发病因素

临床表现

组织病理学改变

常见重度脂肪肝症(妊娠脂肪肝 中毒性脂肪肝 酒精性脂肪肝 糖尿病脂肪肝 药物性脂肪肝 肝炎后脂肪肝 其他疾病引起的重度脂肪肝)

治疗

发病因素

病因之一：长期酗酒酒精是损害肝脏的第一杀手。病因之一：长期酗酒酒精是损害肝脏的第一杀手。

病因之二：营养过剩长期摄入过多的动物性脂肪、植物油、蛋白质和碳水化合物。

病因之三：妊娠，结核、细菌性肺炎及败血症等感染

病因之四：糖尿病、肝炎、甲亢，肝病专家介绍说，重度贫血等慢性疾病糖尿病患者由于胰岛素，他们发生脂肪肝的比率较无糖尿病者要多2倍。

病因之五：药物性肝损害药物性肝损害占成人肝炎的1/10，脂肪肝是常见类型。有数十种药物与脂肪肝有关，如四环素、乙酰水杨素、糖皮质类固醇、合成雌激素、胺碘酮、硝苯地平、某些抗肿瘤药物及降脂药等，都可以导致脂肪在肝内积聚。

病因之六：高脂血症高胆固醇血症与脂肪肝关系密切，其中以高TG（甘油三酯）血症关系最为密切，绝大多数常伴有肥胖、糖尿病和酒精中毒。

病因之七：肝毒物质中毒，某些工业毒物，如黄磷、砷、铅、铜、汞、苯、四氧化碳等也可导致脂肪肝。

临床表现

1、有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。

2、可以有腹水和下肢水肿、电解质紊乱如低钠、低钾血症等

3、当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多，易误诊为急腹症而作剖腹手术。脂肪囊泡破裂时，脂肪颗粒进入血液也可引起脑、肺血管脂肪栓塞而突然死亡。

4、若肝细胞脂肪堆积压迫肝窦或小胆管时，门静脉血流及胆汁排泄受阻，出现门静脉高压及胆汁淤积。

5、因急性化学物品中毒、药物中毒或急性妊娠期脂肪肝，其临床表现多呈急性或亚急性肝坏死的表现，易与重症肝炎相混淆。

6、妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。医院肝病专家介绍说，该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，

7、此外，脂肪肝病人也常有舌炎、口角炎、皮肤淤斑、四肢麻木、四肢感觉异常等末梢神经炎的改变。少数病人也可有消化道出血、牙龈出血、鼻衄等。

8、重度脂肪肝患者，脂肪肝表现多样，遇有诊断困难时，可做肝活检确诊。

组织病理学改变

一、单纯性脂肪肝：肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。医院肝病专家介绍说，根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。

二、脂肪性肝炎：是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。据统计，长期大量嗜酒，40%左右会出现这种情况，而非酒精性脂肪肝一般很少发生脂肪性肝炎。

三、脂肪性肝纤维化：是指在肝细胞周围发生了纤维化改变，纤维化的程度与致病因素是否持续存在以及脂肪肝的严重程度有关。酒精性肝纤维化可发生在单纯性脂肪肝基础上，而非酒精性则是发生在脂肪性肝炎的基础上。肝纤维化继续发展则病变为脂肪性肝硬化。

四、脂肪性肝硬化：脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。近年来，随著酒精性肝病和非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到中国肝硬化病因的第二位（第一位是病毒性肝炎及肝硬化）。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50%以上，少部份非酒精性脂肪肝也会发展成为肝硬化。

常见重度脂肪肝症

妊娠脂肪肝

多在第一胎妊娠34—40周时发病，病情严重，预后不佳，母婴死亡率分别达80%与70%。临床表现为严重呕吐、黄疸上腹痛等，很难与暴发性病毒肝炎区别。及时终止妊娠可使病情逆转，少数可经自然分娩或剖腹产而脱险。

医院肝病专家介绍说，妊娠期急性脂肪肝又称产科急性假性黄色肝萎缩，是妊娠晚期特有的致命性少见疾病。该病起病急骤，病情变化迅速，临床表现与暴发性肝炎相似，既往文献报道母儿死亡率分别为75%和85%，但如能做到早期诊断、早期治疗、及时终止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡率可降至58.3%。

