简介

手术步骤

术中注意事项

术后处理

简介

耻骨后根治性前列腺切除术

前列腺癌的发病在欧美等国家仅次于肺癌，在我国也有上升的趋势，以耻骨后前列腺根治术治疗前列腺癌A（Ⅰ）期和B（Ⅱ）期的病人可取得良好的疗效，较之经会阴的前列腺根治术收效好，并发症少。前列腺癌根治术需于术前经直肠、会阴细针穿刺活检，B型超声或CT检查症实方可施行。

手术步骤

1.切口　正中下腹纵切口，病人体位、切口长度和前列腺显露均同耻骨后膀胱外前列腺切除术。

2.导尿　以导尿管排空膀胱并留置该管。

3.切断耻骨前列腺韧带　分离耻骨前列腺韧带，以示指作为引导，将该韧带切断。

4.分离前列腺　从前列腺尖端开始，以手指分离前列腺的后面，分开与临近组织的附着处。

5.切断部分尿道　部分切断尿道，直到看到尿道内的导尿管。

6.缝尿道前缘　以0号铬制肠线缝合切开的尿道切口上缘，以后有助于膀胱颈和尿道的吻合。

7.切断尿道　将尿道环周切断，以淀粉海绵置于前列腺床，用小Deaver牵开器钩住堵塞纱布，控制盆腔静脉丛和其他血管的出血。

8.分离精囊　分别游离精囊，个别结扎切断输精管。

9.探查转移　此时，仔细止血并探查有无淋巴结转移。

10.止血　去除耻骨后堵塞纱布，钳夹、结扎或电凝明显的出血点。

11.切开膀胱　靠近前列腺上缘切开膀胱前壁，切断膀胱颈，将前列腺一并切除，并经看到的输尿管口将输尿管导管插入两侧输尿管。

12.连接尿道与膀胱　将尿道上留置的0号铬制肠线，缝到膀胱颈部。总共约间断缝合4针以联接尿道和膀胱出口，但暂不结扎。

13.留置气囊导尿管　经尿道放一气囊导尿管，引入膀胱腔，气囊充气，牵引导尿管，将膀胱拉向尿道，然后结扎留置的缝合肠线，并缝合膀胱前壁。

14.再止血　在吻合口前面和两侧放淀粉绵保症止血。

15.缝合　膀胱周围区放香烟引流，逐层缝合切口。

术中注意事项

1.分离前列腺时，应紧贴前列腺外缘进行，以免损伤阴部内神经，导致术后阳痿。

2.在分离前列腺后壁时，防止分破直肠壁，如有发生，应将直肠修补并行乙状结肠暂时性造瘘。

3.在有盆腔静脉丛出血时，不应惊慌，而应以纱布条堵塞，并用Deaver牵开器压迫止血。

4.前列腺尖端需全部切除，不可姑息，因此处常含癌肿组织。

5.很好保存尿道膜部，以防术后发生尿失禁。

术后处理

1 尿外渗发生尿外渗时尿液可渗到腹腔内而引起尿源性腹膜炎，发生的原因除了与膀胱颈与后尿道的吻合技术有关外，术后尿管的堵塞、扭曲、受压均可能导致尿外渗。本组8例尿外渗患者均留置22 F双腔气囊尿管和腹腔引流管。护理措施：①妥善固定尿管，除气囊固定外，还可于包皮处缝合2针打结固定尿管，并用胶布将尿管妥善固定在大腿内侧，防止尿管扭曲、受压及脱落，保持引流通畅。②术后早期用输液泵控制输液速度，保证足够的肾血流灌注，使尿液能持续冲洗尿管，进食后鼓励患者多饮水，多排尿，每天保持饮水量>2 500 ml。③若发现尿管不通畅，及时冲洗导尿管，必要时重新调整位置。如果尿管已堵塞无法畅通，可于尿道镜直视下更换尿管。④保持腹腔引流管通畅。定时用双手向离心方向挤压引流管，反复几次以保持引流通畅。本组1例术后24 h腹腔引流量300～500 ml，原因为少量尿液渗入腹腔，通过上述方法处理后腹腔尿渗出液明显减少。

