基本概念

发病原因

发病机制

症状体征

疾病危害

治疗方法

鉴别诊断

预后处理

诊断检查

预防方法

基本概念

晶状体相关葡萄膜炎在文献中有多种名称，它们或是基于发病机制、或是基于病理特点，但它们均不能代表此类疾病的所有特点，并且在使用上易于混淆，因此提出使用晶状体相关葡萄膜炎这一名称，但至少说明葡萄膜炎因晶状体因素而起。

发病原因

已经证实是晶状体抗原诱导了葡萄膜炎发生动物实验表明将晶状体抗原和佛氏完全佐剂免疫动物后刺破晶状体囊膜可诱发葡萄膜炎人类晶状体相关的葡萄膜炎多发生于眼球穿透伤或白内障手术之后推测晶状体蛋白抗原大量暴露造成的免疫反应可能导致了葡萄膜炎最近研究发现一些厌氧菌感染可能通过佐剂效应而促进葡萄膜炎的发生晶状体蛋白也可能作为单核细胞的趋化物质通过募集单核细胞而引起炎症反应。

发病机制

有关晶状体抗原诱导炎症反应的机制目前尚不完全清楚过去认为晶状体蛋白与免疫系统相隔绝最近的研究则否定了此种观点并且发现在体内存在着对晶状体蛋白的主动免疫但此种免疫是耐受性的并不引起炎症反应。

1.晶状体抗原耐受性的破坏 对晶状体抗原耐受的破坏是导致晶状体相关葡萄膜炎发生的关键目前研究发现晶状体相关葡萄膜炎患者血清中抗晶状体抗原抗体效价增高患者的皮肤试验阳性淋巴细胞对晶状体抗原有活跃的增殖反应一些患者发生了双侧的晶状体过敏性眼内炎这些都说明对晶状体抗原的自身免疫反应是晶状体相关葡萄膜炎的一个重要原因。2.感染所起的作用 感染或对感染的免疫可以引起晶状体相关葡萄膜炎本世纪初的观察发现发生晶状体相关葡萄膜炎的患者往往有明显化脓性感染5%的晶状体过敏性眼内炎伴有明显的细菌感染一些可疑晶状体相关葡萄膜炎还可伴有厌氧菌感染(如痤疮丙酸杆菌感染)有人认为此种厌氧菌可能起着佐剂的作用导致免疫耐受性的破坏和抗晶状体蛋白自身免疫反应的形成实际上用此厌氧菌与外源性晶状体蛋白免疫大鼠可以获得与弗氏完全佐剂相似的效果感染所致的T细胞免疫反应也可能间接地影响了残余的晶状体成分从而导致炎症反应另有实验表明将金黄色葡萄球菌注射至大鼠前房内同时造成晶状体损伤可以引起类似晶状体过敏性眼内炎的表现但此时房水中的细菌已被清除这些均表明感染在晶状体相关葡萄膜炎的发生中起一定作用。

3.晶状体蛋白毒性的作用 晶状体蛋白的毒性在晶状体相关葡萄膜炎的发生中也起着一定作用一些学者提出了晶状体毒性引起晶状体相关葡萄膜炎的观点所谓的毒性是指在无预先存在的免疫或外伤情况下可以直接引发炎症的能力根据这一定义晶状体蛋白可以通过以下几种机制诱发炎症：①晶状体蛋白或其分解产物可以作为单核细胞的趋化物质使炎症细胞到达局部;②细胞外基质是细胞细胞因子生长因子及其他生物反应调节物质的贮存器残存的晶状体蛋白可能起到此种作用以“吸纳”细胞因子从而引起炎症;③细菌的毒素可能有助于晶状体相关葡萄膜炎的发生已有证据表明细菌脂多糖在大鼠或兔可以加剧或诱发晶状体相关葡萄膜炎在术中进入眼内的细菌可能隐藏于残存的晶状体蛋白中从而引起晶状体相关葡萄膜炎。