起病初期仅有持续性恶心、呕吐、乏力、上腹痛或头痛，数天至1周出现黄疸且进行性加深，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥散性。常有高血压、蛋白尿、水肿，少数人有一过性多尿和烦渴，如不分娩病情继续进展，出现凝血功能障碍(皮肤瘀点、瘀斑、消化道出血、齿龈出血等)、低血糖、意识障碍、精神症状及肝性脑病、尿少、无尿和肾功能衰竭，常于短期内死亡。

妊娠期急性脂肪肝目前尚无特效疗法，一旦确诊应及早终止妊娠，可行剖宫产或引产，以改善患者预后。同时给予支持和对症治疗。通过外周静脉补充各种营养素必要时通过中心静脉进行静脉营养，维持水电解质平衡。可适量应用肝泰乐、肝得健、蛋氨酸、复方胆碱等药物。对伴有贫血或出血倾向明显者可适量补充红细胞、血小板及新鲜冰冻血浆等；有腹水者给予白蛋白、利尿剂和放腹水治疗；伴肝性脑病时要限制蛋白质摄入量，并给予有关药物治疗，同时积极治疗DIC、胰腺炎、消化道出血等。肾上腺皮质激素和免疫调节剂对提高AFLP患者生存率有一定效果，可酌情选用。肝移植是一种新的治疗方法，由于AFLP是可逆性疾病，故应慎重选择

中毒性脂肪肝

环境内的肝毒物质包括：矿产品，工业生产过程中的产物，以及自然界(植物、真菌、细菌)中存在的各种亲肝毒物。苯、二氯乙烷、二氯乙烯、钡盐和铈可引起单纯性肝细胞脂肪变。无机砷化合物、溴苯、四氯化碳、三氯甲烷、氯联苯、氯萘、二氯甲烷、二硝基苯、三硝基甲苯、四氯乙烷、二氯乙烯、萘、二二三、磷、铬等可引起肝细胞坏死合并脂肪肝。

医院肝病专家介绍说，中毒性脂肪肝的预防包括改善环境卫生，改进操作过程和加强个人防护等。具体措施为：①就业前健康检查应包括肝功能和HBsAg，异常者应考虑不能从事接触亲肝毒物的工作;②接触亲肝毒物的工人应定期检查体格及肝功能和肝脏B超，异常者应调离并予以适当处理;③接触亲肝毒物的工人，应禁用有肝损以及对肝脏药物代谢酶如混合功能氧化酶系有诱导作用的药物，避免接触二二三等杀虫剂;④接触亲肝毒物的工人应禁酒，膳食中适当增加蛋白质含量以及维生素B和维生素C。

酒精性脂肪肝

据对长期嗜酒者肝穿刺活检，75%—95%有脂肪浸润。还有人观察，每天饮酒超过80—160克则乙醇性脂肪肝的发生率增长5—25倍，饮酒后乙醇取代脂肪酸，使脂肪酸积存，酮体在体内堆积，体内乳酸、丙酮酸比值增高，乳酸过多抑制尿酸由肾排出，引起高尿酸血症；使肝糖原异生减少，导致低血糖，有的患者发生猝死。此类脂肪肝发展的危害性较大，但轻度酒精性脂肪肝只要戒烟酒4—6周后，其转氨酶水平就能减少到正常水平。

糖尿病脂肪肝

糖尿病患者平均50%可发生脂肪肝，其中以成年病人为多。因为成年后患糖尿病人有50%—80%是肥胖者，其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，脂肪肝变既与肥胖程度有关，又与进食脂肪或糖过多有关。这类病人一方面积极采取病因治疗，另一方面要求低糖低脂肪低热卡及高蛋白饮食，病人脂肪热卡占总热卡的25%以下为宜。

