发病机制及病理变化

X线表现

鉴别诊断

临床表现

治疗方法

鉴别

发病机制及病理变化

急性粟粒型肺TB是由于大量的TB杆菌一次侵入机体，沿血行（血液循环）进入肺内而形成，肺内表现为许多大小一致的粟粒状致密阴影，直径均在1～2mm，多呈圆形、椭圆型，边界清晰，广泛而均匀的分布于两肺全肺野，粟粒阴影密集时可遮盖肺纹理，使正常的肺纹理不易辨认或因遮盖而消失，最典型的粟粒型肺TB呈现三均匀征象，即:粟粒状阴影大小均匀、肺野分布均匀、阴影密度均匀，也有人称之为“三均匀综合征”。较大的粟粒阴影已基本形成干酪性病灶，此时密度也相应的增高，边缘逐渐变模糊，甚至相互融合成大的结节状阴影。其病理变化主要根据病菌的数量、毒力的大小，以及自身机体的免疫力和抵抗力的强弱而改变，病变可随时间的延长和治疗情况，演变为增殖、渗出、干酪、纤维化、钙化等病灶。

X线表现

急性粟粒型肺TB的临床表现为发病急、高热、寒战、头痛、食欲不振、嗜睡、盗汗等明显的症状，以在渗出后出现干酪样变或部分空洞形成时症状表现更重，此时胸透X线改变一般在发病后3～4周才能显示。急性粟粒型肺TB随着病情的进展和治疗情况肺内X线表现则出现不同的变化，肺内X线表现阴影增多、减少、消失，密度增浓、变淡、干酪坏死，甚至空洞形成对临床有很大的指导意义，但也因的体质不同而异，肺内的改变受诸多因素的影响。有资料统计表明阴影最初出现的时间多为发病后3～4d，但也有1～4周不等，一般多为2周左右，经正规系统化治疗后可完全或部分消失，别病例经3～5周可发生变化，顽固性的或没有正规系统化治疗者，肺内的变化不明显或有加重、加深的改变，数病例在1年内都可消失，年老体弱者则吸收慢，需要长时间才能吸收，有时会残留肺纤维化或钙化，如有空洞形成时出现厚壁或净化空洞或转为慢性纤维空洞型肺TB，此种改变非常罕见。虽然典型的急性粟粒型肺TB“三均匀”是其特征性表现，但有时不一定出现此均匀之征象，一点应引起重视。有人曾做过统计，全肺野均匀分布的粟粒性阴影只占全部急性粟粒型肺TB发病人数的58.11%，说明有相当数量的病人粟粒阴影分布是不均匀或局限性的。另外，病灶大小不等，比粟粒状阴影大而又有相互融合的病例约占9.98%。因此，在诊断急性粟粒型肺TB时应特别慎重，此种情况甚为重要。

急性粟粒型肺TB全程正规系统化治疗的病人，可以按照肺TB的转归而愈合。如若不能坚持正规系统化治疗的病人，出现的情况则不同，肺内病变的X线征象也不相同，应根据具体情况具体分析，不要以单纯的X线表现做出结论。

鉴别诊断

3.1粟粒状肺转移癌和肺泡癌由于广泛癌性淋巴管炎在肺野内出现异常的线行阴影，肺中下野可见Kerley氏A、B、C线，（1）KerleyA线长约2.0～4.0cm，宽1.0mm，呈直线或近似直线向肺门方向走行。（2）KerleyB线，长<2.0cm，宽1.0mm，呈垂直于胸膜面走行，多为小叶间隔内癌性淋巴管炎所形成。（3）KerleyC线为相互交织成网络状阴影，粟粒型肺癌多在中下野，形成多数散在粟粒状结节，肺尖部少见，粟粒状转移性癌，多分布两肺下野，上肺野少见，病灶较粟粒型肺TB稍大，在短期内阴影增大并出现新病灶。

3.2矽肺、尘肺两肺均有粟粒状阴影，分布不均匀，形成上淡下浓的征象，临床可有粉尘接触病史。

3.3肺血吸虫病病人多有疫水区接触史，以成年人多见。早期肺部改变类似急性粟粒型肺TB，但阴影密度较淡，其大小不一，直径多在1～5mm之间，分布亦不均，以中下肺野及内中带多见，血常规检查可见嗜酸细胞异常增多，结合临床病史不难做出诊断。

3.4含铁血黄素沉着通常多见于10岁以下儿童，成人中少见，早期肺出血期为两肺广泛斑点状及小片状模糊阴影。其直径0.5～10mm不等，密度淡，边缘不清，分布多呈对称性，两肺中下野相对较多，其他肺野较少，

在模糊阴影内可见到“双轨”征（也称“支气管充气”征），此病可引起肺间质纤维化。

3.5肺泡微石症本症表现比较特殊，表现为全肺均匀散布的细小砂粒状钙化点，边缘锐利，单个病灶<1mm，晚期可粗大而融合，肺的中下野内带多见，同时肺尖部可见肺气肿之征象。严重者，胸膜表面呈致密钙化层，形如一硬壳包绕肺脏，显示肺缘清晰，有时肺门附近有线条状阴影或钙化影。

临床表现

1.多在原发感染后6个月内发生，常继发于麻疹、百日咳、营养不良者。2.多数起病急，患儿突然高热伴盗汗、食欲不振、面色苍白，可有咳嗽、气急、紫绀等。3.早期肺部体征不明显，晚期可闻及细小湿啰音，浅表淋巴结、肝、脾肿大，6个月以下婴儿可出现黄疸，胸背部皮肤偶见粟粒疹。4.血沉增快，部分病人血象可出现类白血病样反应。5.特殊检查1)OT、PPD试验：呈阳性，严重病人也可假阴性。2)胸部Ⅹ线检查：早期常呈阴性，起病1～2周后可见大小一致，分布均匀的粟粒状阴影，密布于两侧肺野，或仅有弥散性网状结构阴影，病变急剧进展可形成空洞、肺气肿、肺大泡、自发性气胸。经合理化疗，病灶可于2～10周后开始吸收，6～7个月完全消失。3)眼底检查：可发现脉络膜结核结节，分布于视网膜中心动脉分枝周围。

治疗方法

1．一般治疗与对症治疗。2.抗结核治疗。3.有严重中毒症状及呼吸困难者在应用足量抗结核药物的同时可加用激素治疗，疗程1～2个月。

鉴别

1．肺血吸虫病：①病灶分布均匀，中下肺野较多。②病灶一般密度较低，边缘模糊。③有疫水接触史。④血液嗜酸粒细胞增高。

2．肺血行转移性肿瘤：①病变以中下肺多见。②病灶大小不一致。③无急性感染症状。