小儿急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)通常指急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritisAPSGN)，是由A组β溶血性链球菌感染后，所引起的免疫复合物沉积在肾小球而致的弥漫性肾小球毛细血管内渗出性、增生性炎症病变。临床表现轻重不一，典型表现为水肿、尿少、高血压。预后良好，大多数完全恢复，少数(1%～2%)可迁延不愈而转为慢性。

病因(细菌感染 病毒感染 其他)

发病机制(1.发病机制 2.病理改变)

症状(临床表现 并发症 诊断 鉴别诊断)

治疗(一般治疗 抗生素 对症治疗 重症病例治疗 肾上腺皮质激素治疗 恢复期治疗)

预后

预防

病因

细菌感染

1.β溶血性链球菌A组

2.非链球菌(包括其他的葡萄球菌、链球菌革兰阴性杆菌等)、病毒(流感病毒、柯萨奇病毒B4、EB病毒)、肺炎支原体及原虫等。

在A组β溶血性链球菌中，由呼吸道感染所致肾炎的菌株以12型为主，少数为1，3，4，6，25，49型引起肾炎的侵袭率约5%。由皮肤感染引起的肾炎则以49型为主，少数为2，55，57和60型侵袭率可达25%

病毒感染

如柯萨基病毒B4型、ECHO病毒9型、麻疹病毒，腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒，巨细胞病毒、EB病毒，流感病毒等。

其他

疟原虫、肺炎支原体、白色念珠菌、丝虫、钩虫、血吸虫、弓形虫、，梅毒螺旋体、钩端螺旋体等

发病机制

1.发病机制

肾小球疾病的发生机制十分复杂，有多种因素参与，免疫机制是其中重要的一环。免疫发病机制的研究不仅有其理论价值，还可指导疾病防治，具有重要的临床意义。

细菌感染多是通过抗原-抗体复合物在肾小球沉积后激活补体，诱发炎症反应而发病，而病毒、支原体等则是直接侵袭肾组织而致肾炎。

关于A组β溶血性链球菌感染后导致肾炎的机制，一般认为机体对链球菌的某些抗原成分(如胞壁的M蛋白或胞质中某些抗原成分)产生抗体，形成循环免疫复合物，随血流抵达肾脏，并沉积于肾小球基膜，进而激活补体,造成肾小球局部免疫病理操作而致病但近年还提出了其他机制，有人认为链球菌中的某些阳离子抗原，先植入于肾小球基膜，通过原位复合物方式致病：致肾炎链球菌株通过分泌神经氨酸酶改变了机体正常的IgG，从而使其具有了抗原性，导致抗体产生，沉积在肾脏而发病。还有人认为链球菌抗原与肾小球基膜糖蛋白具有交叉抗原性，此少数病例属肾抗体型肾炎。沉积在肾脏的链球菌抗原一直不甚清楚，原以为是其细胞壁抗原(M蛋白)但在肾小球内未发现M蛋白沉积。后发现在患者的肾小球内沉积有内链球菌素(endosfrcptosin)、肾炎菌株协同蛋白和前吸收抗原(preadsorbing antigen)等链球菌成分，但是否APSGN是由上述抗原所诱发的免疫机制致病尚未完全肯定。

2.病理改变

APSGN的早期肾活检主要为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎。光镜下可见肾小球肿大，内皮细胞及系膜细胞增生(称为毛细血管内增生)，中性多形核白细胞和单核细胞在肾小球内浸润，使毛细血管壁狭窄乃至闭塞，但毛细血管壁通常无坏死。沿毛细血管壁基膜外侧，偶有不连续的蛋白质性沉积物(驼峰)健康搜索，即沉积火罐网的免疫复合物，在电镜下表现为上皮侧大块状的电子致密沉积物。在少数肾小球，可见局限性毛细血管外增生(新月体)，但很少有弥漫性新月体形成。肾小球之外的血管和肾小管间质区一般正常。在远端小管腔内常见红细胞，可形成红细胞管型。免疫荧光检查可分系膜型、星空型花环型三种在毛细血管襻周围和系膜区可见IgG颗粒样沉积，常伴有C3和备解素沉积，但较少见有G1q和C4沉积。血清补体成分的改变和肾小球毛细血管襻明显的C3、备解素的沉积，表明补体激活可能主要途径是替代途径。

