急性坏死性小肠炎是一种局限于小肠的急性出血性坏死性炎症。本病确切病因未明，近年认为由产Ｂ毒素的Ｃ型魏氏?菌所致，以儿童和青少年多见，常于夏秋季发病，可有不洁饮食史。病变主要发生在空肠或回肠，严重者累及全小肠，呈节段性肠壁充血、水肿、炎性细胞浸润，广泛出血、坏死及溃疡形成甚至穿孔，肠腔大量坏死物及血性液，肠管扩张，伴有混浊或血性腹腔渗液。本病死亡率高达25％-30％。

疾病概述

病理改变

临床表现

鉴别诊断(急性坏死性小肠炎鉴别诊断 诊断依据)

治疗原则(急性坏死性小肠炎治疗 用药原则 疗效评价)

疾病护理(护理诊断 护理措施)

专家提示

疾病概述

急性坏死性小肠炎（又名出血性小肠炎）曾一度发生过流行。发病率虽已明显降低，但仍然是小儿急腹症中常见疾病之一，不可忽视。急性出血性小肠炎的发生，可能与肠道的感染、过敏，饮食不当或肠蛔虫症等有关。婴儿和儿童都可得病，夏秋两季发病者比较多。由于此症发病急骤，早期可发生休克，如不及时治疗较易造成死亡，因此了解此症的表现对早期诊断很有帮助。

急性坏死性小肠炎是以腹痛、腹泻、便血、发热、休克为特征，其中以腹痛和腹泻为主要症状。其腹泻的特点，开始为糊状稀便，1-2天后则为洗肉水样或赤豆汤样粪便，有腥臭味，这是坏死性小肠炎重要的特征之一。严重者可出现肠梗阻、腹膜炎和中毒性休克。开始可先采用内科治疗，如出现肠梗阻、肠坏死、腹膜炎、休克加重等，则必须急送外科手术治疗。

病理改变

急性坏死性小肠炎的典型病理变化为坏死性炎症改变。自粘膜下层开始，随病变的扩大，可向肌层及粘膜层发展，使多处肠壁全层充血水肿甚至溃疡穿孔引起腹膜炎。

病变多见于空肠下段和回肠上段，严重才全部小肠均可受累。一般呈散在性、节段性排列，有的为1～2段或2段以上，每段长短不一，最短10余cm，长者可达100cm，分界清楚。受损肠壁增厚，质脆失去弹性、扩张。

重者浆膜面粗糙有纤维素附着，肠腔内充满果酱样血便。

显微镜下可见病变肠壁各层均有炎症细胞浸润，以淋巴细胞、嗜酸性白细胞、单核细胞、浆细胞为主。粘膜可发生坏死或脱落，粘膜下层有大片出血坏死和水肿，毛细血管扩张充血。腹腔内可有混浊、脓性或血性渗液。病变恢复后不遗留慢性肉芽肿性改变，引起腹腔内粘连者少见。

临床表现

一般无前驱症状、起病急聚。主要表现腹胀、腹痛、呕吐、腹泻、血便、发热，不少患儿在1-2日内出现严重中毒症状，甚至休克。腹痛为持续性，伴阵发性加剧。常为全腹痛，也可局限于病变部位。发病后不久即出现呕吐、腹泻。大便初为水样，含粘液、后即变为血便。部分病儿无腹泻，腹痛1-2日后即开始便血。便血量不等，大量便血者均为暗红色，伴有腐败腥臭味，呈洗肉水或红果酱样。有些患儿于发病数小时后即出现血便。发热在38℃左右，中毒严重者体温可高达39-49℃以上或低于正常。婴幼儿症状多不典型，脱水酸中毒症状明显，有些可出现肠道外症状，如黄疸、咳喘、肝脾大及惊厥等。

