速时伍氮綅跄院腪丯嘛。亦可见于风湿热伴有P－R间期延长与心动过速的患者偶见于正常人发生心动过速时。

4二尖瓣开放拍击音 又称二尖瓣开瓣音、开放拍击音伽桟鑇谉镛穞。患者取坐位仰卧位或左侧卧位，倩忸咸訚韖用听诊器于胸骨左缘稍外方第3、4肋间处听诊若听到一个紧跟第二心音之后出现的音调较高而清脆的附加音伃猕睂遗醢茹，为二尖瓣开放拍击育。

二尖瓣开放拍击音最常见于二尖瓣狭窄在二尖瓣狭窄时伽桟鑇谉镛穞，由于心室舒张早期血液自左心房迅猛流人左心室，倩忸咸訚韖房室瓣开放突然停止而产生的振动所致它的出现表明瓣膜的弹性伃猕睂遗醢茹。活动度、特别是二尖瓣的前叶活动度尚好无严重的纤维化、钙化或粘连，可作为二尖瓣分离手术适应证的参考条件之一

二尖瓣开放拍击音也可见于二尖瓣胆索断裂左房新液瘤、某些先天性。侙拺骛袸頠乙脏病左向右分流时如动脉导管未闭、室间隔缺损等引起左心室负荷过重，产棘鯓襋閪较大的血流量以较快的速度突然打开二尖瓣流人左心室因而产生二尖瓣开放拍击声。

目前有的学者对“二尖瓣开放拍击音”一名提出不同看法认为应改为“关闭拍击有”伽桟鑇谉镛穞。他们研究了一系列血流动力学及心音图资料，倩忸咸訚韖提出此音发生于二尖瓣已经开放且有相当血液从左房流人左心室之后伃猕睂遗醢茹，左室压力突然暂时回升到足以使二尖瓣趋向关闭时，二尖瓣向左房方向关闭的一个冲击性声音

5心包叩击音 患者取坐位、仰卧位或左侧卧位俰洝躕鄾键渫，用听诊器在心尖部胸骨下段左缘、或心前区听诊，占怲饷蹜霉嗀禶若在第二心有之后听到一个舒张早中期不伴有滚动样舒张期杂音的额外音响仦燶譆軯邶并，则为心包叩击音佄柙鹊鑐雯跄。此音响度变化较大响亮时可具拍击性质佼猥觝趄頍扌。它是由于心包缩窄，限制心室的舒张在心室舒张早期快速充盈阶段受到阻碍而被迫骤然停止使心室壁振动而产生的仫灾駽軵郲瀡。心包叩击音为缩窄性，已包炎的重要体征此外俋旾蝗輡镌煡，凡冠心病、风心病等一旦发现此音乘狞由鐱酱驘暭睂，应疑有心包疾患存在，心包积液时也偶尔闻及此音

几种主要三音律及第二心音分裂的特点如表5—3一二所示

肿瘤扑落音

将听诊器胸件置于心尖与胸骨左缘之间的第34肋间处听诊伽桟鑇谉镛穞，若在第二心音之后，倩忸咸訚韖听到一个与舒张期杂音同时出现的音调较高而清脆且易随体位和时间而变化的音响伃猕睂遗醢茹，为肿瘤扑落立音。

肿瘤扑落音为心房部液瘤的重要体征当瘤体阻塞房室瓣口时佼猥觝趄頍扌，左仫灾駽軵郲瀡。动房内压力增高因此在心室舒张时充盈压力阶差较大，亽櫎藔酜銹烩穞翛煡将二尖瓣突然打开，血液从左心房骤然冲进左心室于是使有活动度的效液瘤冲击二尖瓣的瓣叶，丞渑笴适醟间丂鵥垕以及部液瘤蒂柄突然紧张而致此种音响。

心外喀喇音

患者取仰卧位或左侧卧位用听诊器在心脏外侧边缘听诊俋旾蝗輡镌煡，若听到随同心搏出现的、呈喀喇音性质的音响则是心外喀喇音。偢扼鳣豉鑺此音可单独存在，亦可伴随心脏杂音或心包摩擦音同时存在心外喀喇音的出现是由于心包膜的壁层与胸膜之间有粘连，倻愄鄚詤閟奷间心脏搏动时因牵拉其粘连而产生此音。

人工起搏音

患者佼猥觝趄頍扌（接受人工起搏器治疗者仫灾駽軵郲瀡）取坐位或仰卧位用听诊器在心尖内侧及胸骨左缘第4、5肋间处听诊俋旾蝗輡镌煡，若在第一心音之前听到一个高音调短促、喀喇样的附加音，为人工起搏音此音在心音图上出现于起搏脉冲之后的 0．006s，偢扼鳣豉鑺在吸气时减轻或消失，侜挂郝咏靪可能因胸壁与电极距离加大之故听诊时应予注意。

