绍兴市人民政府办公室通知

第一章 总 则

第二章 组织机构和职责

第三章 资金的筹集和管理

第四章 参合人员的待遇和费用结算

第五章 定点医疗机构的确定和管理

第六章 监督管理

第七章 附 则

绍兴市人民政府办公室通知

绍兴市人民政府办公室关于印发绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法的通知

绍政办发〔2010〕169号

各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

《绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

绍兴市人民政府办公室

二〇一〇年十二月三日

绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法

第一章 总 则

第一条 为贯彻落实省委、省政府《关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委〔2009〕81号）和市委、市政府《关于绍兴市深化医药卫生体制改革的实施意见》（绍市委发〔2009〕102号）文件精神，进一步完善绍兴市区新型农村合作医疗制度，提高农民群众的医疗保障水平，促进市区经济社会和谐发展，根据《绍兴市人民政府关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（绍政发〔2010〕60号），结合市区实际，制定本办法。

第二条 市区（含越城区、绍兴经济开发区、袍江新区、镜湖新区）范围内新型农村合作医疗制度的实施，适用本办法。

第三条 市区新型农村合作医疗遵循政府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济、以收定支、保障适度的原则。

第四条 以下人员可以户为单位，以行政村（社区）为整体参加市区新型农村合作医疗：

（一）户籍在市区的农业人口，在自愿的前提下，不论是成年人还是在校学生，都必须以家庭为单位“整户参加”；

（二）户籍在市区，被征用土地后“农转非”，但未参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保障和未成年人医疗保障的人员，允许以户为单位自愿参加新型农村合作医疗。

第二章 组织机构和职责

第五条 市区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“管委会”）负责市区新型农村合作医疗的组织指导和协调工作。管委会下设办公室（以下简称“合医办”），承担管委会的日常工作。

第六条 市区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“管理中心”）的主要职责是：

（一）指导各镇（街道）开展新型农村合作医疗工作；

（二）负责市区新型农村合作医疗基金的使用和管理，定期对基金的运行情况进行分析，定期向社会公布基金的收支和使用情况；

（三）负责对定点医疗机构执行市区新型农村合作医疗政策和规定的情况进行监督、检查和考核；

（四）做好新型农村合作医疗档案管理。

第七条 越城区和绍兴经济开发区、袍江新区、镜湖新区均应成立由相关部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，协调开展本区域范围内的政策宣传、筹资和其他组织管理工作。

第八条 各镇政府、街道办事处均应成立新型农村合作医疗管理小组，配备合作医疗专管员。镇（街道）的主要职责是：

（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的组织实施和宣传发动工作，确保辖区内参加新型农村合作医疗人口比例达到规定要求；

2011年辖区内农业人口参加新型农村合作医疗人口比例达到98%以上。

（二）负责辖区内参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）经费的收缴及登记工作，同时确保本级财政补助资金及时足额到位。

（三）协助管理中心做好参合人员身份确认以及在办理审批、审核过程中有关问题的调查处理工作。

（四）完成上级政府和部门下达的其他工作任务。

第三章 资金的筹集和管理

第九条 市区新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业、社会团体和个人捐赠资金。

第十条 市区新型农村合作医疗的筹资标准：

（一）市区新型农村合作医疗筹资标准要与市区经济社会的发展水平相一致，年人均筹资额占上年农民人均纯收入比例达到全省前列。政府和个人出资比例原则上按上年实绩或全省平均比例确定；

2011年度按每人430元筹集，其中参合人员个人缴纳135元（户内未成年人个人缴纳90元），镇财政补助每人60元，其余由市级财政承担（参合人员健康体检经费另行安排）。

（二）参合人员持有《绍兴市最低生活保障社会救济证》或《绍兴市困难家庭救助证》、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级以上，其个人应缴纳部分费用由政府全额补助，市、镇两级财政各承担50%。

（三）参合人员中已领取计划生育优惠证的双农独女户，给其父母每人每年补贴10元，补贴所需费用在计划生育公益金中列支，由所在镇（街道）计划生育办公室在筹资完成后核发。

