| 词条 | 亚急性联合变性 |
| 释义 | 亚急性联合变性是由于某种生血因子和维生素Ｂ12缺乏引起的脊髓后、侧索的神经变性疾病，有时亦累及周围神经。临床上以锥体束损害及深感觉障碍为主要表现，常与恶性贫血一起伴发。 疾病名称亚急性联合变性 疾病分类神经内科 疾病简介缓慢起病，进行性发展，早期常有苍白、倦怠、贫血表现和消化不良等。病史初期手足末端感觉异常，渐累及两下肢，进而软弱无力行走不稳，动作苯拙，并有胸腹部束带感。脊髓后侧索损害为主者，两下肢呈上运动神经元瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，病理反射阳性；感觉障碍：病变平面以下关节位置觉和音叉震动觉减退或消失，感觉性共济失调。后期可出现膀胱直肠功能障碍。 症状体征男女均可累及，一般中年后起病(40～60岁)，病情逐渐加重，主要是脊髓后索，皮质脊髓束和周围神经损害的表现，也可有视神经损害，可有精神症状和脑部症状，但较少。 最常首先出现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的麻刺，烧灼，发冷等感觉异常，尤以下肢为甚，感觉异常可向上伸展到躯干，在胸腹部产生束带状感觉，脊髓侧索变性时出现两下肢无力或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和锥体束征阳性，后索变性时，下肢震动觉和位置觉等深感觉减退，因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调，肢体动作笨拙，步态不稳，容易跌倒，闭目或在黑暗行走时更为明显，肌张力和腱反射减退或消失，晚期有括约肌症状，周围神经变性时，产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失，腓肠肌压痛和肢端无力等，临床体征的轻重程度根据病变对周围神经，后索及锥体束影响的相对严重度而定。 脑神经中除了视神经病变所表现的暗点，视力减退或失明外，一般不受影响，约5%患者有视神经损害。 少数患者出现猜疑，妄想，躁狂，后期有嗜睡，谵妄，痴呆，Korsakoff综合征，或严重情绪低落，甚至出现忧郁等精神症状。 部分患者有胃酸缺乏，一部分患者有轻度或严重的贫血，偶尔周围血象正常，但骨髓中有恶性贫血的表现，可有轻微的舌炎，心慌，头昏，双下肢乏力和轻度水肿，有胃肠道疾病伴发时，有食欲减退，便秘或腹泻等。 早期进行治疗者，神经症状大多恢复，肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差。 根据中年发病，亚急性或慢性病程，有典型脊髓后索损害的症状和体征伴有精神症状，智能减退，周围神经及视神经损害，血清维生素B12水平低，胃吸收不良及贫血的改变，结合Schilling试验及其他辅助检查，一般不难作出诊断，但疾病早期，尤其是神经症状早于贫血出现时，诊断有一定困难。 发病原因近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发病基础，自身遗传素质可能起重要的作用，自身免疫功能紊乱，可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体，胃黏膜淋巴细胞浸润，影响胃的泌酸功能和内因子的分泌，在自身免疫萎缩性胃炎患者中，抗IF免疫球蛋白可能与维生素B12的选择性吸收障碍关系密切，消化道疾病，胃肠道切除术后均可直接影响维生素B12的吸收而导致维生素B12缺乏，有资料表明部分胃切除患者15%有显著的血清维生素B12含量下降，先天性内因子缺乏或转运钴胺素代谢紊乱，均可影响维生素B12的代谢过程，亦有报道母乳喂养的婴儿，由于母亲摄入维生素B12过少而致婴儿发病。 