药物性脂肪肝

医院肝病专家介绍说，肝脏是人体最重要的代谢器官，药物大多数经肝脏代谢，因此凡是用药不慎或滥用药物都可引起肝损害，即导致药物性肝病。脂肪性肝炎是药物性肝病的常见类型之一，约占非酒精性脂肪肝炎的 5%。有关资料表明，目前共有11类200余种药物可不同程度地对肝脏造成损害。随着新药的不断问世，药物性肝损伤的发病率也日益增加。

有数十种药物可能与脂肪肝有关，如长期大剂量使用肾上腺糖皮质激素、四环素、合成雌激素、三苯氧烷、门冬酰胺酶、甲氨蝶呤、硝苯地平、丙戊酸钠以及乙胺碘呋酮等抗心律失常药。有趣的是，氯贝丁脂(安妥明)、弹性酶等降血脂药非但不能有效防治脂肪肝，有时反而会诱发和加剧脂肪肝。因此在服用对肝有损伤作用的药物时，服药期间务必注意以下两点：①必须严格遵守医嘱，不要道听途说自行买药服用。用药剂量不宜过大，用药种类不宜过多，为了避免药物之间的相互作用，中西药物最好分别使用，如必须同时服用，中间宜相隔2～3小时。对合并多种疾病的药物治疗，应分阶段重点用药。②注意观察药物的不良反应，医生应与患者多进行信息交流，如需长期用药，还应定期随访肝功能、血脂和肝脏B超，以便及早发现肝损害。及时停用可疑药物，大多数患者可恢复，只有很少的药物性肝病发生重症肝炎或演变为肝硬化

某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，化学药物，西药如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素环已胺吐根硷以及砷、铅、银、汞等，此类脂肪肝应立即停用该药，必要时辅以支持治疗，直至脂肪肝恢复为止。

肝炎后脂肪肝

多见于急性病毒性肝炎恢复期或慢性肝炎病程中，部分患者除体重增加外无任何症状。多数可表现为原有的肝炎症状加重，如乏力、食欲不振、腹胀、腹泻等。有的患者因肝体积增大、肝包膜伸张而肝区疼痛加重，往往易误认为系肝炎本身恶化，因而更加限制活动、增加营养；由于体重日增，脂肪肝加重，肝区痛反而加重，形成恶性循环。个别患者可因小胆管受压而有轻度黄疸

病毒性肝炎合并脂肪肝(肝炎后脂肪肝)的治疗，主要包括原发病的治疗、饮食治疗及药物治疗。

1）.原发病的治疗，即积极治疗病毒性肝炎。

2）.饮食疗法，饮食应高蛋白、富含维生素、低动物脂肪，糖类的摄入也要适度。体重不足者，宜用正平衡热量的饮食;而多数病人体重过重，则应予负平衡热量的饮食，使体重逐步下降到标准体重。体重下降速度不宜过快，大约每月减少不超过2.5千克为宜。依据肝炎病情，鼓励病人进行适当的体力活动，如散步、骑自行车或其他形式的体育锻炼。限制饮食和体育锻炼常可使体重下降，同时肝中脂肪减少乃至消除。

3）.药物疗法，对脂肪肝的防治起辅助作用，主要是应用烟酸肌醇酯、水飞蓟素(益肝灵)等去脂药以达到降低血脂的目的，或能有助于肝中过多的脂肪的移除。至于氯贝丁酯(安妥明)、弹性酶、非诺贝特和吉非罗齐(诺衡)等，因对肝功能有影响，应慎用或不用。

4）.中医辨证治疗对病毒性肝炎及并发脂肪肝有较好疗效。

其他疾病引起的重度脂肪肝

结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝，病毒性肝炎病人若过分限制活动，加上摄入高糖、高热量饮食，肝细胞脂肪易堆积；接受皮质激素治疗后，脂肪肝更容易发生。

治疗

到目前为止，尚无防治脂肪肝的有效药物。医院肝病专家介绍说，一般常选用保护肝细胞、降脂药物及抗氧化剂等，如维生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧胆酸、水飞蓟素、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐、肝泰乐，以及某些降脂药物等等。

常用降脂药物：

1、消胆胺:它为非吸收性阴离子交换树脂,在肠内与胆酸钠结合而形成非溶解复合物,促进胆固醇向胆汁酸转化,增加胆固醇的排泄,可降低血清低密度脂蛋白和胆固醇。口服4g/d。