症状体征

临床上晶状体相关葡萄膜炎可表现为3 种类型：全葡萄膜炎或眼内炎、慢性眼前段炎症和双侧的慢性炎症。

①全葡萄膜炎或眼内炎 患者往往有近期白内障手术史或穿通性眼外伤病史，个别患者的炎症可在术后数个月才发生，手术中可能有晶状体物质进入玻璃体的病史。具有严重炎症的患者可有眼痛、视力下降或严重下降、睫状充血或混合充血、前房中大量炎症细胞、显著的前房闪辉和纤维素样渗出，甚至出现前房积脓，有时可出现假性前房积脓(大量白细胞与晶状体物质混杂在一起)，玻璃体可有炎症细胞和混浊，眼底不可视及。此类炎症虽然可累及眼后段，但通常主要位于眼前段。此种炎症不易与感染性眼内炎相区别，如无适当治疗，炎症将会迅速加重。②慢性眼前段炎症 多表现为肉芽肿性炎症，出现羊脂状KP、虹膜后粘连、前房闪辉和前房炎症细胞。局部使用糖皮质激素可以使炎症减轻，但只要残余晶状体物质不被吸收或不被清除，这种炎症即难以完全消失，如果没有给予正确的治疗，最终可能出现诸如虹膜新生血管和睫状膜形成之类的修复性反应。此种炎症与其他类型的前葡萄膜炎不易鉴别。

③双侧的慢性炎症 此种类型较为少见，表现为双侧的长期轻度的前葡萄膜炎，如出现KP、轻度前房闪辉、少量前房炎症细胞等。

葡萄膜炎易于诊断但要确定出晶状体相关的葡萄膜炎有时较为困难虽然眼球穿透伤白内障手术史对诊断有一定帮助但确定诊断往往需要进行组织学检查超声波检查发现玻璃体内有残存的晶状体碎片房水或玻璃体细胞学检查及培养有助于排除感染性眼内炎。

疾病危害

葡萄膜炎指的是虹膜、睫状体、脉络膜的炎症;虹膜和睫状体的血液供给同为虹膜大环，故二者经常同时发炎，而总称为虹膜睫状体炎。如果脉络膜也同时发炎，则称为葡萄膜炎。葡萄膜炎是一种多发于青壮年的眼病，种类繁多，病因相当复杂，治疗不当可导致失明，在致盲眼病中占有重要地位，已引起世界范围内的重视。

葡萄膜炎对眼睛的危害：葡萄膜炎的预后非常重要，尤其是充分的放瞳处理(即用药物把瞳孔放大)，避免虹膜与晶状体粘连极为关键。新视界眼科医院表示一旦发炎的虹膜与晶状体表面粘连，形成瞳孔闭锁，随之就会发生一系列严重并发症，如眼压增高继发青光眼、并发白内障等。长期的高眼压及炎症毒素的侵害，不但给病人带来难忍的痛苦，而且使眼球的视神经、视网膜和睫状体的功能受到严重破坏，最终造成完全失明，甚至眼球萎缩。

治疗方法

一旦诊断为晶状体相关葡萄膜炎或者是其它类型的葡萄膜炎，应积极进行治疗，散瞳是治疗前葡萄膜炎的必要措施，可防止瞳孔粘连，避免继发性青光眼和并发性白内障的产生，专家指出，不论全身或局部用苭，一定要在医生指导下使用，不宜滥用。北京德胜门中医院康复治疗多位专家、教授经过几十年临床钻研，刻苦研究，从祖国医学及现代医学对玻璃体浑浊病因病理及治疗的不同认识出发，成功创立了治疗玻璃体浑浊特效纯中苭制剂“退翳明目汤”，该方以三十多味中医名贵中草苭辨证组方，标本同治，以疏肝理气、活血化瘀、健脾化湿、清热明目、补肝肾、益精血、明目利窍、滋阴泻火、养血止血、明目退翳、营养视神经、扩大视野为基本治疗原则，对各种原因引起的玻璃体浑浊、严重的葡萄膜炎、玻璃体积血以及大量应用激素等“云雾移睛”之症有良好疗效。

