| 词条 | 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术 |
| 释义 | 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS） 原理是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。 历史发展1967年 经颈静脉肝内胆道造影（Hanafee） TIPS动物模型建立（Roesch & Hanafee） 1983年 气囊扩TIPS通道（Colapinto） 1985年 Palmaz 的动物实验 1989年 Richter 的人体应用（德国） 技术方法术前 介入治疗前对病人的肝功能和肝脏血管解剖诊断 非急诊病例的内科准备同外科手术分流(抗感染 纠正水和电解质紊乱 预防肝性脑病 备血) 术后 观察和预防可能出现的并发症并及时处理(出血 肝性脑病等) 抗凝治疗 检测TIPS通畅和必要的介入处理 常用器械 Richter 穿刺针 特点: 可以在用超声导向 Rups 100 (Cook) 特点: 穿刺针尖小 损伤小 操作方法 颈静脉穿刺 选择性肝静脉插管 肝内门静脉穿刺并建立操作通道 测定门静脉压力和分流通道的安全性 分流通道的扩张及内支架置入 门静脉测压 造影及调整内支架 术中注意要点1．穿刺门静脉分支为TIPS的技术难点。肝静脉与门静脉之间的空间关系复杂，而解剖变异和肝硬变的病理改变又可使其空间关系改变，使门静脉穿刺定位困难。因此，首先应了解正常的解剖关系，可能存在的变异。术前超声f、寸静脉定位及术中超声引导穿刺是实用、无创且经济方便的方法。穿刺最佳部位为门静脉右干距分叉1．5～2．0cm处，过于靠近周边分支则难以达到理想的分流效果。过于靠近门静脉干则极易发生穿透致严重腹腔内出血。 2．支架安放的位置至关重要。理想的位置应使支架端在血管腔内1—2nlm而又不突出血管腔，靠近肝静脉侧应使之略成喇叭状。肝组织内通道长短不一，取决于肝脏的大小和穿刺部位，这一分流通道必须全部由支架支撑，才会有利于完整的内膜形成。 3．分流口径大小要根据患者的肝功能分级，术前肝血流动力学及门静脉压等情况而定，一般为10iilln左右。Wallstent所用支架的口径是固定的。只能在放置术前预选支架口径。Palmaz所用支架可随气囊扩张大小控制在8—12mm范围内。 4．由于多次穿刺造影，术中应用造影剂量多达300—400以，术后可出现一过性血清肌酐值升高，但急性肾衰很少发生。 适应证1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者。 2、中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者。 3、门脉高压所致的顽固性腹水。 4、肝硬化并发肾功能不良者。 适应证扩展 不必考虑有无硬化治疗的病史 难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效 等待肝移植期间 小儿门脉高压(优于内窥镜治疗) 门脉高压合并脾功能亢进 Budd-Chiarri 综合症 禁忌证1．肝功能不全，严重黄疸(血清胆红质>855p．mol/L)不适宜行肝移植者。 2．肝性脑病在Ⅰ级以上。 3．心肺功能不全。 4．凝血机制障碍。 5．颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成。 6．肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或阻塞者。 7．肝内大血管周围的肿瘤 并发症1．颈部穿刺点血肿：压迫不当或穿刺颈静脉时损伤颈动脉所致，一般勿须特殊处理，但操作开始时发生的颈部大血肿可影响手术顺利进行，故笔者提倡在B超引导下行颈静脉穿刺。 2．肝内胆管损伤或形成门静脉胆道瘘：此种情况的发生可导致支撑架早期闭塞。 3．支架管异位或脱落：多出现在气囊膨胀式支撑架，它多由于气囊扩张时囊壁破裂或扩张后回抽气囊导管时发生。 4．支架管狭窄及闭塞：术后初期多由于栓塞所致，见于4%—5%的患者。术后6h内抗治疗可减少血小板凝集，对防止早期栓塞以后导致狭窄闭塞很重要。术后24h应例行多普勒超声检查支架通畅情况，发现异常应及时扩张处理。． 5．肝性脑病：为TIPS最重要的并发症。文献报道选择性门—体静脉分流术，肝性脑病发生率为20%左右，非选择性分流术高达50%。TIPS类似选择性门一体静脉分流术，其肝脑病的发生与患者术前肝功能状态、肝血流动力学以及TIPS口径大小有关，与患者的年龄似乎关系不大。目前的临床资料尚不能说明TIPS对肝性脑病的确切影响，但TIPS术后肝性脑病发生率相对较低，则为绝大多数文献所肯定。 展望主要缺点 非一次性操作 操作的难度和技术性 挑战和未来 分流通道的再狭窄和闭塞(质量控制 带膜支架 内照射 抗凝等) TIPS follow up 超声技术和现代影像技术 TIPS术式的改进 大规模的对比研究回答治疗时机问题 TIPS再狭窄的机理研究 |
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