症状

临床表现

1.典型病例

(1)前驱病史：发病前10天左右常有上呼吸道感染、扁桃体炎等链球菌前驱感染史；以皮肤脓疱疮为前驱病史者，前驱期稍长，约2～4周。

(2)水肿：常为最先出现的症状。初期以眼睑及颜面为主，渐下行至四肢，呈非凹陷性，合并腹水及胸腔积液都极为少见。

(3)尿量：尿量减少与水肿平行尿量越少水肿越重。少尿标准为学龄儿童每天尿量<400ml，学龄前儿童<300ml，婴幼儿<200ml或每天尿量少于250ml/m2；无尿标准为每天尿量<50ml/m2。

(4)血尿：疾病初期50%～70%患儿可出现肉眼血尿，1～2周后转为镜下血尿，轻症病人多数无肉眼血尿。尿的改变是本病必不可少的临床表现。

(5)高血压：见于70%的病例。不同年龄组高血压的标准不同：学龄儿童≥17.3/12kPa(130/90mmHg)；学龄前期儿童≥16/10.7kPa(120/80mmHg)；婴幼儿≥14.7/79.3kPa(110/70mmHg)为高血压。

(6)其他：部分患者可出现腰痛及尿痛症状高血压明显时常伴有头晕、头痛、恶心、呕吐和纳差等。

2.严重病例 见于患病初期(1周内)，除上述表现外，还可出现下列之一的临床表现即为严重病例。

(1)急性肾功能不全：表现为严重少尿甚至无尿，血肌酐及尿素氮明显升高，血肌酐≥176umol/L(2mg/dl)，出现高钾血症及代谢性酸中毒患儿恶心呕吐、乏力呼吸增快、水肿加重等。

(2)严重循环充血：高度水钠潴留可引起严重循环充血及心衰、水肿等。表现为明显水肿、持续少尿乃至无尿心慌、气促、烦躁、不能平卧、发绀、两肺啰音、心音低钝、心率增快、奔马律和肝脏进行性增大。

(3)高血压脑病：血压急骤升高达21.3/14.7kPa (160/110mmHg)以上，超过脑血管代偿收缩功能，使脑血流灌注过多而出现脑水肿表现，如剧烈头痛、频繁呕吐、视力模糊乃至失明严重神志不清昏迷、惊厥等。

3.非典型病例

(1)肾外症状性肾炎：又称尿轻微改变肾炎虽有典型的链球菌感染前驱病史、水肿、高血压及血清补体的降低，有或者无尿少但尿中往往无蛋白、红细胞及白细胞，或呈一过性异常。

(2)表现为肾病综合征的急性肾小球肾炎：蛋白尿明显的急性肾炎可出现低蛋白血症、高脂血症和凹陷性水肿。通过尿检动态观察及血清补体检测可与肾炎性肾病综合征相鉴别。

并发症

急性期重症病例常并发严重循环充血高血压脑病和急性肾功能衰竭常致患儿死亡极少数发展成慢性肾炎等。

诊断

1.临床特点 典型急性肾小球肾炎诊断并不困难链球菌感染后，经1～3周无症状间歇期出现水肿、高血压、血尿(可伴有不同程度蛋白尿)，再加以血C3的动态变化即可明确诊断。

