| 词条 | 血栓形成 |
| 释义 | § 概述 血栓形成过程 在活体的心血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成(thrombosis)。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。与血凝块不同的是，血栓是在血液流动的状态下形成的。 血栓形成的条件和机理 血栓形成是血液在流动状态中由于血小板的活化和凝血因子被激活而发生的异常凝固。血栓形成的条件目前公认是由Virchow提出的三个条件：即血管内皮细胞损伤、血流状态的改变、血液凝固性增加。[1] § 流行病学 血栓形成过程图血栓性栓塞据中国已有的初步资料，在40岁以上人群，心肌梗死发生率每年为39.7/10万～64.0/10万，脑卒中发生率为每年109.7/10万。在1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，表明血栓栓塞症在中国也有很高的发生率。 病因： 血栓栓塞性疾病在临床上甚为多见，涉及的病因相当广泛。随着基础医学的发展，对血小板生物化学，血管内皮细胞功能，凝血因子化学结构以及超微结构研究的深入，对血栓形成过程有了更多的了解 认为血栓形成是复合因素所引起的，其中血管壁、血小板、血流速度、血液黏度和凝血活性等，均有重要作用。近来对于血液蛋白酶抑制物的研究，发现了一些先天性血栓性物质或先天性血栓倾向的病人，对血栓栓塞性疾病的病因和发病机制又有了进一步的认识，常见的病因如下： 1.血栓性素质 (1)抗凝物质缺乏：抗凝血酶Ⅲ缺乏、异常抗凝血酶Ⅲ症、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、肝素辅助因子Ⅱ缺乏。 (2)纤维蛋白溶解异常：纤溶酶原缺乏、纤溶激活物质缺乏、纤溶抑制物增多、异常纤维蛋白原血症。 2.静脉血栓形成 (1)血流淤滞：妊娠、肥胖、创伤、外科手术、充血性心力衰竭、卧床过久。 (2)凝血亢进：恶性肿瘤、骨髓增生性疾病。 (3)其他：口服避孕药、溶血危象。 3.动脉血栓形成 (1)血管壁异常：动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病。 (2)血液黏度增高：真性红细胞增多症、浆细胞病、烧伤。 (3)血小板功能异常：原发性血小板增多症。 4.微循环血栓形成 (1)栓塞：多见于动脉血栓。 (2)凝血活性增高：细菌性内毒素、病毒 溶血、坏死组织、肿瘤细胞、血栓性血小板减少性紫癜、血清病、播散性血管内凝血。 § 发病机制 白细胞病理图1.血管壁损伤 血管壁的管腔表面由内皮细胞覆盖，其总面积超过1000m2 正常的血管内皮细胞具有抗栓特性，它通过表面负电荷，释放各种物质，譬如ATP酶 ADP酶、组织纤溶酶原活化剂(tpA)、凝血酶调节蛋白(TM)、组织因子途径抑制物(TFPI)、内皮衍生松弛因子(EDRF) PGI2等物质，防止了血小板黏附、聚集，促进纤维蛋白溶解、抑制血液凝固过程，增强抗凝作用而达到保持血液流动性，防止血栓形成的作用。 2.血小板因素 血小板在止血与血栓形成中，通过下面两种机制发挥作用：①血小板是栓子中的主要组成成分，特别是在动脉血栓形成中，以及在微小血管的微血栓子形成中。②通过它的促栓作用及释放产物，有利于血小板聚集，栓子形成，刺激白细胞以及损伤内皮细胞，促进血液凝固，有利于血栓形成。 3.白细胞及红细胞因素 流行病学调查资料显示，白细胞数与心血管病存在一定关系。一些研究显示白细胞计数在预测心肌梗死上是一项类似血压、血清胆固醇一样有价值指标，是独立危险因子。 § 临床表现 红细胞病理图血栓可以根据体内解剖部位分为静脉血栓、动脉血栓和微血栓。也可以按照血栓的组成分为血小板血栓、红细胞血栓，混合血栓和纤维蛋白血栓。有的根据肉眼所见的颜色分为白色血栓、红色血栓和混合血栓等 临床上常常按照解剖部位分类，以便于临床诊断和处理，血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位，大小、速度及侧支循环建立的情况等，可有不同的临床表现。 1.静脉血栓 是临床上较为常见的血栓，通常由血流缓慢或淤滞所引起。静脉血栓特点是含有大量红细胞和纤维蛋白，血小板表现聚集和脱颗粒改变，其数量较少；血栓外观似试管内的全血凝块，颜色暗红，称红色血栓。静脉血栓形成常常引起血管腔闭塞，因而血栓近端以红细胞为主，尾端往往有新的血小板黏附在表面。 