（四）参合人员应缴纳个人部分费用，村级集体经济较好的也可给予适当补助。

第十一条 市区新型农村合作医疗基金由个人缴费资金、集体扶持资金、政府补助资金以及社会捐助资金和利息等组成。其中个人缴纳部分资金按整户参加的原则由各镇政府、街道办事处以行政村（社区）为单位收缴，政府补助的资金由各级财政按规定划拨。

第十二条 设立市区新型农村合作医疗基金财政专户，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。设立市区新型农村合作医疗基金支出户，由管理中心负责管理，并接受管委会的监督。

第十三条 新型农村合作医疗基金以自然年度为单位收缴，每年的第四季度为缴费期，全年费用一次缴清，限定于每年的1月10日前全部资金收缴入库。由镇（街道）负责收缴的资金及镇（街道）需配套的资金应在收缴入库截止日之前缴入绍兴市城乡居民医疗保障基金财政专户，市级财政配套资金在参合人员核定后于1月底之前到位。

第十四条 新型农村合作医疗基金主要用于支付参合人员的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用、二级及以上定点医院中药饮片及中医诊疗项目门诊费用以及市区镇（街道）社区卫生服务机构（卫生院）的门诊医疗费用。

第十五条 市财政部门负责市区新型农村合作医疗基金的筹集和对基金预算的审核。市财政、审计等部门要加强对市区新型农村合作医疗基金使用、管理情况的监督检查。

第四章 参合人员的待遇和费用结算

第十六条 参合人员按规定享受医疗费用报销待遇。享受待遇的时间为缴费次年的1月1日至12月31日。凡在规定缴费期限以后要求参加的，须在下一结算年度才能缴费参加合作医疗并享受相应待遇。对新出生的婴儿、大学生及退伍军人回乡须在户籍落实后30日内，经申请可参加新型农村合作医疗，并于缴费次月享受合作医疗相应待遇。

第十七条 参合人员的用药范围、医疗服务项目、门诊特殊病种范围等，参照绍兴市区城镇职工基本医疗保险制度执行。同时将肺结核病纳入“新型农村合作医疗”特殊病种管理。

第十八条 以下情况不列入市区新型农村合作医疗基金报销范围：

（一）在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）未按规定就医所发生的医疗费用；

（三）家庭病床费用及康复性医疗费用；

（四）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；

（五）因机动车交通事故、工伤意外、医疗事故及有其他赔付责任发生的医疗费用；

（六）群体性食物中毒或突发公共卫生事件所需的医疗费用；

（七）治疗不孕不育、计划生育手术及其并发症的费用；

（八）出国、出境期间发生的医疗费用；

（九）参合人员被暂停享受合作医疗待遇期间发生的医疗费用；

（十）其他按规定不予支付的医疗费用。

第十九条 住院和特殊病种门诊医疗费补偿标准：

（一）在一个结算年度内，参合人员住院和特殊病种门诊医疗费用设置医疗费起付线标准、年度基金补偿最高限额，对于在同一年度内多次住院的，发生的符合补偿范围的医疗费用实行分次补偿、累计计算。特殊病种门诊医疗费用的结算办法参照住院补偿办法。