2.实验室检查 但确诊APSGN则需包括下述3点中的2点：

(1)检出致病菌：在咽部或皮肤病损处，检出致肾炎的β溶血性链球菌。

(2)检出抗体：对链球菌成分的抗体有一项或多项呈阳性，如ASO、anti-DNAaseB抗体、anti-Hase抗体、anti-ADPNase抗体等。为了使诊断的准确率达到90%，必须进行多种抗体测试。值得注意的是早期使用抗生素治疗能阻止上述抗体的产生，并使咽部细菌培养为阴性但不能阻止APSGN的发生。

(3)补体降低：血清补体C3降低。

鉴别诊断

由于多种肾脏疾病均可表现为急性肾炎综合征还有一些肾脏病伴有血C3下降，因此需要进行鉴别诊断。

1.其他病原体感染后的肾小球肾炎 已知多种病原体感染也可引起肾炎，并表现为急性肾炎综合征。可引起增殖性肾炎的病原体有细菌(葡萄球菌肺炎球菌等)病毒(流感病毒、EB病毒、水痘病毒、柯萨基病毒、腮腺炎病毒、ECHO病毒、巨细胞包涵体病毒及乙型肝炎病毒等)、肺炎支原体及原虫等。参考病史原发感染灶及其各自特点一般均可区别，这些感染后肾炎患者往往C3下降不如APSGN显著

2.其他原发性肾小球疾患

(1)膜增生性肾炎：起病似急性肾炎，但常有显著蛋白尿、血补体C3持续低下病程呈慢性过程，必要时行肾活检鉴别。

(2)急进性肾炎：起病与急性肾炎相同常在3个月内病情持续进展恶化，血尿、高血压、急性肾功能衰竭伴少尿持续不缓解，病死率高。

(3)IgA肾病：多于上呼吸道感染后1～2天内即以血尿起病，通常不伴水肿和高血压。一般无血清补体下降，有时有既往多次血尿发作史。鉴别困难时需行肾活体组织检查。

(4)原发性肾病综合征肾炎型：肾炎急性期偶有蛋白尿严重达肾病水平者，与肾炎性肾病综合征易于混淆。经分析病史、补体检测甚至经一阶段随访观察，可以区别困难时需行肾活体组织检查。

3.继发性肾脏疾病 也可以急性肾炎综合征起病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜溶血尿毒综合征、坏死性小血管炎Goodpasture综合征。据各病之其他表现可以鉴别。

4.急性泌尿系感染或肾盂肾炎 在小儿也可表现有血尿但多有发热、尿路刺激症状，尿中以白细胞为主，尿细菌培养阳性可以区别。

5.慢性肾炎急性发作 儿童病例较少，常有既往肾脏病史，发作常于感染后1～2天诱发，缺乏间歇期且常有较重贫血，持续高血压、肾功能不全有时伴心脏、眼底变化，尿比重固定，B超检查有时见两肾体积偏小。

治疗

肾炎的免疫发病过程涉及多个环节，如抗原、抗体的形成，免疫复合物的形成及多种介质的参与等，因此肾炎的治疗应针对消除或削弱这些环节目前临床应用的治疗措施有些已取得较好疗效，如肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗微小病变型肾病综合征，有些可能有效；如抗凝治疗用于某些肾小球疾病；更多方面还需进行深入研究以找出有效的治疗方法(表1)。

本病主要治疗为清除体内残余病原、对症及保护肾功能,防止并发症。

一般治疗

(1)休息：无论病情轻重早期均应卧床休息直至水肿显著消退、血压正常及肉眼血尿消失，通常需要2～3周。血沉正常后可上学，但尿Addis计数正常前应控制活动量。

(2)饮食：急性期宜限制水、盐及蛋白质摄入量。一般采用低盐或无盐、低蛋白饮食，用糖提供热量。盐摄入量控制在1～2g/d水平，伴肾功能不全时用优质蛋白质摄入量以0.5g/(kg·d)为宜。水肿重且尿少者限水。

抗生素

主要目的为清除残余病菌，可用青霉素20万～30万U/(kg·d)或红霉素30mg/(kg·d)静脉滴注治疗2周。疑有其他病原时，可加用其他抗生素。对青霉素过敏者可用红霉素。