1.起病急骤、急性脐周或中上腹剧痛，阵发或持续性绞痛，伴恶心呕吐、腹泻排腥臭血便以及明显的寒战发热等中毒症状。

2.不同程度腹胀，腹肌紧张，全腹胀痛反跳痛，肠鸣音减弱，可出现肠麻痹，肠梗阻甚至肠穿孔腹腔积液征。

3.病情进一步发展可出现休克及多器官功能衰竭等全身表现。

由于肠壁各层病变程度不同，临床上可出现轻重不同的症状，表现为以下几种类型：

1.腹泻便血型 以粘膜渗出性病变为主，腹软无压痛。应行为内科保守治疗。

2.肠梗阻型 肠管肌层受严重侵害而肿胀，肠管僵直、丧失蠕动，临床出现机械性肠梗阻症状。

3.腹膜炎型 浆膜层有大量炎症细胞浸润与渗出，腹腔内有大量炎性渗液，或因坏死而为血性液。临床表现腹膜炎症状。

4.中毒休克型 此型患儿全身中毒病症较严重，早期即出现面色苍白、精神萎靡、无力、四肢冷厥、脉搏微弱、血压低，甚至测不到。舌质红，稍带暗紫，舌苔黄腻。有时伴有少量血便、脱水及电解质失衡。腹稍

鉴别诊断

急性坏死性小肠炎鉴别诊断

1.菌简 为脓血便、粘液多，次数频繁，有里急后重，大便培养可发现痢疾杆菌。

2.中毒性消化不良 婴儿期发病，是逐渐而非急性发作，无血便，大便培养可发现致病性大肠杆菌。

3.腹型过敏性紫癜 有反复出血及皮肤紫癜，无腹泻。

4.急性肠套叠 婴幼儿多见，腹部可摸到肿物，钡或气灌肠可以确诊和复位。

5.绞窄性机械性肠梗阻 为完全性肠梗阻，X线立位平片见有高张力肠积气的液平面及结肠无气，与肠炎的X线征不同。

诊断依据

1.急骤起病，伴寒战发热及时明显全身中毒症状。

2.剧烈腹痛伴恶心呕吐及腹泻血便。

3.全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱。

4.严重者全身中毒伴休克。

5.白细胞明显升高，达（20-30）×10的9次方/L，并可见中毒颗粒。

6.腹部X线片可见小肠胀气，大小不一液面或小肠壁增厚，粘膜不规则改变征像。

治疗原则

急性坏死性小肠炎治疗

一般采用非手术疗效及对症处理。

(1)禁食：血例和腹胀期间应禁食，必要时经鼻插十二指肠管行胃肠减压。待血便、腹胀减轻、大便潜血试验阴性后，逐渐恢复饮食。过早经口进食可使症状复发。(2)抢救中毒性休克：早期发现休克及时抢救。开始应迅速补充血容量，改善组织缺氧，采用低分子右旋糖酐，654-2注射液及人工冬眠疗法为主的抢救方案。

(3)纠正脱水和电解质失衡：重症病例水与电解质失衡比较突出，低血钠和低血钾比较多见。因禁食时间较长，因此必须精确地计算出入量及热量，根据患儿年龄给予维持生理的需要量，并补足累积损失和继续损失量，小量多次输血。必要时给予肠道外静脉营养。

(4)其他疗法：选用适当抗生素控制和预防继发感染。止血、止痛药变可同时应用。由于本病可能与过敏反应有关，应用肾上腺皮质激素可取得一定疗效。在极期可采用氢化可的松5-10mg/kg·d静点，好转后改为强的松1-2mg/kg·d，口服。有人不主张采用激素疗法，而应用东莨菪碱0.03-0.05mg/kg·d静点3-7日，症状控制后改为口服3-5日，有人试用抗变态反应药色苷酸纳（胶囊）5-10mg/次，每日4次，连服3～7天，有一定疗效。