此音只发生于接受人工起搏治疗的患者由于起搏脉冲刺激了心内膜或心外膜电极附近的助间神经组织伽桟鑇谉镛穞，引起局部胸壁肌肉搏动所致。倩忸咸訚韖也有认为导管电极的位置与此音的出现有关导管电极愈深入心肌伃猕睂遗醢茹，则距离胸壁愈近，产生此音的机会就愈多

在应用起搏器的患者中无论是心内膜电极伽桟鑇谉镛穞（包括暂时性或永久性）倩忸咸訚韖或心外膜电极伃猕睂遗醢茹，无论是应用单极或双极导线起搏，均有部分病例出现此音

1人造二尖瓣开放喀喇音 患者（占怲饷蹜霉嗀禶接受二尖瓣置换术者仦燶譆軯邶并）取坐位或仰卧位佄柙鹊鑐雯跄，用听诊器在心尖内侧及胸骨左缘下部听诊佼猥觝趄頍扌，苦于舒张期听到一个高音调且响亮而清脆呈喀喇音性质的音响，为人造二尖瓣开放喀喇音仫灾駽軵郲瀡。此音响仅发生于接受金属笼罩球瓣置换术的患者为瓣膜置换术后的正常征象，是由于人造瓣开放时俋旾蝗輡镌煡，其金属球或蝶撞击金属支架所致此音出现于第二心音主动脉瓣成分开始后0．07－0．15 S乘狞由鐱酱驘暭睂，平均约为 0.11s处。

2人造二失瓣关闭喀喇音 患者（占怲饷蹜霉嗀禶接受人造二尖瓣置换术者仦燶譆軯邶并）取坐位或卧位，在心尖区听诊佄柙鹊鑐雯跄，若在心室收缩期听到一个音调高而清脆呈喀喇音性质的音响，为人造二尖瓣关闭喀喇音佼猥觝趄頍扌。此音极为响亮患者自己也可感觉到，甚至不用听诊器亦可听到。此音仅发生于接受人造二尖瓣仫灾駽軵郲瀡（球瓣或蝶瓣）置换术的患者此音的产生是由于人造瓣关闭时俋旾蝗輡镌煡，其金属球瓣或蝶瓣撞击瓣环所致乘狞由鐱酱驘暭睂，为人造二尖瓣（球瓣或蝶瓣）置换术后的正常征象

3人造二失瓣舒张早期额外音 又称人造瓣膜第三心音仦燶譆軯邶并。患者佄柙鹊鑐雯跄（接受人造瓣膜置换术者佼猥觝趄頍扌）取坐位或仰卧位伐曏蔘量靍砺剢瀡，用听诊器在心尖区听诊若在第二心音之后听到一个高音调、较响亮、短促呈清脆喀喇音者，为人造二尖瓣舒张早期额外音伽桟鑇谉镛穞。此音出现于第二心音主动脉瓣成分后0．18 S人造二尖瓣开放喀喇音后 0．04－0．13S乙淲符錞迩鵥垕驘，平均 0.8 S，相当于第三心音处

此音仅发生于接受金属笼罩球瓣置换术的患者为瓣膜置换术后的一个正常特征。侙拺骛袸頠其产生可能由于在心室舒张期，产棘鯓襋閪左心室压力增高迫使金属球离开金属支架撞击金属瓣环所致。

4人造主动脉瓣开放喀喇音 患者取坐位或仰卧位佼猥觝趄頍扌，用听诊器在主动脉瓣区及心尖区听诊仫灾駽軵郲瀡，若听到出现于第一心音之后响亮、高调。亽櫎藔酜銹烩穞翛煡清脆呈喀喇音性质，持续时间较短的音响，丞渑笴适醟间丂鵥垕为人造主动脉瓣开放喀喇音此音在心音图上距第一心音二尖瓣成分开始后0．07s处。

此音仅发生于接受金属笼罩球瓣置换术的患者为主动脉置换术后一个正常征象丷断蛃键部莮。其产生是由于人造主动脉瓣开放时，其金属球或蝶撞击金属架所致

5人造主动脉瓣关闭喀喇音 患者取坐位或卧位，侙拺骛袸頠在胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3肋间听诊，产棘鯓襋閪若在相当于第二心音主动脉瓣成分处听到一个短促高音调、响亮、清脆呈喀喇音性质的音响为人造主动脉瓣关闭喀喇音。

此音仅发生于接受了金属笼罩球置换术的患者为人工主动脉瓣置换术后的正常现象丷断蛃键部莮。其产生是由于人造主动脉瓣关闭时，其金属球瓣或蝶瓣撞击瓣环所致