鉴别诊断

晶状体相关的葡萄膜炎应与眼球穿透伤后或白内障术后眼内炎交感性眼炎特发性葡萄膜炎强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎Reiter综合征伴发的葡萄膜炎牛皮癣性关节炎伴发的葡萄膜炎炎症性肠道疾病伴发的葡萄膜炎幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎结核性葡萄膜炎梅毒性葡萄膜炎等相鉴别。1.眼球穿透伤后或白内障术后眼内炎 有2种类型一种为急性术(伤)后眼内炎常发生于术(伤)后2～7天表现为眼红眼痛畏光流泪视力下降眼睑肿胀结膜水肿角膜水肿及浸润前房内有大量炎症细胞前房积脓或纤维素性渗出玻璃体混浊视网膜静脉周围炎视网膜坏死等;另一种类型为迟发型术(伤)后眼内炎发生于白内障术后或眼球穿透伤后数周或数月症状较轻可有眼红眼痛畏光流泪视力下降等可出现羊脂状KP前房闪辉和前房炎症细胞根据上述表现外伤后或术后急性眼内炎一般不难与晶状体相关的葡萄膜炎相鉴别但迟发型术(伤)后眼内炎则易于与晶状体相关的葡萄膜炎相混淆鉴别的要点为迟发型术(伤)后眼内炎可出现人工晶状体表面肉芽肿性沉积物晶状体囊袋内奶油色斑甚至囊袋内积脓组织学检查和眼内标本培养可确定诊断。

2.晶状体相关的双侧葡萄膜炎 主要发生于白内障摘除术后及损伤晶状体的眼球穿透伤后双眼先后发病主要表现为轻度至中度的前葡萄膜炎偶尔引起中间葡萄膜炎和眼后段受累玻璃体和前房炎症细胞主要为中性粒细胞清除晶状体物质后炎症不再复发。

3.交感性眼炎 发生于各种眼球穿透伤和内眼术后双眼常同时发病或间隔时间短主要表现为全葡萄膜炎也可表现为后葡萄膜炎或前葡萄膜炎可引起脉络膜增厚浆液性视网膜脱离病程长者可出现Dalen-Fuchs结节晚霞状眼底改变玻璃体和房水中的细胞主要为淋巴细胞根据上述特点一般可以将它们区别开来。

预后处理

晶状体相关葡萄膜炎通常在清除晶状体物质后不再复发患者的视力预后好;人工晶状体引起的葡萄膜炎的预后最终取决于患者对人工晶状体是否能耐受以及在人工晶状体被取出前炎症对眼组织的损害程度;白内障术后葡萄膜炎的复发或原有炎症的加重可通过对手术前葡萄膜炎的长期有效治疗而避免此种术后炎症无疑会最终影响患者的视力，预后这些患者的预后与原有葡萄膜炎类型也有密切的关系，前葡萄膜炎患者的预后较好，Behcet病性葡萄膜炎幼年型慢性关节炎伴发的葡萄膜炎Vogt-小柳原田病患者的预后较差或很差;少数葡萄膜炎患者在白内障摘除和人工晶状体植入术后可引起葡萄膜炎反复发作，最后导致眼球萎缩和视力完全丧失。

诊断检查

诊断：葡萄膜炎易于诊断，但要确定出晶状体相关的葡萄膜炎有时较为困难。虽然眼球穿透伤、白内障手术史对诊断有一定帮助，但确定诊断往往需要进行组织学检查。超声波检查发现玻璃体内有残存的晶状体碎片，房水或玻璃体细胞学检查及培养有助于排除感染性眼内炎。实验室检查：

1.前房穿刺检查房水细胞 在晶状体过敏性眼内炎的房水内嗜酸性细胞增多，可占所有炎症细胞的30%以上。晶状体溶解性青光眼的房水内含有吞噬晶状体皮质的巨噬细胞。

2.免疫学检查 目前对晶状体皮质的皮试和晶状体抗体检查的诊断价值有不同看法，因为皮肤试验和晶状体抗体对晶状体性葡萄膜炎不是特异性的，也可见于晶状体损伤后葡萄膜炎患者以及正常人的白内障患者。甚至晶状体抗体和皮肤试验阳性也可见于正常人。

