营养性巨幼细胞性贫血，又名营养性大细胞贫血，属血液科的一种疾病。多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少，对已治愈的病人应定期随访，以防停药后复发。主要因缺乏维生素B12或叶酸所致。

疾病概述

症状体征

诊断检查

治疗方案

用药安全

预防常识

疾病概述

营养性巨幼红细胞性贫血又名营养性大细胞性贫血，多见于婴幼儿、尤其是2岁以内，我国华北、东北、西北农村多见，近年已明显减少。主要因缺乏维生素B12或叶酸所致。其特点为：各期红细胞大于正常，红细胞比血色素减少更明显，粒细胞和血小板减少，粒细胞核右移，骨髓出现巨幼红细胞等造血特点，经维生素B12及叶酸治疗有效。

病因：

（1）摄入不足；（2）吸收和利用障碍；（3）需要量增加；（4）先天贮存不足。

巨幼细胞性贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血，此类贫血的共同特点是外周血呈大细胞性贫血，骨髓中出现巨幼红细胞。在我国，因叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血，以山西、陕西、河南、山东等地比较多见，维生素B12缺乏所致者很少见，恶性贫血尤为罕见。

叶酸缺乏的原因有：①摄入不足，冬末春初蔬菜少的季节较多见，营养不良、偏食、食物烹煮过度是叶酸缺乏的主要原因；②吸收不良；例如乳糜泻、热带口炎性腹泻；③需要增加；例如妊娠（叶酸需要量增加5－10倍）、哺乳、婴幼儿或慢性溶血性贫血、恶性肿瘤、骨髓增生性疾病等也是主要原因之一；④利用障碍；应用影响叶酸代谢或吸收的药物如氨甲喋呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、异菸肼、环丝氨酸等。 维生素B12的缺乏几乎都与胃肠道功能紊乱有关，因食物中缺乏维生素B12而发生者罕见，但在长期素食者中偶尔亦可发生。肠道功能紊乱引起维生素B12缺乏的机理可分为：①缺乏内因子，例如恶性贫血、胃切除术后（全胃切除5－6年后发生巨幼贫，胃次全切除1%典型巨幼贫，5%中间型巨幼贫）；②肠吸收不足，例如广泛回肠切除术后、节段性小肠炎、乳糜泻、热带口炎性腹泻等；③寄生虫或细菌争用维生素B12，例如短二叶裂头绦虫病、外科手术后的盲袢综合征等。恶性贫血多见于北欧民族，绦虫病所致的巨幼细胞性贫血过去多见于芬兰，而这两种原因引起的贫血在我国均极少见。

胸腺嘧啶，这一环节中所需的甲基由亚甲基四氢叶酸提供。因此，任何原因引起的叶酸缺乏都能影响上述生化过程，结果影响DNA的合成，从甲基四氢叶酸转变成四氢叶酸时，维生素B12在这一生化过程中起催化作用，使甲基四氧叶酸去甲基，不断转化为四氢叶酸，从而促进DNA的合成。因此，维生素B12缺乏时，从甲基四氢叶酸转变成四氢叶酸及亚甲基四氢叶酸的量减少，所以维生素B12缺乏所造成的结果与叶酸缺乏的结果相同，同样会引起DNA合成障碍。如果DNA合成受阻滞，迅速分裂的胃肠道上皮，造血细胞、表皮，睾丸的生发上皮，均会发生巨幼变，当人体内维生素B12及叶酸缺乏时则DNA合成阻滞，使红细胞发育周期中DNA合成期延长，每个细胞DNA含量正常或稍增加，幼红细胞分裂迟缓，而胞浆内RNA含量增加很多，后者的合成迅速超过前者，血红蛋白合成不受阻滞。故出现核浆发育不平衡之巨幼红细胞特征，这种细胞大部分在骨髓内未及成熟即被破坏一红细胞无效生成。DNA的代谢阻滞对骨髓粒细胞、巨核细胞的成熟亦起不良影响，无效粒细胞和血小板生成，故常见白细胞和血小板减少（出现巨型晚幼粒、巨杆核、巨核细胞分叶过多）；其它迅速增殖的细胞，如口腔、胃、小肠和子宫颈的上皮细胞、表现胞体增大。核不成熟及产生消化道症状，此外，维生素B12能促进甲基丙二酰辅酶A（methylmalonyl COA）转变成琥珀酰辅酶A（succinyl COA）。如果维生素B12缺乏，此反应不能进行，大量的丙酰基COA（propiony COA）堆积（propionyl COA→methylmalony COA→succinyl COA），影响脂肪酸的正常合成，单链脂肪酸结合进脂膜，影响神经鞘膜的功能，这是维生素B12缺乏时发生神经系统症状的原因

