流行病学

病因

发病机制

临床表现

流行病学

功能性三尖瓣关闭不全是最常见的三尖瓣异常其发生率远多于器质性，显著的三尖瓣关闭不全大多为功能性原因为右室扩张右心衰竭导致的三尖瓣环扩张而发生相对三尖瓣关闭不全。功能性三尖瓣关闭不全，也常见于风湿性心脏病，尤其是由中度二尖瓣狭窄伴肺动脉高压和房颤的病例器质性三尖瓣关闭不全可以是风湿性三尖瓣病变的一部分因常有程度不等的三尖瓣狭窄，故三尖瓣反流程度较轻。

病因

风湿性三尖瓣关闭不全系由风湿性三尖瓣炎反复发作引起瓣叶增厚、挛缩和腱索粘连、增粗、缩短所致瓣叶闭合不良，多伴三尖瓣狭窄和二尖瓣、主动脉瓣病变。

发病机制

器质性三尖瓣关闭不全时，右心室收缩期可使部分血液反流入右心房，反流量决定三尖瓣关闭不全严重程度，右心房压及肺动脉压升高程度。右心房壁薄，早期即可因右心房容量负荷增加而扩大；舒张期右心室除接受正常从上、下腔静脉回流入右心房血液外，尚需接受上次心动周期反流入右心房的血液，逐渐引起右心室舒张期容量负荷过重而扩大。相对性三尖瓣关闭不全尚有二尖瓣主动脉瓣病变及肺动脉高压等引起的血流动力学异常。由于右心房壁薄代偿功能较差，早期即可出现体循环静脉淤血。随着反流量的增加，右心室愈加扩张，遂引起右心室舒张末压升高，右心房平均压及体循环静脉压相继升高，最终产生右心衰竭。

临床表现

临床上单独三尖瓣关闭不全很少见，多数继发于二尖瓣和(或)主动脉瓣疾患、或原发继发性肺动脉高压伴右室扩大所引起，故以原发病症状为主。

1.症状 三尖瓣关闭不全本身产生症状：

(1)乏力：系心排血量减少所致。

(2)头、颈静脉搏动感：由收缩期反流入右心房的血液引起搏动逆传至头、颈静脉所致。

(3)肝、胃肠道淤血所致腹胀、胃食欲不振、消化不良。

2.体征

(1)右室扩大可使心尖搏动及心浊音界向左移位心前区有抬举性搏动，右心房扩大于胸骨右缘可见搏动

(2)听诊：

①三尖瓣区收缩期杂音：于胸骨左缘第4、5肋间或剑突下可听到音调较高全收缩期吹风样反流性杂音。杂音在深吸气末增强，称Carvallo征，呼气和作Valsalva动作时则杂音减弱。若右心室明显肥厚、扩大并作顺钟向转位时，杂音可传至心尖区，需与慢性二尖瓣闭锁不全作鉴别(详见二尖瓣闭锁不全)。若为心力衰竭引起的功能性三尖瓣闭锁不全，当心衰纠正后，杂音可明显减轻。

②第1心音常减弱：伴肺动脉高压者P2可增强。由于舒张早期通过三尖瓣口被动充盈量增多，可于三尖瓣区听到S3当右心室功能不全时则产生S3奔马律如合并二尖瓣病变常有心房颤动。

③三尖瓣区舒张期杂音：单纯严重三尖瓣关闭不全患者，由于舒张期通过三尖瓣口血流量增多及速率增速，可于三尖瓣区闻及较柔和、短促舒张中期隆隆性杂音。

(3)颈静脉搏动和肝脏扩张性搏动：为三尖瓣关闭不全的特征。严重三尖瓣关闭不全时患者于坐位或半卧位可见扩张的颈静脉如同水柱一样随心脏搏动而上下移动。颈静脉CV波增大。触肝脏搏动时嘱患者暂停呼吸，两手分别置于肝脏前后面可扪到收缩晚期扩张性搏动系三尖瓣反流引起肝脏血容量增加而引起的扩张。

(4)体循环淤血：肝脏大、肝颈静脉回流征阳性、腹水和下肢水肿。

并发症：

可有充血性心力衰竭心律失常、肺栓塞和感染性心内膜炎等并发症。