对症治疗

包括利尿、消肿、降压等。

(1)利尿：轻度水肿者可选用氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，DHCT)2～3mg/(kg·d)口服，尿量增多后加用螺旋内酯(spironolactone，antisterone)2mg/(kg·d)口服口服利尿剂效果差或重度水肿病人可静脉滴注或肌注呋塞米(furosemide，速尿)每次1～2mg/kg还可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg呋塞米2mg/kg，健康搜索一起加入10%葡萄糖100～200ml中静滴，利尿效果优于单用呋塞米。

(2)降压：首选硝苯地平(nifedipine，心痛定)，每次0.25～0.5mg/kg，3～4次/d口服或舌下含服如血压仍不能控制可用尼卡地平(nieardipine，佩尔地平，perdipine)每次0.5～1mg/kg，2次/d；卡托普利(captopril，巯甲丙脯氨酸)1～2mg/(kg·d)2～3次/d；哌唑嗪(prazosin)每次0.02～0.05mg/kg，3～4次/d，口服。

重症病例治疗

(1)急性肾功能不全：急性肾小球肾炎患者多于起病第1～2周尿量减少可有氮质血症，以后随肾脏病变的好转而尿量增加，BUN、Cr亦随之降至正常。但有少数患儿病变严重，肾小球毛细血管内血栓形成，纤维素样坏死或上皮细胞增生、纤维蛋白沉积，很快形成大面积新月体，可在短期内导致严重少尿甚至无尿肾功能衰竭亦有可能发展为急进性肾炎。

①少尿期：维持水电解质及酸碱平衡，加强利尿。

A.严格控制水分入量火罐网：“量出为入”仅补充不显性失水按400ml/(m2·d)或[婴儿20ml/(kg·d)，幼儿15ml/(kg·d)，儿童10ml/(kg·d)]及前一天尿量和异常失水量。

每天液量=尿量+不显性失水－食物代谢和组织分解所产生的内生水。

体温升高1℃，按75ml/(m2·d) 增加水。补充不显性失水用不含钠液体，经末梢输注可用10%～20%葡萄糖，经中心静脉，可用30%～50%葡萄糖内生水按100ml/(m2·d)。异常丢失包括呕吐、腹泻胃肠引流等用1/4～1/2张液体补充。每天应注意评估患者含水状态，临床有无脱水或水肿；每天测体重如入量控制合适体重每天应减少10～20mg/kg。血钠不低于130mmol/L以下血压稳定。

B.热量和蛋白质入量：供给足够热量以减少蛋白质分解，早期只给碳水化合物供给葡萄糖3～5mg/(kg·d)静滴，可减少机体自身蛋白质分解和酮体产生。情况好转能口服时应及早给予基础代谢热卡[儿童30kcal/(kg·d)，婴儿50kcal/(kg·d)]。饮食可给低蛋白、低盐、低钾和低磷食物蛋白质应限制在0.5～1.0mg/(kg·d)为宜，且应以优质蛋白为主，如鸡蛋肉类、奶类蛋白为佳。为促进蛋白质合成可用苯丙酸诺龙25mg肌注，每周1～2次对有高分解状态或不能口服者可考虑用静脉高营养。

C.高钾血症的治疗：血钾>6.5mmol/L为危险界限，应积极处理。如有明显EKG改变时，可予10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg，静脉缓慢注射15～30min；或5%NaHCO3 3～5ml/kg静注，或20%葡萄糖(0.5g/kg)加胰岛素(0.2U/g葡萄糖)2h滴注。经以上治疗无效或血K+>6.5mmol/L时，应考虑透析治疗

a.重碳酸盐：可纠正酸中毒，形成细胞外液轻度碱中毒，使钾由细胞外转移至细胞内同时也扩大细胞外体积，稀释血钾浓度。可用5%碳酸氢钠2ml/kg，在5min内静注。如未恢复正常，15min后可重复1次。钠溶液作用迅速，但持续时间短，仅维持30～90min。

b.葡萄糖酸钙：钙可拮抗钾对心肌的毒性，10%葡萄糖酸钙10ml静点，5min开始起作用，可持续1～2min每天可用2～3次火罐网，但用洋地黄者宜慎用。

c.高渗葡萄糖和胰岛素：促进钾进入细胞内，每3～4mg葡萄糖配1U胰岛素，每次用1.5mg/kg糖可暂时降低血钾1～2mmol/L，15min开始起作用，可持续12h或更长，必要时可重复。