症状体征

1．患儿年龄是否在2岁以内；生后是否纯以母乳、羊乳或淀粉奶糕喂养，未加其他辅食。有无反复感染或腹泻史。有无乏力、反应迟钝、无泪少汗、吞咽困难、恶心、呕吐、慢性腹泻带粘液便。

2．体检 注意是否面色黄白似浮肿，口唇、粘膜、指甲苍白，发黄、细、稀疏，嗜睡，淡漠，直视，舌及双手震颤，口炎，舌光滑少苔，项强直，角弓反张，心扩大，肝脾肿大，膝反射亢进，浅反射增强，踝阵挛，皮肤出血点。

诊断检查

1．病史 患儿年龄是否在2岁以内；生后是否纯以母乳、羊乳或淀粉奶糕喂养，未加其他辅食。有无反复感染或腹泻史。有无乏力、反应迟钝、无泪少汗、吞咽困难、恶心、呕吐、慢性腹泻带粘液便。

2．体检 注意是否面色黄白似浮肿，口唇、粘膜、指甲苍白，发黄、细、稀疏，嗜睡，淡漠，直视，舌及双手震颤，口炎，舌光滑少苔，项强直，角弓反张，心扩大，肝脾肿大，膝反射亢进，浅反射增强，踝阵挛，皮肤出血点。

3．检验 呈大细胞性或大细胞高色素性贫血。骨髓有核细胞显著增生，红细胞、粒细胞等系统有巨幼性改变，巨核细胞也可有类似改变。有条件时应测定血清叶酸和维生素B12含量。此外，应警惕巨幼细胞性贫血与缺铁性贫血合并存在。

治疗方案

治疗：

1．维生素B12 100μg肌注，2次/周，连用2～4周，以后每1～2月注射一次维持，或500/μg一次肌注。叶酸5～10mg，3次/d，2～3周后减为5mg/d，疗程一月。维生素C 50～100mg，3次/d。

2．治疗并发症及继发感染。伴有缺铁者，可加铁剂。有震颤者可给少量镇静剂。

3．饮食治疗。纠正不合理喂养，加多种富含造血物质的辅食，以巩固疗效。

护理：

1．按营养性小细胞性贫血护理常规。

2．按医嘱给予贫血治疗饮食，增加辅食，供给富含蛋白质和叶酸、维生素B12及维生素C饮食。因震颤不能吞咽者可鼻饲。

3．有震颤的患儿应注意保护，防止跌伤。有舌系带溃疡及口炎者，应加强口腔护理。

出院标准及随访：

血象及症状显著好转，周身情况改善。出院后半个月～1月门诊随防，了解饮食改善情况，以后每2～3个月复查，共半年。

用药安全

1．改变不良的饮食习惯，尤其要做到不偏食、不挑食和不长期素食。从食物中摄取足够的叶酸和维生素B12。

2．增加摄入量，补充叶酸和维生素B12，多吃富含叶酸的绿色新鲜蔬菜和酵母类食物。多吃富含维生素B12的动物性食物。

3．改善烹调方法，因叶酸易被高温破坏，故炒菜时不宜时间太长，最好急火快炒。

4．补充维生素C促进叶酸吸收。缺乏维生素C会致叶酸吸收率下降，故应多食含维生素C高的食物。

5．禁酒：有报告患慢性酒精中毒的病例多数伴有叶酸缺乏，故不应饮酒。

预防常识

随着人民生活水平不断提高，营养性巨幼细胞性贫血日趋少见。胃大部切除、慢性萎缩性胃炎，老年人患急慢性胃肠炎后易出现维生素B12、叶酸缺乏而引起本病，应注意合理的食谱。特别注重婴幼儿的喂养、妊娠、产褥期的饮食调整。注意改进营养，防止偏食，懂得正确的烹煮方法。对胃切除的病人宜补充适当量维生素B12。对已治愈的病人应定期随访，以防停药后复发。