发病机制维生素B12因分子中含钴，因而又称钴胺素，食物中的B12需结合在蛋白质上，在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白酶，使其与蛋白质分开，然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异糖蛋白所谓“内因子”(intrinsic factor，IF)结合，在回肠远端吸收，通过回肠黏膜时，维生素B12与IF解离，同血浆中的转钴胺素Ⅱ结合，形成B12-T(Ⅱ)复合物，该复合物经血液运输，可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钴胺素，甲基钴胺素或5’-脱氧腺苷钴胺素，前者可以转化为后二者，多储存在肝中，甲基钴胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反应，生成蛋氨酸和四氢叶酸，5’-脱氧腺苷钴胺素催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰CoA，维生素B12缺乏可导致甲基四氢叶酸，半胱氨酸和甲基丙二酸尿症，脂肪酸的合成也受影响，支链脂肪酸合成增加，神经髓鞘的正常合成转化受到干扰，正常细胞膜的结构可能被破坏，神经髓鞘出现变性退化，此为神经系统损伤的主要机制，也有学者认为神经系统损伤主要是由于维生素B12的依赖酶(蛋氨酸合成酶，methionine synthetase)失活，使蛋氨酸生物合成减少所致。 病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束，以中胸段脊髓受损最早也最严重，越向颈段病损越轻，上颈段脊髓只有后索受到损害，特别是在薄束，下腰段脊髓只累及锥体束，多先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区，并向周围扩展，以后累及侧索，严重者除皮质不受损外，白质包括后索，锥体束及脊髓小脑束等均被累及，损害区域髓鞘肿胀，断裂而脱失，然后轴突随之变性，以往曾认为B12缺乏只引起脱髓鞘，并且动物实验也有同样的发现，现已证明B12缺乏可造成轴突变性，早期治疗可获得完全恢复者，说明病变可停止在一定阶段，此时轴突可能仅小部分受损，至于髓鞘已经脱失是否又能再生，尚无定论，在病变过程中，可有星形胶质细胞反应，急性期星形细胞体轻度肿胀，突起变厚，数目增多;慢性发展者，先在受损早的区域胶质纤维增生，而近期病变区域胶质增生则不明显，少数患者脑部白质中血管周围有小的界限不清晰的脱髓鞘灶，可见于冠状放射，但不损害内囊，大脑脚及脑桥上下行走的传导束，病变特点和脊髓所见相似，此外可见毛细血管及小动脉出血及纤维化。 维生素B12缺乏是否引起周围神经变性有过争论，早期的研究提示有节段性脱髓鞘，较近期的报道则认为主要是轴突变性，肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。 有恶性贫血时，骨髓中巨幼红细胞增生占优势，周围血中呈高色素巨红细胞贫血，出现带核红细胞。 诊断检查一般检查注意皮肤、结膜苍白及心脏杂音等贫血貌。 神经检查注意下列几点：①视力、视野及眼底；②四肢远端感觉障碍或传导束型深感觉障碍；③四肢远端肌力弱、肌萎缩，或双下肢肌力弱；④深感觉性共济失调；⑤四肢腱反射减弱或亢进，双Babinski(+)，腹壁及提睾反射消失；⑥精神异常症状。 辅助检查检查周围血血红蛋白、红细胞、红细胞形态及平均直径、红细胞比容；血维生素B12及叶酸定量；血清铁及铁蛋白；骨髓穿刺；胃液查胃酸；必要时作脑脊髓液及体感诱发电位检查。 1.周围血及骨髓检查巨细胞高色素性贫血； 2.血浆维生素Ｂ12水平通常低于100ug ml。 3.胃液分析可发现有抗组织胺性的胃酸缺乏。 4.腰穿脑脊液检查多正常。 5.脊髓ＭＲＩ检查可发现变性节段脊髓的异常信号。 治疗方案尽快纠正贫血，可用维生素B12200～500／μg／d，或弥可保500μg／2d，肌注，必要时补充铁剂，叶酸、维生素B1，其他对症治疗。 护理： 1.按神经科一般护理常规护理。 2.瘫痪者按瘫痪护理常规。 3.纠正便秘，保持尿、便通畅。 4.指导、鼓励多食富含B族维生素食物。 用药安全1、早期诊断、及时治疗； 2、一旦确诊或拟诊立即开始大剂量维生素B12治疗； 3、加强营养，加用其他维生素； 4、对瘫痪肢体应加强功能锻炼，进行理疗和康复医疗。 疾病预后早期进行治疗者，神经症状大多恢复，在发病3个月内进行充分治疗，常可获得完全恢复，病程后期则疗效甚差，肢体瘫痪已逾两年以上者疗效较差，故早期诊断，早期治疗对该病预后极为重要。 |
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