2.动脉血栓形成 又称白色血栓，主要是由血小板和纤维蛋白组成，通常发生在血流较快而血管壁有损伤的部位，或血管异常部位。血小板只黏附在病变的血管壁上，形成血小板血栓，血液通过时可有纤维蛋白在局部形成，并附着于血小板血栓表面。 3.微循环血栓 以纤维蛋白的沉积为主的纤维蛋白血栓，或称透明血栓，微血管血栓可由于微循环障碍，引起血管内凝血；也可由脱落的栓子堵塞小血管，或因某些因素直接损伤微血管内皮细胞导致纤维蛋白沉积。常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。 § 诊断 血浆血栓形成的诊断除临床多样化的表现之外，多数依靠器械性诊断检查。根据尸检资料，临床上约有半数血栓形成的病人，生前并无临床表现，直至死后也无明确诊断，特别是早期诊断更有一些困难。及早发现高凝状态、血栓形成并确定血栓形成的部位。 实验室检查： 血液学检查，血栓形成的实验室诊断并无统一的认识 似缺乏实验室特异性诊断指标，而且血栓形成过程中实验室发现的结果值变异较大，兼之检测的方法不够敏感，特别是有关血栓形成的早期，如何准确判断血栓前期或高凝状态仍有很多困难。以下一些血液检查，可以确诊或预示血栓形成。 1.内皮素-1检测 内皮素-1(ET-1)是惟一由血管内皮合成和分泌的内皮素，ET-1有强烈的缩血管生物活性和刺激内皮细胞释放t-PA的功能。在人群分布中，老年人ET-1的血浆水平较人群为高可能是老年人易患血栓形成的因素之一。 2.凝血酶调节蛋白增高：凝血酶调节蛋白或称血栓调节素(thrombomodulin，TM)是一种作为凝血酶之受体，存在于内皮细胞表面的单链抗凝糖蛋白。 3.血小板检查 包括血小板黏附，聚集性增高；血浆中血小板释放物含量增高，特别是α颗粒中特异蛋白质β血栓球蛋白(β-TG)和血小板第4因子(PF4)增高及血小板α颗粒膜蛋白GMP-140增高，血浆中α血小板致密颗粒的释放物5-羟色胺含量增高而血小板内浓度下降；血浆TXA2的代谢产物TXB2增高和(或)前列环素化时产物(6-酮-PGF1α)减低；都反应血小板被激活。 4.凝血因子活化增高 人体凝血因子促凝活性(F：A)及抗原性(F：Ag)的水平一般在100%。在血栓性疾病中，F：A及F：Ag可明显增高。凝血酶原片段1＋2(F1＋2)和片段2(F2)水平升高，F1＋2是反映凝血酶的活性，F1和F2是反映内生凝血酶的活性。凝血时间和APTT缩短。 5.血浆抗凝血因子减少 抗凝血酶-Ⅲ、蛋白C、蛋白S、HC-Ⅱ、APC敏感率及cl－抑制剂测定对血栓性疾病的诊断，特别是对遗传性、家族性血栓病的诊断有一定的临床意义。 其它辅助检查： 1.血管造影术 是诊断血栓栓塞病较为准确可靠的方法之一。可了解血栓的部位、大小、形状，闭塞程度和侧支循环的建立与否，另外下肢逆行性静脉造影还可以诊断静脉瓣损伤程度及血液倒流情况。对血栓形成的治疗措施和预后判断有较大的价值。 2.放射性纤维蛋白原试验 这是一种无创伤性的检查方法，利用纤维蛋白原能渗入血栓及借其所标的放射性核素，在体表扫描计数。局部测定值持续升高24h以上者，提示该处有血栓形成。本试验操作简便，灵敏度及正确性高，常用来作筛选检查。 3.电阻抗体积描记法 检查原理是利用血液具有导电能力，及当血流量变化时能导致电阻(阻抗)的变化而影响电压，根据电压测定的结果来间接了解血容量的改变 其方法为大腿中部用压脉带加压后，使小腿深部静脉血容量增大，大腿减压时正常人小腿的血液迅速回流；如果有血栓形成，则小腿的血液回流缓慢或由侧支循环回流，结果在阻抗体积描记图上出现异常曲线。 4.Doppler超声检查法 超声Doppler流量计是利用Doppler效应观察血流速度对频差的改变，当静脉血流通畅时，肢体加压可以增加血液流速，超声波信号增强；如果血管闭塞，则信号减弱或消失，可以判断血管有否血栓形成。 § 治疗 血小板病理图血栓栓塞性疾病是当前危害人类健康，导致病死率最高的原因之一，如心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成、脑栓塞、肺栓塞等。此外，血栓形成是许多疾病发病机制中涉及的一种重要病理过程。 1.抗凝疗法 (1)肝素：肝素是常用的抗凝剂，是一种高度硫酸化的葡萄糖胺聚糖。肝素广泛存在于哺乳动物的组织中，肥大细胞是其主要的产生部位。药用肝素的主要来源是牛肺及猪肠黏膜，临床上用的肝素称为未经级分的肝素(unfraction heparin，UFH) 因它是由相对分子质量不一的成分所组成的混合物，相对分子量介于0.3万～3万 也称为标准肝素(SH)，药物名称为肝素钠。 (2)低分子肝素：用化学或酶解方法将粗制肝素裂解为一些相对分子质量为1000～12000的组分(fraction)，然后提纯。由不同厂商和不同方法制备的低分子量肝素至少有10种以上。 2.溶栓治疗 血栓栓塞性疾病是危害健康的常见疾病之一，其最有效的治疗手段就是溶栓治疗。血栓溶解药应用于已形成的血栓，利用纤溶激活物使纤溶酶原转变为纤溶酶，使血栓及时溶解，恢复局部的血循环，改善被血栓波及的组织器官的功能。大量资料表明，血栓形成后，能够自溶的仅占30%，持续存在不再发展的约占50%。因而溶栓疗法在血栓栓塞性疾病中，治疗越早，疗效越好，特别是与生命有关的重要器官如脑、心、肾脏功能的及早恢复，更有重大的临床意义。 (1)常用溶栓药物： ①链激酶(SK)：1933年从β溶血型链球菌培养液中提取出来，是一单链蛋白质，不含糖基，主要作用于纤溶酶原精氨酸(560)-缬氨酸(561)的肽链上，使其裂解 使单链的纤溶酶原成为双链的纤溶酶，最后再形成为赖氨酸(77)纤溶酶 是一种具有生物活性的纤溶酶。由于人体感染链球菌的机会很多，故体内往往存在抗链激酶抗体，SK注入体内后的半衰期有二：开始为迅速清除期，仅约18min，可能是抗链激酶抗体的关系；继之为缓慢消失期 约83min。SK在体内的溶栓作用是抗体中和之后剩余的SK 血栓形成过程中，有大量的纤溶酶原随纤维蛋白吸附在血栓内，因而需要较大剂量的SK才能进入血栓，激活纤溶酶原，起到溶栓作用，SK与纤维蛋白结合力低，特异性小，易引起较广泛的纤维溶解系统的亢进。 (2)适应证： ①急性心肌梗死(AMI)：研究证实急性心肌梗死(AMI)的发病80%～90%与冠状动脉血栓形成有关，国际性急性心肌梗死溶栓协作组治疗研究证实，溶栓治疗对AMI有重要作用，其机制在于溶解体内冠状动脉的血栓，促进血管再通，保护缺血心肌并改善心功能，降低疾病相关病死率。 ②肺血栓栓塞：既往肺梗死病例的治疗主要为肝素和抗凝药物，随着溶栓药物的开发与应用的深入，溶栓治疗也逐渐成为治疗肺梗死的重要手段之一。对肺梗死病例，溶栓治疗的目的在于促进肺血栓的溶解和血管再通 提高肺血管的灌注，纠正血流动力学异常，同时有利于溶解或清除引起肺梗死的主要血栓来源如深部血栓，尤其是下肢静脉血栓。使用抗凝剂肝素和溶栓剂的病死率并无很大区别，但在改善肺循环纠正血流动力学异常方面溶栓剂疗法优于肝素。 (3)溶栓治疗的禁忌证：在以下情况下，不宜或禁用溶栓剂：①胃肠道或泌尿道出血史者，如溃疡病，食管静脉曲张破裂、溃疡性结肠炎；②颅内病变、创伤、肿瘤血管病变；③新近外科手术后7～10天；④骨折；⑤大面积皮肤移植、烧伤未愈合者；⑥心肺复苏术时；⑦妊娠期；⑧感染性血栓形成，细菌性心内膜炎；⑨新近形成的结核空洞；⑩高龄慎用 70岁以上一般勿用。 3.抗血小板药 抗血小板治疗是血栓栓塞性疾病防治治疗的重要组成部分，尤其在白色血栓如动脉血栓形成中。在临床上已应用多年，能阻止血小板黏附、聚集和释放，进而防止动脉血栓形成的药物称为抗血小板药物。作用机制是血栓栓塞性疾病的发生首先是多种致病危险因素损害内皮细胞，造成血细胞黏附、聚集、激活血小板并释放多种血管活性物质，例如TXA2、5-HT β-TG等。 § 预后及预防 预后： 病因不同，发生血栓塞栓的部位不同，其预后也不尽相同。 AMI的预后取决于梗死范围的大小，侧支循环的建立情况及治疗是否及时有关。发病后1周内病死率最高，尤其在数小时内，多死于严重心律失常、休克、心力衰竭等并发症。据统计急性期病死率在过去30%左右 随着医疗技术发展，监护措施的应用，及溶栓疗法的成熟发展进一步使病死率下降至10%以下。因AMI病人的临床过程不同，对高危病人要严密观察及早预防并发症的发生和及时的治疗是降低病死率的关键。 预防： 血栓性疾病的防治目的在于改善高凝状态、再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、坏死。防治措施近20年来已有很大的发展，在临床实践中也取得了很多经验和教训。防治措施大体上包括抗凝疗法、溶栓疗法、抗血小板疗法等，抗血栓治疗方法的选择与病期有密切关系，四肢动、静脉血栓形成不超过48h者可进行手术取出血栓。溶栓疗法也主要用于新近形成的急性动、静脉血栓。抗血小板和抗凝剂主要用作预防血栓形成，对已形成的血栓作用不大。[2] |
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