以上三种疗法在高钾急救时可单独或联合使用，有一定疗效，但鶒不能持久。因此在治疗同时可开始准备透析。

d.阳离子交换树脂：经以上抢救EKG趋于正常，但血钾仍在5.5～7mmol/L之间可给阳离子交换树脂口服或灌肠0.3～1mg/(kg·次)此药易引起便秘，可和10%～20%山梨醇混合口服或灌肠，山梨醇有渗透腹泻作用。灌肠后30～60min开始起作用,每天重复2～4次，也可放在胶囊内吞服。阳离子树脂每吸收1mmol钾同时释放出1mmol其他阳离子，如钠应注意钠潴留。

e.透析：血透或腹透均有效，前者作用较快，能在1～2h内使血钾从7.5～8mmol/L降至正常范围以内，而腹透需4～6h降至正常。

防治高血钾要减少机体蛋白质的高分解代谢，供给足够热卡，限制含钾较高的饮食和药物及不输库存血等。

D.低钠血症：应区分是稀释性或低钠性。在少尿期，前者多见，严格控制水分入量、利尿,多可纠正一般不用高渗盐进行纠正。这会引起容量过大导致心衰。低钠性者，当血钠<120mmol/L，且又出现低钠综合征时，可适当补充3% NaCl 1.2ml/kg可提高血钠1mmol/L，可先给3～6ml/kg可提高2.5～5mmol/L。

E.代谢性酸中毒：轻症多不需治疗。当血HCO3-<12mmol/L时应给予碳酸氢钠。5%碳酸氢钠1ml/kg可提高HCO3- 1mmol/L。给碱性液可使血容量扩大和诱发低钙抽搐。

F.高血压、心力衰竭及肺水肿：多与血容量过多水中毒有关。治疗应严格限制水分入量限盐及利尿。利尿可用呋塞米2～3mg/(kg·次)，2～3次/d。如有高血压脑病可用硝普钠静点可将硝普钠10～20mg加在5%葡萄糖100ml内根据血压调节滴数1～8ug/(kg·min)使血压稳定在一定水平。扩张血管可用多巴胺及酚妥拉明各10mg加在10%葡萄糖100ml内静滴，1次/d，连用7天。两药合用可扩张肾小动脉，改善肾血流量。

G.心力衰竭的治疗：由于心肌缺氧水肿及少尿，对洋地黄制剂非常敏感，即使少量应用，也易产生中毒，应慎用。其主要治疗应以利尿、限盐、限水及扩张血管为主如出现肺水肿，除利尿及扩张血管外应加压给氧，可用吗啡0.1～0.2mg/kg皮下注射、放血或止血带扎四肢，必要时透析。

H.低钙抽搐：可静脉给10%葡萄糖酸钙10ml，1～2次/d。可适当加镇静剂如安定。

②多尿期治疗：

A.低钾血症的矫治：尿量增多钾从尿中排出易致低钾，可给2～3mmol/(kg·d)口服，如低钾明显可静脉补充，其浓度一般不超过0.3%，用10% KCl 3ml加在100ml液体中。随时检测血钾浓度或心电图改变，防止血钾过高。

