脓耳变证

是指由脓耳所变生的一类病症，多因脓耳失治，邪毒侵蚀骨质，脓汁流窜，邪毒扩散所致。脓耳变证有多种，现介绍较常见的四种，即耳后附骨痈、脓耳面瘫、脓耳眩晕和黄耳伤寒。

耳后附骨痈

脓耳邪毒炽盛侵蚀耳后完骨，溃腐成痈称为耳后附骨痈。临床以耳内流脓、耳后完骨部红肿疼痛或溃破流脓为特征，患者以儿童为多见。西医学的化脓性中耳乳突炎并发耳后骨膜下脓肿可参考本篇进行辨证论治。

古代医籍中的耳后附骨痈、耳后疽、耳根毒、夭疽锐毒、耳后发疽等病证中有类似本病的记载。

【病因病机】

耳后附骨痈是在脓耳的基础上病情加重而发生。急发者多因脓耳火毒壅盛，缓发者多因气血亏虚，病程缠绵难愈。

1．热毒内攻，脓液走窜　火热邪毒炽盛，肝胆湿热内壅，聚湿为脓，脓毒走窜，毒聚不泄，灼腐完骨，血肉腐败，脓毒走窜耳后，发为耳后附骨痈。

2．正虚邪实，邪滞耳窍　病久气血不足，肾元虚损，邪毒滞耳，使耳后附骨痈反复发作流脓不止；耳后痈肿穿溃，疮口不敛，流脓不止，日久可形成耳后瘘。

【诊断要点】

1．病史　有脓耳病史。

2．临床症状　脓耳急发，耳痛较剧，流脓黄稠，耳后红肿疼痛，伴壮热，头痛如劈，全身不等。　

3．局部检查　耳后完骨红肿压痛，外耳道深部后上壁红肿触痛，可出现“下塌”现象；病情进一步发展，则见耳后肿胀，触之可有波动感，肿起处穿刺可抽出脓液。耳后沟消失，耳廓被推向外、前、下方。如脓液穿溃皮肤，形成耳后瘘管，则反复发作，经久难愈。

4．其他　乳突X线或CT扫描有骨质破坏。

【鉴别诊断】

1．耳疖　两病均有耳道内肿痛，但耳疖以外耳道局限性红肿突起为特点，极少波及到耳周和耳后。

2．原发于耳后的痈肿　两病均表现耳后皮肤红肿疼痛，甚至溃破流脓，但耳后痈肿而无脓耳病史。

【辨证论治】

辨治思路：根据耳后附骨痈发病原因，以泻火解毒、祛腐排脓，补益气血、托毒排脓为内治法；必要时配合手术治疗。

一、内治法

1．热毒内攻，脓汁流窜

临床表现：脓耳发病期间，流脓突然减少，耳内及耳后疼痛加剧，外耳道后上壁塌陷，有污秽脓液或肉芽，鼓膜穿孔，耳后完骨部红肿、压痛，甚则将耳廓推向前方，数日后肿处变软波动，穿溃溢脓；全身可有发热、头痛、口苦咽干、尿黄便秘等症。舌质红，苔黄厚，脉弦数或滑数。

证候分析：脓耳毒邪内攻，脓液引流不畅，故流脓减少、耳痛加剧或痛引头脑；邪毒积聚，灼腐血肉，初起局限于耳及完骨内，故耳后叩痛压痛，耳道后上壁塌陷；若腐穿完骨，脓液溢聚于完骨之外，则耳后红肿突起，耳廓高耸向前；口苦咽干、发热、头痛、尿黄便秘，舌质红、苔黄厚、脉弦数或滑数为热毒挟湿。

治法：泻火解毒，祛腐排脓。

方药：发病初期用龙胆泻肝汤加减，热盛者去当归，加蒲公英、栀子、连翘、紫花地丁等清热解毒；疼痛甚者加乳香、没药以行气活血祛瘀止痛；肿胀未溃者可加皂角刺、穿山甲。如痈肿溃破出脓，用仙方活命饮加减，以解毒排脓、活血消肿。若脓液多者，去穿山甲、皂角刺，以免耗伤气血，加桔梗、薏苡仁排脓。

2．正虚邪实，邪滞耳窍

临床表现：耳后痈肿溃破，疮口淡黯，久不愈合，反复发作，溃口经久不愈，形成瘘道，脓稀色白。或兼头晕乏力，面色苍白，唇淡。舌质淡，脉细。

证候分析：正气内虚，气血亏耗，驱邪不力，正不胜邪，以致邪毒滞耳，余邪留恋，故病程迁延、痈肿反复发作、溃口经久不愈；气血亏虚，无力祛邪，致腐物不去而新肉难生、疮口暗淡、溢脓不断，形成耳后瘘道；全身可见倦怠乏力，四肢不温，舌淡苔白，脉细弱等气血不足之征。

治法：扶正祛邪，托毒排脓。

方药：托里消毒散加减。方中可加入石菖蒲、薏苡仁开窍化浊；方中当归、川芎、赤芍养血活血；银花、桔梗、白芷、皂角刺解毒排脓；生黄芪益气，托里排脓。若疮口暗淡、溢脓不断、脓液清稀可加白扁豆、车前子、地肤子以健脾渗湿；若脓稠排出不畅加蒲公英、桔梗、野菊花以解毒排脓，清除余毒；气血不足、头晕乏力者可选用补中益气汤加减。

二、外治法

1．局部处理

2．外敷　耳后红肿者可用如意金黄散、紫金锭等药以醋调敷患处，每日1～2次。

3．排脓　痈肿表面触之波动者，应切开排脓；如痈肿已自行溃破者，应扩创引流换药。

4．其他　选适当时机行中耳乳突手术，彻底清理脓耳乳突病灶。

【预防与调护】

（1）积极治疗脓耳，防止发生耳后附骨痈。

（2）脓耳病程中，应及时清洗耳道，清除脓液脓痂，保持耳内引流通畅。

（3）忌服燥热助火食物，保持二便通畅。

【预后及转归】

本病如及时恰当治疗，一般均能治愈，故预后良好。如治疗不及时或体质虚弱，痈肿穿溃后长期溢脓可形成瘘道。若病变发展，耳后痈肿可流窜至颈深部、纵膈，甚至腐蚀血脉，危及生命。