发病机制

临床表现

诊断

检查

治疗

在胸廓出口综合征患者中约半数系因第7颈椎肋骨畸形或横突过长所致在临床上不仅具有相应的特点且治疗亦有异与其他原因所致者。

发病机制

随着人类的进化，颈椎上的肋骨早已退化不复存在，但也有2%的正常人于第7颈椎上仍有颈肋残存，其中大多数人无任何临床症状仅在体检中发现

颈肋的形态各异，从病理解剖上可以分为以下四种类型。

1.完整型颈肋 指具有较为典型的肋骨形态前方以肋软骨与胸骨或第1肋骨相连结。一般见于第7颈椎，罕有发生于第6或第5颈椎者(图1)。

2.半完整型颈肋 与前者相似惟其前方以软骨关节面与第1肋骨相连

3.不完全型颈肋 其形态与肋骨相似，惟发育较短小前方以纤维性束带与第1肋骨相连结。

4.残留型颈肋 指于第7颈椎横突外方仅有1.0cm左右长短的残留肋骨，其尖端多以纤维束带附着于第1肋骨上。

除上述四型外还有某些病例表现为第7颈椎横突过长，同样构成了胸廓出口狭窄的病理解剖因素之一。

此种先天性畸形并不在出生后早期发病，一般多于20岁前后发病，尤其是女性由于人体的生长与发育致使双侧肩胛带逐渐下垂，加之劳动负荷的递增，使前斜角肌的张应力增加胸廓出口处内压升高最后引起臂丛神经及锁骨下动脉受压而出现一系列临床症状。

临床表现

1.一般特点

(1)发病年龄：以20～30岁为多发亦有14岁即发病及50岁以后发病者。

(2)性别：女多于男两者之比约为4∶1此可能与女性发育较早，肩胛带下垂较多和参加家务劳动较频有关。

(3)侧别：右侧多于左侧两者之比约为3∶1右侧之所以多见，主要是由于一般人均为右利右手劳动强度较大；此外亦与右侧的臂丛距肋骨较近和锁骨下动脉略高等有关。

(4)职业：以体力劳动较多者容易发病。

2.起病症状 视病理解剖改变的程度、受压组织的部位及个体差异等不同其起病症状亦不尽一致其中多见的有：

(1)前臂尺侧及小指麻木感：最为多见约占40%左右。主要因为臂丛下干受刺激引起尺神经症状之故。

(2)持物易落及手无力感：也较多见，约占30%左右由于臂丛中构成正中神经的纤维受累而引起。

(3)小鱼际肌萎缩：亦因尺神经受波及所致约占10%左右。

(4)其他：包括手部发胀拙笨感桡动脉搏动减弱以及患肢酸胀感等共占20%左右。

3.临床体征

(1)锁骨上窝饱满感：正常情况下双侧锁骨上窝多呈对称性凹陷状如有颈肋存在时，则可发现患侧(亦可为双侧)锁骨上窝消失甚至略向上方隆起，呈饱满状。

(2)锁骨上窝加压试验阳性：即术者以手部大鱼际肌压迫患侧锁骨上窝由于正好将臂丛神经干挤压于颈肋和前斜角肌之间可引起疼痛及手臂麻木感，此即属阳性，尤以深吸气时为明显。

(3)肌肉萎缩：主要表现在手部的小鱼际肌骨间肌及前臂的尺侧肌群(当尺神经受累时)其次为正中神经支配的大鱼际肌，偶尔可发生于肱二头肌及肱三头肌等

(4)手部缺血症状：如果颈肋引起锁骨下动脉受压则可出现手部的肿胀发冷苍白及刺痛感；严重者可出现手指发绀甚至手指尖端坏疽样改变。

(5)Adson征：阳性具有诊断意义但阴性时亦不能否定诊断其检查方法为：患者端坐于凳上，做深呼吸，并维持在深吸气状态；嘱患者仰首向对侧转头；检查者一手托住患者下颌(颏部)，另手摸着桡动脉；之后，让患者用力回旋下颌，并与检查者的手对抗此时如诱发或加重神经症状，或桡动脉搏动减弱消失，则为阳性。

并发症： 可并发胸廓出口综合征

诊断

1.一般临床特点 以20岁以上的女性青年为多见，好发于右侧。

2.起病症状 主要表现为尺神经或正中神经受累及血供受阻的手部症状。

3.临床检查 可根据锁骨上窝处的变异、压痛，以及加压试验Adson征的检查结果等作出初步判定。

4.X线平片 可清晰地显示长短不一的颈肋畸形或第7颈椎横突过长等。

鉴别诊断： 1.周围神经炎 本病临床症状较局限，主要表现为神经末梢症状以尺神经炎为多见因不具备锁骨上窝处饱满压痛以及加压试验与Adson征阳性等，易于鉴别。

2.前斜角肌综合征 系因前斜角肌本身肥大挛缩而将第1肋骨上提，以致引起臂丛及锁骨下动脉受压两者的临床表现基本一致但本病患者锁骨上窝外观基本正常，且于X线平片上无颈肋畸形可见因两者的治疗原则基本一致所以勿需一定鉴别。

3.神经根型颈椎病 神经根型颈椎病尤其是下位颈椎骨刺增生使第7第8颈神经受累时可以引起与颈肋畸形相似的症状但两者的体征及X线平片所见截然不同，易于鉴别。

4.急性颈椎间盘突出症 虽可引起手部神经症状但因发病较急颈部症状明显，无锁骨上窝症状且X线平片无颈肋可见易于鉴别对个别鉴别困难者，可行MRI检查。

5.风湿症 颈肋畸形常因上肢关节症状而被误诊为风湿症，尤其是在偏远及农村地区实际上根据两者各有的特点易于鉴别。

6.其他 主要应与引起臂丛及锁骨下动脉受压症状的各种疾患相鉴别包括各种血管疾患肩周炎、上肺沟肿瘤、腕管综合征乙醇(酒精)中毒及糖尿病等。

检查

X线片可显示颈肋畸形或第7颈椎横突过长。

治疗

视病情不同而选择相应的治疗措施

1.无症状者 指在体检或做其他检查时发现有颈肋者，原则上勿需特别处理。

2.症状较轻者 以预防病变发展及增强肩部肌力为主。

(1)减荷：减轻上肢负荷尽可能地避免用手臂持物，可以肩部负重取代之。

(2)锻炼：增加肩部锻炼可利用体操肩部负载及按摩等来增加肩部肌力，尤其是对肩胛提肌的训练。

(3)体位：让患者在休息时，尤其是卧床情况下使患侧上肢置于上举过头位以缓解及对抗肩胛带的下垂作用。

3.症状持续者 指症状明显、经非手术疗法久治无效者，多需手术治疗。