2、烟酸:烟酸可减少脂肪组织释放游离脂肪酸,减少内源性甘油三酯生成,抑制VLDL的释放,减少LDL和胆固醇合成,并可减低HDL的分解,大剂量可降低血清LDL和VLDL,甘油三酯和胆固醇。但此药用量较大,副作用也较大,口服0.5～3g/d。

3、肌醇: 肌醇为磷脂的组成部分,它与脂肪酸、磷酸等结合形成肌醇磷脂而起去脂作用,并与胆固醇代谢有关。

4、必降脂、乐脂平等: 可抑制VLDL、LDL的合成,并可促进LDL的降解,降低血清甘油三酯、胆固醇、VLDL、LDL，并有升高HDL的作用。但种类繁多的去脂性药物大多疗效尚不十分确切,且副反应较大,如应用不当反可加剧肝内脂肪沉积,甚至导致患者肝功能不全或恶化。有报道普伐他丁可显著降低高脂饮食性高脂血症和脂肪肝家兔的血脂水平,肝内脂肪沉积亦有所改善。

5、弹性酶:该药能降低血中胆固醇,促进胆固醇转化为胆酸,加速胆汁排泄,阻止胆固醇在肝内沉积。

6、熊去氧胆酸:有类似胆固醇树脂消胆胺的作用,可降低血脂,并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。有报告称，对非酒精性脂肪肝患者具降低ALT、AKP、GGT水平以及使脂肪肝程度减轻之功效。

护肝抗氧化剂等药物

(1) 多价不饱和卵磷脂:为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂,可降低脂质过氧化,减少肝细胞脂变及其伴同的炎症和纤维化。

(2) S-腺苷甲硫氨酸:通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性和微粘性,通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽(GSH)、硫酸根及牛磺酸水平,对恶性营养不良、肝毒素等引起的脂肪肝有效。

(3) 抗氧化剂: 还原型GSH、β胡罗卜素、维生素E、γ月见草-E、硒有机化合物(Ebselen)、Silymarin及氨基类固醇衍化物Lazaroid等,有可能减少氧应激损害及脂质过氧化诱致的肝纤维化,但其确切疗效有待证明。

(4) 前列腺素E(PGE): PGE具有抑制单核巨噬细胞活性,改善肝脏血流量,提高细胞内cAMP水平等作用。其中肝细胞内cAMP的提高,可通过一系列酶促反应,抑制肝细胞合成胆固醇和中性脂肪,防止肝细胞脂肪浸润。实验研究显示,它可改善大鼠酒精性脂肪肝模型的肝线粒体功能,减轻四氯化碳中毒性脂肪肝和纤维化程度,纠正肝细胞脂肪代谢紊乱。

(5) 肝得健:该药为大豆中提取的一种磷脂,主要成份是磷脂精,维生素B族及维生素E等,是目前临床应用疗效较为肯定的药物。医院肝病专家介绍说，由于它能主动地与肝细胞膜及细胞器膜结合成生物膜的一部分,从而增加膜的流动性和稳定性,起到保护肝细胞的作用。此外还可提高各种磷脂依赖性酶活性,促进肝内甘油三酯和胆固醇的氧化代谢。

(6) 马洛替酯 ：马洛替酯的主要药理作用是促进慢性肝病患者的蛋白质合成,籍以纠正低蛋白血症。进一步研究显示,该药对酒精和四氯化碳引起的实验性肝脂肪变性,炎症活动和肝组织坏死有肯定的治疗效果。临床应用发现,它同时可改善慢性肝病患者肝功能和脂质代谢。

(7) 牛磺酸 ：它具有维持组织渗透压,稳定细胞膜,调节细胞内钙平衡,抗脂质过氧化等广泛生物学效应。实验研究发现它能防止高脂血清诱发的原代培养大鼠肝细胞的脂肪变性,并可减少食物中甘油三酯、胆固醇的吸收,促进肝微粒体代谢活性,增加肝脏内甘油三酯的分解代谢,从而防止高脂饮食引起的肝脂肪变性。