3.病理学检查 晶状体过敏性葡萄膜炎的病理形态，主要有3 种类型：

Ⅰ型：晶状体过敏性眼内炎(phacoanaphylactic endophthalmitis，PhE)。此型就是Verhoeff 和Lemoine 首先所描述的类型。临床炎症反应症状强，其发病机制表现为抗原-抗体免疫复合物的Arthus 型反应。在晶状体纤维中有中性粒细胞浸润和吞噬晶状体皮质的巨噬细胞，也有嗜酸性粒细胞和浆细胞，有时与感染性病变难以区别。晚期在晶状体附近形成特殊形态的肉芽肿，表现有4 个炎症反应环围绕晶状体皮质，即在靠近晶状体皮质处有一肉芽肿性反应带，其中含有大单核细胞、类上皮细胞、多核巨细胞、巨噬细胞；在此环的外边是纤维血管；然后是浆细胞带；最外层是淋巴细胞围绕。附近的虹膜睫状体有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞以及成纤维细胞等，常是非肉芽肿性前葡萄膜炎，前房有多核细胞和单核细胞浸润。晚期少数病例有睫状膜形成、视网膜脱离等改变。

Ⅱ型：巨噬细胞反应(macrophage reaction)。此型最为多见，可发生于所有晶状体损伤的病例，其特点是巨噬细胞集聚在晶状体囊破损部位，常见有异物型的巨噬细胞。早期巨噬细胞大而有丰富的胞质，其中有PAS 反应阳性颗粒，在较长期的病例可见少量巨噬细胞围绕晶状体囊。虹膜和睫状体的前部有淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞的弥漫性轻度浸润，也是一种非肉芽肿性炎症表现。炎症消失，则在晶状体囊缺损处有纤维瘢痕组织。

Ⅲ型：肉芽肿性晶状体诱发性葡萄膜炎(granulomatous lens-induced uveitis，GLU)。有些病例呈肉芽肿性前葡萄膜炎，在损伤的晶状体附近表现不同于PhE 的典型组织病理所见。本型在葡萄膜组织内有肉芽肿性炎症。有时虹膜和睫状体有肿瘤样变厚，肉芽肿性炎症主要靠近晶状体皮质，并侵犯虹膜后叶和睫状体，向后达平坦部，为类上皮细胞群，混有淋巴细胞、巨噬细胞和类上皮细胞，有的胞质内含有PAS 阳性颗粒。有大量浆细胞这一点与交感性眼炎不同。 由上表可见GLU 和PhE 多为前节炎症，GLU 的前节炎症更明显，为肉芽肿性炎症，多有类上皮细胞浸润和视网膜色素上皮细胞被破坏，但没有PhE 那样晶状体纤维间的肉芽肿性细胞浸润，二者浆细胞多见。病理上应与交感性眼炎(SO)鉴别。SO 主要为全葡萄膜炎，后节多重于前节炎症，浆细胞不多，并有Dalen-Fuchs(DS)结节。PhE 也可见于交感性眼炎患者。这些病例不仅葡萄膜受伤也均有晶状体囊破裂的表现，故二者可以兼有。

其他辅助检查：裂隙检查可以明确前葡萄膜炎症及房水情况，有无晶状体皮质残留，并进行眼压测定。

预防方法

晶状体核及皮质进入玻璃体是引起晶状体相关葡萄膜炎的重要原因。因此，术中避免晶状体核及皮质进入玻璃体以及及时清除进入玻璃体的这些物质是预防晶状体相关葡萄膜炎的重要措施。进入玻璃体内小的晶状体残片(不超过核的25%)，可以观察和用药物治疗，但应进行完全的前玻璃体切除，以保证手术切口处无玻璃体嵌顿和玻璃体没有黏附于人工晶状体，术后用糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂点眼治疗，并密切观察数月；对于进入玻璃体内大的晶状体残片(超过核的25%)，如晶状体残片较软，可以行前玻璃体切除、皮质清除术，并清除玻璃体的晶状体残片，可植入后房型睫状沟内人工晶状体，也可考虑植入前房型人工晶状体。如果进入玻璃体内的皮质较硬，则应行前玻璃体切除和皮质清除术，并应行完全的后玻璃体切割术，对这样的患者不宜行人工晶状体植入术。1、积极锻炼身体，增强体质，预防感冒，少吃刺激性食物，注意劳逸结合，保持身心健康，对预防葡萄膜炎也有重要意义。2、如发现眼红、痛、畏光、流泪、视力下降或无红、痛，但眼前有黑影漂浮，视物模糊或视物变形，闪光感、视力下降者有可能患葡萄膜炎，应到有关专科作详细检查，以明确诊断。3、葡萄膜炎患者，应定期复查，预防复发，如自觉有复发症状，应及早诊治。