2 尿失禁尿失禁是前列腺癌根治术后的最主要的并发症之一,文献报道根治性前列腺癌切除术后，尿失禁发生率为8%～30%，但术后1年尿失禁少于5%[2]。另有文献报道前列腺癌根治术后尿失禁发病率达2%～87%，其中32%需用阴茎夹，6%需外科手术治疗[3]。尿道外括约肌受损是造成术后尿失禁的主要原因，前列腺切除术后近端尿道括约肌被破坏，括约肌暂时性的功能不全，逼尿肌功能不稳定和顺应性下降亦是引起尿失禁的原因。除术前注意使用控尿技术预防术后尿失禁外，还应加强术后的护理。护理措施：①心理护理。向患者解释尿失禁的暂时性，及时给予安慰和鼓励。尿失禁因尿液经常不断地自尿道口流出，时间长而致患者产生焦虑和忧郁，老年患者还易产生孤独感，怕与人交往，有自卑感。经常与之交谈，解除其心理负担，帮助患者树立自信心及生存的信念，告知患者尿失禁可在术后1年内治愈。②盆底肌锻炼。前列腺切除术后留置尿管期间进行渐进性盆底肌肉运动较拔管后出现尿失禁再行锻炼效果明显[4],术后14 d可进行盆底肌锻炼。患者取仰卧位，护理人员带手套，右手食指涂液体石蜡后轻插入患者肛门，左手置于患者下腹部，嘱患者保持腹肌松弛，间断收缩肛门括肌，如食指感到患者肛门括约肌有节奏的收缩，左手感觉其腹部始终是软的，为盆底肌锻炼正确。 嘱患者每次收缩持续收缩30 s再放松30 s，循环做10～20 min，每天早、中、晚锻炼3次，锻炼时不限体位，并持之以恒。③生物反馈治疗。生物反馈治疗是将极其微弱的肌活动信息,放大为可见的波形和可听到的声,通过视觉、听觉器官送回机体,通过复杂的条件和非条件反射反馈到视觉和听觉大脑皮层,在大脑皮层和肌肉间建立直接联系,使患者在一定程度上靠意识控制其肌肉舒缩。治疗采用生物反馈治疗仪,在患者的肛门内置直肠电极,反馈测量患者盆底肌肉肌电,结合患者的情况为患者设计专用治疗程序(如收缩5 s、放松10 s为1次，8次为1组等)。通过上述护理，在26例病例中，术后1年仅2例活动时有尿液经尿道流出，需使用尿垫，但每天尿垫使用量不超过1块。其余均无尿失禁。

3 尿道膀胱吻合口狭窄手术损伤尿道，术后尿路感染，术后尿管拔除时间过早均可致尿道膀胱吻合口狭窄。前列腺癌根治术后尿管保留时间相对较长（约3周），以利于新尿道的重新建立。保持尿管引流通畅，积极预防尿路感染，除了全身用药抗感染外，用1/5 000呋喃西林溶液行膀胱冲洗，2次/d。避免过早拔除导尿管，同时尽量避免反复插尿管。本组2例术后出现尿流变细症状和排尿困难，经上述处理并定期尿道扩张后治愈。

4 性功能障碍前列腺癌根治术后性功能障碍是常见的并发症。随着腹腔镜下前列腺癌根治手术的日益成熟，手术中保留勃起神经可以降低患者术后性功能障碍发生率，提高患者的生活质量。术前、术后均要做好解释工作，消除患者的疑虑，避免其背负无谓的心理负担。同时争取患者家属的密切配合，指导患者妻子多关心、爱护、体贴患者，使患者精神放松，配合治疗。据统计，术后1年勃起功能正常占70%～80%，约10%服用西地那非，10%需要接受注射治疗。本组术后6例需服用西地那非。