| 词条 | 结核性渗出性胸膜炎 |
| 释义 | § 解释 渗出性胸膜炎是干性胸膜炎的进一步发展。人体对结核处于变态反应状态时，胸膜受结核菌的感染，易引起渗液。故多发生于初感染的后期，因这时患者的过敏反应高，但也可发生在结核病的任何阶段。 § 病理 胸腔积液多为单侧性。胸膜的血行播散性结核多为双侧性。胸膜除纤维蛋白渗出外，尚有从毛细血管渗出的血浆积聚于胸腔中，自微量至数升。胸腔积液少者或积液虽多，经适当治疗吸收很快者，可不引起胸膜增厚。积液量多且迟不吸收者，大量纤维蛋白沉着于胸腔，可引起包裹性或广泛胸膜增厚。 § 呼吸功能改变 渗出性胸膜炎对肺功能的影响主要取决于胸液的多少。少量积液不影响肺脏的扩张及呼吸运动，肺功能可保持正常。大量积液压迫肺脏，可减少呼吸面积和限制膈肌活动，肺活量可减低。严重胸膜增厚者，１秒钟呼气量在３秒内提早呼毕，提示限制性通气障碍。 § 诊断和鉴别诊断 根据病史及临床表现，一般可作出诊断。Ｘ线胸部检查除证实积液阴影及协助定位外，尚可了解肺、纵隔和心脏病变，对决定胸膜炎病因和性质有很大帮助。胸腔穿刺抽液作常规检查、化学分析及细菌培养均是诊断的重要措施。 渗出性胸膜炎与细菌性、癌性胸膜炎的鉴别最为重要，也较复杂。 细菌性疾病 肺炎球菌肺炎大多伴有胸膜纤维蛋白渗出，约１０％可发展成为浆液纤维蛋白性胸膜炎。急性起病，有肺炎的临床经过。胸液多发生于肺炎同侧，可发生在肺炎的同时或在其消散后。肺炎经治疗后发热持续不退或体温下降复又上升，伴有咳嗽、咳脓痰，胸痛，气促，白细胞计数明显升高，提示肺炎继发胸腔感染。胸液白细胞数５，０００～１０，０００／ｍｍ3，中性粒细胞９０％以上，胸液涂片或培养有致病菌生长，可确诊。 肿瘤性疾病癌肿侵犯胸膜引起者，胸液的性质大多是血性的，红细胞常超过１０万／ｍｍ3，葡萄糖浓度很少低于６０mg/dl。ｐＨ值＞７．４０以上，乳酸脱氢酶＞５００u／dl，癌胚抗原值超过１０～１２ng／ｍl或胸水与血浆癌胚抗原之比＞１，染色体检查可发现非二倍体细胞及明显的染色体异常，均可提示恶性胸腔积液。胸膜间皮瘤胸液透明质酸的浓度常超过０．８ｍg/ml。恶性肿瘤引起胸液常大量，且增长迅速。支气管肺癌（腺癌）常易引起同侧胸腔积液，有时尽量抽出胸液后即行Ｘ线检查，可发现胸部原发病变。淋巴瘤和转移性胸腔积液常系双侧，常伴双侧肺门淋巴结肿大。从渗液离心沉淀涂片可找到病理细胞，为诊断癌性胸腔积液最常用和特异性最强的方法。胸膜活检和胸腔镜检查有时也能获得病理证实。 § 实验室检查 胸液一般草黄色，透明，但亦可为淡红或深褐色的血性，含大量纤维蛋白，放置后形成胶冻样凝块。比重１．０１８以上，蛋白定量２．５％～３ｇ％以上。镜检有核细胞１００～１００００／ｍｍ3，大多为淋巴细胞。胸液离心沉淀后作涂片检查结核菌的阳性率不高，有时结核菌培养可获阳性结果，阳性率约３０％。近年来胸液测定ｐＨ值，结核性胸液多低于７．３０。腺营酸脱氨酶测定其活性值明显高于其他原因所致的胸腔积液。溶菌酶测定其值明显升高，若溶菌酶＞８０μg/ml，胸液／血浆溶菌酶比值＞１．０，多为结核性胸膜炎。这些测定有助于诊断。其他检查如血白细胞计数多正常或略高，红细胞沉降率常加速，结核菌素试验多呈阳性反应。 § 临床表现 一般常急性发病，但也可缓发。有结核毒性症状，中、高度的发热，可持续数日至数周之久。有时有畏寒、出汗、虚弱、全身不适、脉搏中度增速等。初起胸液不多，故胸痛明显。待胸液增多，将壁层与脏层胸膜分开，胸痛即消失。大量胸液压迫肺脏和心、血管，呼吸面积及心搏出量减低，患者可出现气急。积液愈多，发生愈快，症状也愈剧。急性大量积液渗出时，可有端坐呼吸，并有紫绀。如胸液逐渐形成，气急可不显著，仅感胸闷。胸液刺激胸膜还可引起反射性干咳。 § 治疗 若肺部有结核病变，则结核性的诊断可明确。病原不明的渗出性胸膜炎，绝大多数是结核性的，应按活动性结核病进行治疗。结核性渗出性胸膜炎的治疗原则为抗结核药物治疗和胸腔穿刺抽液。 （一）抗结核药物治疗 见结核病章 （二）胸腔穿刺抽液 胸腔穿刺抽液不但有助于诊断，且可解除肺及心、血管的受压，改善呼吸，更重要的是可防止纤维蛋白沉着和胸膜增厚，免使肺功能遭受损害。抽液后可减轻毒性症状，体温下降，且能使被压迫的肺脏迅速扩张。大量胸液者每周抽液２～３次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超过１０００ｍl，过快、过多抽液使胸腔压力骤降，可发生肺水肿及循环障碍。在一般情况下，胸腔内不必注入药物。 （三）糖皮质激素治疗 糖皮质激素可减轻机体的变态反应和炎症反应使毒性症状很快减退，胸液迅速吸收，且后遗胸膜粘连、增厚的机会也减少。但也可发生一些副作用，尚可引起结核播散。因此，应慎重并严格掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎毒性症状严重、胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素。通常用泼尼松１５～３０mg/ｄ，分３次口服；或泼尼松龙２０mg/ｄ，分４次口服。关于停用激素的时间问题，一般都主张待体温正常、全身毒性症状消除、胸液吸收或明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现停用激素的反跳现象。一般疗程约４～６周。也可于每次抽液后胸腔内注入氢化可的松２５mｇ或地塞米松５mｇ。若已口服激素，则胸腔内不必再注入。 |
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