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一、事故调查组

组长 骆 琳 安全监管总局局长

副组长 王德学 安全监管总局副局长
郝明金 监察部副部长
屠由瑞 第七届全国政协委员,中国国际工程咨询公司原董事长,国家开发银行原副行长、党组书记
包叙定 第十届全国政协常委、原机械工业部部长、原国家计委副主任、重庆市原市长、中国国际工程咨
询公司原总经理
孙永福 第十一届全国政协常委、第十一届全国政协经济委员会副主任、铁道部原副部长、中国工程院院士
杨学山 工业和信息化部副部长
张鸣起 全国总工会副主席、书记处书记
史玉波 电监会副主席
毛光烈 浙江省人民政府副省长

成员 苏 洁 安全监管总局监管二司司长
王大同 监察部执法监察室副主任
王武琦 监察部驻安全监管总局监察局局长
刘云昌 安全监管总局监察专员
王力争 安全监管总局监管二司副司长
陈 伟 工业和信息化部软件服务业司司长
徐恩毅 全国总工会劳动保护部副部长
谢国兴 电监会浙江省监管专员办公室专员
徐 林 浙江省安全生产监督管理局局长
徐洪军 浙江省安全生产监督管理局副局长
谢双成 浙江省监察厅副厅长
李锦平 浙江省总工会副主席

 事故调查组下设技术组、管理组、综合组和专家组,并邀请最高人民检察院铁路运输检察厅副厅长徐向春等参加事故调查工作。

二、专家组

组长 周孝信 中国电力科学研究院名誉院长、中国科学院院士

副组长  王梦恕第十一届全国人大代表、北京交通大学隧道及地下工程试验研究中心主任、中国工程院院士
杨 震 第十一届全国人大代表、中国农工民主党中央副主席、南京邮电大学校长
郭 进 西南交通大学信息学院副院长、教授

成员 于永清 中国电力科学研究院副院长、教授
陈维江 国家电网公司特高压部主任、教授
唐 涛 北京交通大学国家重点实验室主任、教授
纪嘉伦 北京交通大学交通运输学院原院长、教授
李和平 第十一届全国政协委员,铁道部科学研究院研究员
孙 章 同济大学铁道与城市轨道交通研究院博士生导师、教授,原上海铁道大学副校长
刘连光 华北电力大学博士生导师、教授
魏 臻 合肥工业大学博士生导师、教授

总理之行

中国国家总理温家宝2011年7月28日上午来到温州,他察看了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故现场,悼念遇难者,并看望受伤人员,对伤亡人员家属表示深切慰问。随后,温总理会举行中外媒体见面会,向70余家媒体和150多名记者介绍事故善后情况。

悼念活动

现场悼念

2011年7月29日,按照“头七”的传统丧葬习俗,“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故遇难者家属和亲友等来到事故现场举行悼念活动。祭奠者冒雨在事故现场点上蜡烛,摆上鲜花,举行了悼念活动。 送别小伊伊父母

在动车事故中最后一个获救的“奇迹女孩”小伊伊,她的父母在事故中双双遇难。2011年8月4日,小伊伊的父母,温州动车事故遇难者项余岸、施李虹遗体告别仪式在温州市殡仪馆举行。上千温州市民前往殡仪馆送别项余岸、施李虹夫妇。

部门致歉

铁道部道歉

铁道部新闻发言人王勇平表示“铁路部门对这起事故的发生,向广大旅客表示深深的歉意,对事故遇难者表示沉痛的哀悼,对受伤的旅客和死伤人员家属表示深刻的慰问。”8月16日铁道部表示,铁道部新闻发言人王勇平因“7.23”甬温线特别重大铁路交通事故首次新闻发布会上言辞不当被停职。另据铁道部相关人士透露,王勇平将赴波兰华沙担任铁路合作组织中方委员。

在停职消息公布的同时,王勇平称,“我不想再和媒体接触了,我只想过安定的生活”。

处理责任人

铁道部党组24日决定,上海铁路局局长龙京,党委书记李嘉,分管工务电务的副局长何胜利予以免职,并进行调查。

赔偿标准

浙江温州“7·23”动车事故发生后,保监会官员24日表示,浙江省保监局已协调组织各保险公司启动应急预案,开启事故核查与理赔绿色通道;温州保监分局于事故发生后第一时间赶到现场,密切关注事态发展,处理赔偿事宜。

24日上午,温州保监分局迅速召开行业会议,部署各保险单位进驻伤病接收医院,建立一线现场联络点摸清情况,坚持特事特办,开通建立绿色理赔通道,提高理赔时效。

各大保险公司亦已派出调查人员到温州当地各大医院走访排查,设点提供保险理赔咨询。2011年7月26日,首个赔偿协议达成,29岁的遇难者林焱获赔50万。原本以为动车事故赔偿金会因人而异,而负责善后工作的负责人称,事故赔偿金每人总计50万并附加先签协议可获奖励费。