（二）按医疗机构的不同等级设立起付标准，市区镇（街道）社区卫生服务中心（卫生院）为300元，其他医疗机构为800元。起付标准以下的医疗费用由参合人员个人自负。

2011年度的具体补偿标准为：

1.成年人在市内定点医疗机构住院的，起付线以上补偿70%；

2.未成年人在市内定点医疗机构住院的，起付线以上至6万元补偿80%，6万元以上补偿90%。

（三）2011年参合人员在外地医院就医的费用，按以下规定补偿：

1．参合人员经市区二级以上定点医院办理转院备案手续后，转外地特约医院，其住院发生的符合补偿范围的医疗费用按统筹区补偿标准的90%给予补偿；

2．未办理转院备案手续直接去外地特约医院住院的，按统筹区报销标准的70%给予补偿；

3．到外地非特约医院住院的，按统筹区补偿标准的60%给予补偿；

4．在营利性医院诊治的医疗费用不予补偿。

（四）住院期间发生转院，起付标准按一次计算，从低级别医院转往高级别医院时，起付标准按高级别计算；从高级别医院转往低级别医院时，起付标准不再调整。

（五）对参加“新型农村合作医疗”的有妊娠合并症、并发症等高危因素的孕产妇，其住院分娩发生的费用纳入新型农村合作医疗住院补偿范围。

（六）经市区三级医疗机构确诊，管理中心同意，并办理申报备案手续的特殊病种人员，在核准的定点医疗机构治疗产生的特殊病种门诊医疗费用，补偿标准同住院医疗费用。一个结算年度内限申请一个病种及并发症，根据本人意愿确定一家二级及以上定点医院诊治。

（七）2011年度住院和特殊病种门诊医疗费用合并年度累计补偿封顶线（最高支付限额）为7.3万元。

第二十条 普通门诊医疗费补偿标准：

（一）参合人员在市区镇（街道）社区卫生服务中心（卫生院，含所辖服务站）门诊诊治的，国家基本药品目录和省增补的非基本药品目录内医药费用补偿30%，非国家基本药品目录的医药费及诊疗项目补偿25%，中药饮片及中医诊疗项目费用补偿45%。其补偿费用由管理中心根据各镇（街道）社区卫生服务中心（卫生院）所在区域范围内参合人员数及实际门诊工作量，经考核实行总额拨付。考核拨付办法由管理中心另行制定。

（二）参合人员在市内二级及以上医院定点医疗机构门诊发生的中药饮片及中医诊疗项目费用补偿20%。

（三）2011年度普通门诊年度累计补偿封顶线（最高支付限额）为450元。

第二十一条 0-14周岁（含14周岁）儿童患急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种，享受新型农村合作医疗补偿标准后，实际补偿率未达到70%的，进入民政医疗救助。具体实施办法由卫生、财政、民政等相关部门另行制定。

第二十二条 参加新型农村合作医疗人员不得同时参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保障和未成年人医疗保障，重复参加的不能同时享受二项及以上医疗基金补偿，个人自缴费用也不予退还。

第二十三条 征缴工作结束后，参合人员因故终止本医疗保障的，其所缴的费用不再退还。

第五章 定点医疗机构的确定和管理

第二十四条 凡具备规定条件的非营利性医疗机构均可向合医办申请市区新型农村合作医疗定点医疗机构资格。符合要求的，由合医办公布列为定点医疗机构。绍兴市内新型农村合作医疗定点医疗机构和市外特约医疗机构由合医办选定公布。定点医疗机构管理考核办法另行制定。

第二十五条 定点医疗机构应做好以下工作：

（一）对就诊病人进行身份确认，告知有关新型农村合作医疗政策，按规定办理入出院手续、掌握入出院标准，严格执行本办法规定的报销政策。

（二）严格执行浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和收费等有关规定。

（三）按规定做好患者的转院备案、门诊特殊病种申报等工作。

（四）按规定做好就诊参合人员的费用结报工作。

（五）配合合医办和管理中心做好其他工作。

第六章 监督管理

第二十六条 管理中心违反本办法规定造成严重后果的，由卫生行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第二十七条 定点医疗机构及其工作人员违反本办法规定，造成合作医疗基金损失的，由管理中心向其追回损失，并视情节轻重作出责令限期整改、中止或者取消其定点医疗机构资格的处理。

第二十八条 参合人员有冒用、伪造、出借合作医疗证及个人信息卡等行为，或伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费报销的，应追回其已经报销的医疗费用。触犯法律的，依法追究其法律责任。

第七章 附 则

第二十九条 本办法由市卫生局负责解释。

第三十条 本办法自2011年1月1日起施行。《绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法》（绍政发〔2007〕85号）同时废止。