基本概述

病因

病理

临床表现和诊断标准

治疗

基本概述

正常的心包是一层浆膜与纤维组织构成的薄膜。靠近纵隔面为壁层，浮盖心脏表面称脏层，其间为心包腔，含少量浅黄色液体。急性化脓性心包炎 (Acute Pyogenic Pericarditis) 为化脓性细菌感染所致的心包脏层和壁层的急性炎症。常见的致病菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌等；极少为脑膜炎双球菌和溶血性嗜血杆菌等；也有报道为组织胞浆菌病、变形虫 ( 如阿米巴原虫 ) 、包囊虫或丝虫等引起。 原发性的心包感染极为少见。由于抗菌素广泛应用，发病率明显降低。

病因

可由外伤所致心包直接污染发病。平时所见多为继发于皮肤、软组织、骨髓等急性感染所致败血症或脓毒血症。主要的感染源有： ① 邻近器官炎症 ( 如肺炎、脓胸或纵隔感染 ) 的直接蔓延； ② 血行性感染 ( 如疖、痈、 软组织脓肿和骨髓炎等引起的败血症或脓毒血症 ) ； ③ 胸部外伤，直接将致病菌带进心包； ④ 膈下的化脓感染 ( 如膈下脓肿或肝脓肿 ) 穿透膈肌进入心包腔而引起的。

病理

急性化脓性心包炎早期病理变化包括心包充血、水肿、大量的细胞浸润和纤维蛋白渗出等炎症反应、 继之为浆液纤维蛋白性或浆液血性渗出，最后转为脓性。

浆膜表面纤维蛋白沉着，炎症侵入心包膜脏层以下，也可引起心肌炎。当心包腔脓液迅速增多、张力增高时，临床上出现急性心包填塞征象。早期如得到引流和抗感染等合理治疗，炎症可能逐渐消退。如病程迁延，心包腔内纤维蛋白沉积，肉芽组织形成，进而引起纤维化、机化和钙化，最终导致缩窄性心包炎

临床表现和诊断标准

一、急性化脓性心包炎多见于幼儿及青年。主要临床症状为高热、寒战、虚弱、全身不适、消瘦、体质迅速恶化、贫血和白细胞增高等中毒症状。

二、心前区疼痛、心悸、气短、不能平卧。

三、主要体征

一心尖搏动减弱或消失，

二心浊音界向两侧扩大，

三心音弱而遥远，在早期可闻及心包摩擦音，当大量心包积液时此额外音可消失，

四由于心脏舒张期活动受限，心排血量降低，导致动脉压偏低，脉压变小，并可触及奇脉。同时静脉压升高，表现为颈静脉怒张、肝肿大和腹水等。

五Ｘ线检查

心影向两侧扩大，正常轮廓消失而呈球形，右纵隔增宽，卧位时心底部变宽，透视下观察或心脏记波摄影，心脏搏动减弱或消失。

六超声心动图

是认断心包渗液简便而又可靠的方法，在左心室后壁心外膜与肺反射之间及暗区增宽或可见大片液性暗区，

七心电图检查：各导联ＱＲＳ波呈现低电压，Ｔ波倒置。

八同位素扫描也有助于诊断。

九必要时进行 CT 和 MRI 检查对诊断也有帮助。

十鉴别诊断

应与心肌梗塞，心肌病以及急性心内膜炎等鉴别。极少病例需采用心导管和心血管造影检查。心包穿刺抽得浓液即可确诊。其脓液涂片检查和细菌培养可得阳性结果且有助于治疗。如已应用大剂量广谱抗菌素治疗者，细菌培养也可为阴性。

治疗

（1）全身治疗：静脉给足量有效抗菌素行抗菌治疗。同时加强全身支持，少量多次输新鲜血，高蛋白、高维生素饮食，维持电解质平衡，必要时物理降温。

（2）心包穿刺术：适用于病变早期，渗出液尚稀薄时的排脓和心包腔内注入抗菌素。穿刺视积液多少，可选用剑突下入路或胸骨旁入路。每次排脓并注入抗菌素。为了安全，穿刺可在心电图监测下进行，即穿刺针连到胸前导联探查电极上，针尖触及心肌时，心电图即出现反向QRS波群，有条件时，亦可在超声监测下进行。

（3）心包切开引流术：适用于经反复心包穿刺治疗而病情无明显改善的患者。操作可在局麻下切除左侧第五或第六肋软骨，结扎切断乳内动脉，经肋软骨床切开心包，清除心包内脓液后，用温盐水冲洗。心包切缘缝于胸壁切口，心包内可放橡皮片引流。术后每日换药时可用温盐水冲洗并置入抗菌素。

（4）心包部分切除术：适用于久病，已发展为慢性缩窄性心包炎的患者。