B.水和钠的补充：由于利尿水分大量丢失，应注意补充但如尿量过多应适当限制水分入量，以尿量1/2～2/3为宜补液过多会延长多尿期。

C.控制感染：约1/3病人死于感染，应积极控制，可选择敏感抗生素，但应注意保护肾功能。

D.透析治疗：早期透析可降低死亡率，根据具体情况可选用血透或腹透透析指征：

a.血生化指标：BUN>28.56mmol/L(80mg/dl)；Cr>530.4umol/L；血钾>6.5mmol/L或心电图有高钾表现；CO2CP<12mmol/L。

b.临床有明显尿毒症症状少尿2～3天频繁呕吐有周围神经或精神症状者。

c.明显水钠潴留表现。

d.化学毒物或药物中毒。

(2)严重循环充血：以利尿剂为主。伴明显高血压时，也可试用血管扩张剂，如硝普钠1～2ug/(kg·min)。一般不用洋地黄，心力衰竭明显时，可小剂量应用毛花苷C(西地兰)0.01mg/(kg·次)，一般1～2次即可不必维持用药。上述治疗无效时可用血液滤过血液透析或腹膜透析治疗。

严重循环充血、心力衰竭：应卧床休息严格限制水、钠摄入尽快利尿降压。

强力利尿剂：呋塞米(速尿)2mg/kg静注，4～6h后可重复如仍无尿可加大剂量至3～4mg/kg。患者多于病程第7～10天开始利尿。但若继续无尿，BUN 24h内上升7.2～18mmoL/L(20～50mg/dl)或Cr 24h内上升176.8～265.2umol/L(2～3mg/dl)或有心脏负荷过重或高钾血症、酸中毒不能纠正者，应采用透析疗法

明显肺水肿者可予扩血管药硝普钠(用法同高血压脑病)或酚妥拉明0.1～0.2mg/kg加入5%～10%葡萄糖液10～20ml中静脉缓慢注射以减轻心脏负荷。烦躁不安时予镇静剂如哌替啶(度冷丁)(1mg/kg)或吗啡(0.1～0.2mg/kg)皮下注射经观察此类患者心排血量不低，动静脉血氧差减少，射血分数不低，故一般不主张用洋地黄制剂。经上述治疗仍难控制的循环充血可用腹膜透析或血液滤过治疗。

(3)高血压脑病：首选硝普钠(sodium nitroprusside)静脉滴注，剂量为1～5ug/(kg·min)最大量<8ug/(kg·min)，需新鲜配制，>4h后不宜使用，输液中需避光主要不良反应有恶心、呕吐、头痛肌痉挛、血压过低等。也可用二氮嗪(diazoxide)3～5mg/(kg·次)或尼卡地平(佩尔地平)0.5～6ug/(kg·min)静脉注射。对惊厥者可用地西泮(diazepam；安定，valium)0.3mg/(kg·次)静注或苯巴比妥(phenobarbital)5～8mg/(kg·次)肌注治疗。

肾上腺皮质激素治疗

一般病人禁用肾上腺皮质激素，以免加重水钠潴留及高血压。对于持续大量蛋白尿者或临床病理有慢性化趋势的患儿可口服泼尼松(prednisone)治疗剂量1～2mg/(kg·d)，并逐步减量，疗程以1～2月为宜。对于肾活组织检查有大量新月体的病人可先以甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)20～30mg/(kg·次)冲击治疗，然后改为泼尼松口服治疗。

恢复期治疗

在肉眼血尿、水肿、高血压消失后，可用中药如六味地黄丸(6g/次3次/d)或白茅根(20g/次，煎服)等治疗鶒，直至镜下血尿消失。

预后

小儿急性肾小球肾炎预后良好，大多数可完全恢复急性期死亡主要与严重并发症有关绝大多数患儿2～4周内肉眼血尿消失，尿量增多，水肿消退，血压逐渐恢复，残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失，少数重症病人可迁延1～3年，甚至发展成慢性肾炎或慢性肾功能不全。

预防

根本的预防是防治链球菌感染。平时应加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染如一旦感染则应及时彻底治疗感染后2～3周时应查尿常规以及时发现异常。