脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下、横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。 膈下脓肿绝大多数是由于腹腔内器官化脓性感染，空腹脏器穿孔所致的腹膜炎引起的并发症，少数是手术后的并发症。

病因

病理生理

临床表现

辅助检查

治疗原则

治疗方案

用药原则

疾病预防

病因

脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿，肠间隙脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见

病理生理

膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，据统计约25～30%之膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。

引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40%，链球菌的感染占40%，葡萄球菌感染约占20%。但多数是混合性感染。

临床表现

膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染。

①毒血症：早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。

②疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。

③膈下和季助区有叩击痛、压痛，若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。

④患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。

⑤肝浊音界升高。

⑥约25%的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。

⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失。

⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。

辅助检查

①X线检查：病人取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧之横膈运动消失或减弱，示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化，可以看到膈下有气液面，约10%的膈下脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指肠穿孔之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。

②B超检查：B超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。

③电子计算机X线断层扫描（CT），可行定性定位诊断。

④诊断性穿刺：穿刺的确可以使炎症延针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科医生宁愿行探查性切开，我们认为在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时，其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。

治疗原则

1.早期应用大剂量抗生素控制感染，加强支援疗法，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡。抗生素的选择以脓液的细菌培养及药物敏感试验的结果作依据，在培养未获结果以前，应选择广谱抗生素，膈下感染以革兰氏阴性杆菌为主，常选用庆大酶素，氨芐青酶素及头孢菌素等抗生素，在治疗中应注意合并应用抗厌氧菌的抗生素（灭滴灵）。

2.脓肿形成后，原则上应手术切开排脓或穿刺置管引流，这是任何药物治疗代替不了的。根据脓肿的大小，部位选择如下术式：经皮穿刺置管引流术；经前肋缘下部手术引流；经后腰部引流；经侧胸部引流。

治疗方案

过去，膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术，并 取得较好的治疗效果。治疗前，均应进行充分的术前准备，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用等。

1．经皮穿刺插管引流术 优点是，手术创伤小、可在局部麻醉下施行、一般不会污染游离腹腔和引流效果较好等。

适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行．如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。

操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。 这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏。选定部位后，常规消毒，铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，拔出针芯，抽出脓液约5-l0ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插人细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血臂扩张器经此导针扩张针道，然后放入一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管。导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日l0ml以内后，即可拔管。吸尽脓液后，也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。 经过这种方法治疗，约有80%的膈下脓肿可以治愈。

2．切开引流术 应根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。膈下脓肿的切开引流可以通过多种切口和途径进行，目前常用的有两种。 经前腹壁肋缘下切口 适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。 此途径较安全而最常用。缺点是膈下脓肿多数偏后方，此法引流不畅。加用负压袋吸引可弥补其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位进入脓腔，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌冼，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连．脓肿不会流入腹腔或扩散。 经后腰部切口 适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第12肋下缘作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及牌后有无脓肿。用针穿刺抽吸，吸到脓后再切开脓腔，放多孔引流管或双套管，要注意避免误入胸腔。

用药原则

膈下虽有感染，但未形成脓肿者，给予抗生素控制感染，增加营养（含特需药物），增强机体抵抗力抗生素的选择以脓液的细菌培养及药物敏感试验的结果作依据，在培养未获结果以前，应选择广谱抗生素，膈下感染以革兰氏阴性杆菌为主，常选用庆大酶素，氨芐青酶素及头孢菌素等抗生素，在治疗中应注意合并应用抗厌氧菌的抗生素（灭滴灵）。脓肿一旦形成，原则上应手术切开排脓或穿刺置管引流，这是任何药物治疗代替不了的。

疾病预防

腹内感染的有效控制。

膈下脓肿常是继发于脏器穿孔、炎症等腹膜炎的并发症。但有时穿孔或炎症初起，即被机体所局限，并无腹膜炎表现。当脓肿较大时诊断并不困难，但病变初起或脓肿很小时，往往不易肯定，需反复检查，细致观察，方能发现。膈下脓肿与脓胸，肝脓肿等因部位接近有时不易区分，但详加分析也能鉴别。膈下脓肿起始于感染，如能抗感染治疗，则能预防脓肿形成。脓肿较小时，非手术治疗或穿刺吸脓有时能使脓肿吸收消失，较大的脓肿具有较重的症状时必须及早手术引流。因为不但脓肿使病情逐日加重，并且易产生严重并发症造成危及生命的后果。