| 词条 | 休克性肺炎 |
| 释义 | 概况??休克性肺炎是以周围循环衰竭为主要表现的一种重症肺炎。由于病原菌的不同（肺炎链球菌与大肠杆菌等）肺脏受侵的部位及范围也不同，可为大叶性，小叶性肺炎。后者各年龄组均可发生，但多发生于年老体弱有慢性支气管炎、肺气肿、心脏病者，40岁以上占2/3。 疾病描述?是指伴有休克的一种重症肺炎，多由毒力极强的革兰阳或阴性菌感染所致，病情严重进展迅速。常发生各种严重并发症，如不及时救治，可危及生命。 病理病机其发病机理至今尚未完全阐明，目前已普遍认为由于细菌毒素直接或通过神经作用于血管引起周围血管阻力增加，毛细血管前括约肌痉挛，微循环处于停滞状态，形成短路，发生严重的血循环障碍导致生命重要器官（脑、心、肾、肝等）的血流灌注不足，而生命重要器官细胞本身利用氧能力衰竭是导致休克的主要原因。 毒血症对心脏损害可使心排血量降低，又因在严重感染时肾上腺皮体内分泌活动加强，最终使其机能衰竭是加重休克不可忽视的又一重要因素。 临床表现临床主要有肺部感染和休克的表现。多数患者有咳嗽、咳痰，全身不适；肺部体征多不典型。休克常突然发生，表现为：血压下降、面色苍白、四肢厥冷、冷汗淋漓、脉搏细速、口唇及肢体皮肤紫绀、尿少或无尿、表情淡漠、意识模糊不清、烦躁不安、或嗜睡甚至昏迷。如无其他原因解释而突然休克的患者，尤其是青壮年，应考虑本病的可能。 诊断检查?病史症状除有呼吸系统症状外，伴有低血压、外周循环衰竭、神志改变、尿闭等症状。 体检发现有低血压和神志恍惚或淡漠、面色苍白、四肢厥冷、口唇或指端发绀、脉搏细速、冷汗，血压降低等外周循环衰竭体征；肺部有肺炎相应的体征。 辅助检查?（一） X线胸片，肺部有炎性浸润阴影（应避免搬动宜床旁拍片）。 （二） 病原学检查：应尽快做痰涂片和培养，明确致病菌。 （三）血白细胞计数和中性粒细胞多增高，可有核左移。 （三） 血气分析PaO2，PH值，标准碳酸氢盐（SB）实际碳酸氢盐（AB）可降低，血清乳酸可增高呈代谢性酸中毒；重症可有尿常规和肝肾功能的损害。 治疗措施?寻找病原，控制感染，尽早选用联合抗菌素，开始剂量要大，有休克者选有半衰期短、对肾脏损害较轻的抗菌素，一旦肾功有改变应减少剂量，延长给药时间。 一般治疗平卧、吸氧、注意保暧。 抗菌治疗应以早期、广谱和有效为原则．病原菌未确定前，可选用派拉西林（氧哌嗪青霉素）、替门汀（替卡西林加克拉维酸钾）；头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮，环丙沙星、氧氟沙星等进行治疗（参见细菌性肺炎）。获得病原菌培养和药敏试验结果后再调整抗菌药物。 抗休克治疗无肾功能不全者，根据患者的心率、血压、和尿量可快速输液800-1000ml待血压回升，尿量>30ml/h后减慢输液速度，24小时补液量可达3000-4000ml，液体选择以晶体液（生理盐水、5%糖盐水、平衡盐）为主，必要时可适当补充胶体溶液如白蛋白、全血等。常用者为低分子左旋糖酸24小时最多不超过100ml。在补充血容量基础上酌情应用血管活性药物，多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺或东莨菪碱等。 纠正酸中毒补碱量按1mmol=0.3×（正常-HCO3-测得-HCO3）×体重（kg）计算（1mmol=2.1ml 4%碳酸氢钠）。先输入计算量的1/3，再根据病情和血气值补充。也可用11.2%的乳酸钠和3.63%的三羟甲基氨甲烷纠正酸中毒。 肾上腺皮质激素氢化考的松200～600mg/d或地塞米松10～30mg/d,分次加入液体中静滴，疗程3～5天。同时加用雷尼替丁150mg，1～2次/d，预防应激性溃疡。 抗休克纠正心衰尽早补充血容量，以右旋糖酐为首选扩容剂。24小时内可给1000毫升静滴以消除红细胞凝集，减低血液黏度，改善微循环，同时给4%-5%碳酸氢钠，此药除纠正酸中毒外，亦有扩容作用。 选用调节血管收缩功能药物。 扩容后血压仍不回升者，应考虑调节心血管药物，可选用羟酪胺（多巴胺），苄胺唑林，异丙肾上腺素。抗胆碱药物，阿托品，654-2。有心衰及肺水肿时可给快速强心药物西地兰、毒毛旋花子苷静注。早期较轻患者可用血管收缩药物如间羟胺，多巴胺去甲肾上腺素，苯肾上腺素等。如血管收缩药物疗效不佳或病情有恶化，则宜及早改用扩张血管药物。（在抗休克治疗中有条件可测中心静脉压以协助估计心功能及血容量变化。） 肾上腺皮质激素的应用，静滴氢化可的松100-300毫克或地塞米松10-20毫克。 吸氧改善气体交换，充分排痰，保持呼吸道通畅。 补充能量合剂，ATp、辅酶A。 ·治疗休克过程中注意水和电解质平衡。 中药应用可酌用生脉散，四逆汤或人参汤等抢救休克。 防治并发症有早期心衰或急性肺水肿征象时，可给予西地兰2.4mg加入5%葡萄糖液20～40ml，缓慢静注，可同时加用速尿20-40mg。发生急性呼吸窘迫综合征，弥漫性血管内凝血，肾功衰竭，心律紊乱给予相应治疗。 救治方法重症病人及血压不稳定者须送医院救治。 病情较轻者可稳定后在家中治疗。密切注意生命体征的变化。发热者多饮水，体温39度以上用50%～75%酒精擦浴，或冰袋降温。如痰不易咳出，雾化吸入，或轻拍背部排痰。方法是五指并拢屈曲成空拳，从病人背底部开始渐渐向上轻叩击，反复多次轻叩，如痰多者应让病人取头低脚高位，或垫高患者床脚取俯卧位，促使痰液引流排出。病情稳定后可服中成药，如川贝枇杷露，养阴清肺膏等。 |
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