(5)中药、针炙疗法：血便及腹胀可用中药治疗，以清热解毒、凉血养阴为主，辅以活血化瘀。腹痛可针刺足三里、阳陵泉、天枢、合谷等穴位。

(6)手术疗法：如肠梗阻症状明显，疑有腹膜炎、肠坏死、肠穿孔者，或X线检查中见肠管扩张无张力、轮廓模糊粗糙、腹腔渗液显著时，应考虑紧急手术治疗。手术方法可根据肠管病变的程度进行选择切除吻合、减压造瘘以及腹腔引流等。

用药原则

1.早期轻型病人以基本药物进行治疗，无效或症状控制不好或严重患者应用特需药物进行治疗。

2.无肠梗阻、肠穿孔及腹膜炎病人可试用中药清热解毒、止血药类治疗。

疗效评价

1.治愈：症状体征消失，病变肠段切除或修复愈合。

2.好转：症状体征消失，肠道病变基本控制但未完全愈合。

3.未愈：治疗后症状体征未改善，甚至加重出现严重并发症或死亡。

疾病护理

护理诊断

急性坏死性小肠炎护理

1.体温过高：与毒素侵入有关。

2.疼痛（pain）：与肠壁组织坏死有关。

3.腹泻：与肠道炎症有关。

4.体液不足：与液体丢失过多及补充不足有关。

5.潜在并发症　中毒性休克：与肠壁坏死和毒素吸收有关。

护理措施

1.监测体温：将患儿安置在适宜的床单元，根据监测的体温结果给予相应的物理降温或药物降温。

2.减轻腹胀、腹痛：如腹胀明显立即行胃肠减压，做好胃肠减压护理。观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。腹痛时酌情给予适当的对症处理。

3.密切观察病情

（1）当病人表现为脉搏细数、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，立即通知医生组织抢救。应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒，补充热量及营养。

（2）当发现有完全性肠梗阻、肠穿孔、肠出血等，应立即与医生取得联系。如考虑手术者，做好术前准备及术前宣教。

（3）观察大便情况：仔细观察、记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时、正确留取大便标本送检。每次便后用温水洗净臀部涂油膏等，减少大便对皮肤刺激，保持臀部皮肤的完整性。

（4）观察呕吐情况：如患儿呕吐，头应侧向一侧，及时清除呕吐物，保持皮肤及床单元清洁。记录呕吐物的色、质及量。

4.补液的护理：保持药物及液体进入，建立良好的静脉通路，合理安排药物速度；准确记录24小时出入量。

5.饮食的护理：

急性坏死性小肠炎新生儿护理

①立即禁食，过早进食可使症状复发；

②肠胀气明显者行胃肠减压，胃肠减压期间做好口腔护理；

③恢复期特别要注意食物的种类和性质，从流质逐渐过渡到正常饮食。

新生儿患者恢复喂养从水开始，再用稀释奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食较久者在控制败血症的基础上，给予静脉高营养液。在调整饮食期间继续观察腹部及大便情况，发现异常立即与医生取得联系。

6.健康教育：帮助家长掌握有关饮食的控制、皮肤和口腔卫生等的护理知识，并使患儿及家长了解病情，并使患儿及家长了解病情，取得他们的理解和配合。

专家提示

防止该病应注意饮食清洁卫生，防止带菌食物进入消化道，出现恶心呕吐，剧烈腹痛伴腹泻血便及寒战高热严重全身中毒症状甚至休克应及早送医院诊治，治疗过程应用足量多联有效抗生素，可行病原菌培养加药敏，但不必等待培养及药敏结果；加强支持疗法，及时补充水、电解质、热量、维生素等，防止并发症的出现，出现并发症应及时处理包括剖腹手术治疗等；严重病例应在抗休克，纠正水电解质紊乱基础上加强抗生素或及时应用强有力新一代抗生素，注意补充维生素、能量合剂、全血或血浆及白蛋白等，适当应用激素以减轻全身中毒症状，注意防止出现多器官功能衰竭。