这个消息一出,引起社会广泛议论。不少律师称赔偿过低,也有很多专家说应该由实际情况出发,而不应该是个死数。此前,善后工作组与部分家属就赔偿问题进行了初步沟通协商,主要依据国务院2007年颁布的《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》,达成了赔偿50万元的意向协议。随后,又认真听取了遇难人员家属等意见,充分进行了法律论证。根据《最高人民法院关于审理铁路运输人员损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》中规定的,赔偿权利人有权选择按侵权责任法要求赔偿的精神,本着以人为本、就高不就低的原则,并与遇难者家属进行了进一步的沟通协商,总指挥部研究决定以《中华人民共和国侵权责任法》为确定“7·23”事故损害赔偿标准的主要依据。

“7·23”事故遇难人员赔偿救助金主要包括死亡赔偿金、丧葬费及精神抚慰费和一次性救助金(含被抚养人生活费等),合计赔偿救助金额91.5万元。

1992年《铁路旅客意外伤害强制保险条例》规定每个人赔付两万元保险金额;发生死亡的情况下,2007年《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》规定,旅客人身伤亡赔偿限额为15万,行李损失赔偿限额为2000元。三项相加的上限应该是17 .2万。事故给出的赔偿91.5万元突破了这样的数额。中国人民大学等机构召开了研讨会,探讨事故赔偿的法律问题,也有学者撰文对赔偿问题提出意见。

2011年8月5日,“7·23”动车事故救援善后总指挥部公布了“7·23”事故受伤旅客赔偿救助方案。个别媒体在解读这一赔偿救助方案时,称“赔偿款要扣除医疗费”。8月6日,铁路方面称“7·23”动车事故受伤旅客的全部医疗费一律实报实销,不存在从赔偿款中扣除医疗费的问题。

遇难名单

序号 姓名 性别 年龄 籍贯/国籍 备注

1 苏孝图 男 28岁 浙江平阳 身份证号330326198301****17;乘坐D3115

2 毛菲菲 女 26岁 浙江平阳 身份证号330326198508****44;苏孝图的妻子,遇难前怀有身孕;乘坐D3115

3 潘一恒 男 38岁 福建福州 身份证号350111197307****56;D301次动车组的福州机务段动车司机,在发生险情时及时果断采取紧急制动措施,胸口被闸把穿透。据统计,到发生事故牺牲前,他安全驾驶动车238262公里,从事机车乘务工作18年从未发生任何行车事故。

4 陆海天 男 20岁 安徽无为 身份证号342623199106****10;中国传媒大学工学院的大三学生,乘坐D301次3号车厢。这次是利用暑假去温州一家电视台实习,为了更快地赶到温州,他特意将手中的普快卧铺,换成了动车D301。

5 朱平 女 20岁 浙江温州鹿城 身份证号330302199103****68;中国传媒大学动画学院10级学生,事发时也在D301次列车上。此行是去探望住院的父亲,中国传媒大学团委书记孙靖表示,该校一位在温州的潘姓女生,已验证了朱平的遗体。

6 陈云英 男 46岁 福建晋安 身份证号350111196502****35;乘坐D3115

7 陈治平 男 60岁 浙江温州鹿城 身份证号330302195110****12

8 郝乃刚 男 58岁 天津北辰 体形瘦,皮肤白。身份证号120106195305****19;乘坐D301

9 徐配配 女 23岁 河南上蔡 身份证号412825198804****4X

10 LIGUORI ASSUNTA 女 22岁 意大利籍
那不勒斯 性别:女 年龄:22岁 籍贯:意大利
身份:意大利那不勒斯大学东方学院学生
所乘车次:D301次1车厢
乘车事由:与华裔意大利男友结伴游学中国

11 李建忠 男 43岁 浙江鹿城 身份证号330321196811****16;乘坐D3115

12 曹尔星 男 57岁 福建(美籍华人) 1954年8月13日出生,持美国护照;乘坐D3115

13 陈怡洁 女 11岁 浙江杭州下城 身份证号330327200010****27,老家温州,杭州天长小学四年级学生

14 黄雨淳 女 11岁 福建福州 身份证号350123200005****22,福建福州人;乘坐D301

15 项余岸 男 31岁 浙江温州鹿城 身份证号330325198012****13;温州岩松中学语文教师,最后获救小孩项炜伊的父亲。乘坐D3115

16 施李虹 女 29岁 浙江温州瓯海 身份证号330326198206****4X;项余岸的妻子,最后获救小孩伊伊的母亲。乘坐D3115

17 张秀燕 女 32岁 福建连江 身份证号350122197905****05;其丈夫陈亮已确认。

18 胡维鹏 男 33岁 福建福州 身份证号360421197808****56;乘坐D301

19 温爱萍 女 51岁 浙江平阳 身份证号330326196005****27;女儿陈碧、陈熙,丈夫及外孙周仁特敖江一家5人乘坐D3115。

20 陈熙 女 30岁 浙江平阳 身份证号330326198111****48;父母、妹妹陈碧及周仁特敖江一家5人乘坐D3115。

21 陈碧 女 28岁 浙江平阳 身份证号330326198301****29;怀孕7月,父母、姐姐陈熙及周仁特敖江一家5人乘坐D3115。

22 周仁特 男 4岁 浙江平阳 陈熙的儿子;乘坐D3115

23 林焱 男 29岁 福建福州 身份证号350102198311****31;乘坐D301

24 卓煌 男 38岁 福建福州 身份证号350102197307****77;乘坐D301

25 金建飞 男 33岁 浙江瑞安 身份证号330325197810****12;乘坐D3115

26 金文博 男 4岁 浙江瑞安 金建飞的儿子;乘坐D3115

27 陈跃 女 32岁 浙江瑞安 身份证号330325197911****28,金建飞的妻子

28 金显眼 男 34岁 浙江平阳 身份证号330326197704****34;金显眼是做生意的,这次出远门本为了考驾照。正巧9岁的大儿子金扬钟放暑假,又念叨要去杭州玩,金显眼便把大儿子带到杭州一连玩了9天。金显眼的妻子刚刚几个月前,生了第二个儿子。事发前十多分钟,他和妻子刚通过电话。随金显眼一起回温的侄子后来被人救出来。他回忆,当时他在漆黑的车厢里叫了几声,舅舅金显眼还微弱地应了一下。

29 金扬钟 男 9岁 浙江平阳 金显眼的儿子。乘坐D3115

30 陈财发 男 38岁 福建长乐 身份证号350126197305****37;乘坐D301

31 吕红艳 女 40岁 湖南长沙 身份证号432401197108****23;吕红艳在福州一家外贸公司上班。王女士说,自己和吕红艳是非常要好的朋友,尽管不在同一个城市,平时两人经常会保持联系。“昨天,就在动车出事前不久,我给她打电话,她说在杭州出差,下午坐D3115次列车回福州,买的是一等票。”

32 陈鸿鹏 男 15岁 福建长乐 身份证号350182199608****5X;陈财发的侄子。身高175厘米,遇难前穿黑红方格衬衫、牛仔裤。

33 江正通 男 42岁 浙江温岭 身份证号332623196906****3X;江正通在福州是有名的‘西瓜王’,是福州十几家颇具规模的超市里温岭西瓜的供应商。25日上午,江正通19岁的儿子已经赶到温州,抽取了血液做DNA鉴定。

34 穆立楠 女 23岁 北京顺义 身份证号110222198810****66,D301乘务员

35 郑杭征 男 35岁 福建连江 身份证号350122197608****11;乘坐D301

36 林骁 男 30岁 福建福州 身份证号350111197106****50;吕红艳的同事。

37 曾国钧 男 45岁 浙江瑞安 身份证号330325196607****14

38 CHENZENGRONG 女 56岁 美籍华人 护照号码4632702**;中文名陈曾容,原籍福建

39 赵立松 男 41岁 福建福州 身份证号120104197009****3X

40 陈伟 男 40岁 福建 抢救无效,于7月29日宣告死亡

事故原因

经调查认定,导致事故发生的原因是:通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱,通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其在温州南站上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后,采集数据不再更新,错误地控制轨道电路发码及信号显示,使行车处于不安全状态。

雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障。使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动,在5829AG区段内停车。由于轨道电路发码异常,导致其三次转目视行车模式起车受阻,7分40秒后才转为目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶,未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息,使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯,向D301次列车发送无车占用码,导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。

上海铁路局有关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

专家调查

国家安全监管总局新闻发言人黄毅2011年12月6日在通报“7·23”甬温线特大铁路交通事故调查进展时指出,目前“7·23”事故集中调查阶段已经结束,事故调查报告正在汇总和整理之中。

黄毅说,依据相关规定,技术鉴定所需时间不计入事故调查期限,因此事故调查的进度仍在法规规定的时限之内。事故调查组将继续抓紧各项工作,切实保证调查工作质量,尽快提交事故调查报告,并公布调查处理结果,给人民群众一个真诚、负责任的交代。

调查进度

7月28日

争取9月中旬公布。国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组组长骆琳说,事故原因调查全面展开,结果争取9月中旬向社会公布。

8月4日

“不是自然灾害”。国家安监总局新闻发言人黄毅说,“这不是一场自然灾害,而是一起特别重大的铁路交通运输事故。”

8月22日

“是一起责任事故”。黄毅说:“通过初步分析,可以这样讲,这起事故确实是一起不该发生的、可以避免和防范的一起责任事故。”

9月21日

报告形成仍需时间。国务院“7·23”动车事故调查进展称,“仍有许多技术、管理等方面的问题需要深入分析和验证,事故调查报告的形成仍需要一段时间。”

10月25日

调查进入“攻坚”。黄毅目前“7·23”温州动车事故的调查进入到攻坚阶段,已经掌握了大量认定事故责任的相关证据。

调查结果

事故定性

经调查认定,“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。

事发原因

事故发生的原因是:通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱,通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力,致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严,致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障,错误地控制信号显示,使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强,在设备故障发生后,未认真正确地履行职责,故障处置工作不得力,未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

在事故抢险救援过程中,铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切回应不准确等问题,在社会上造成不良影响。

处罚决定

会议同意事故调查组给予铁道部、通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位54名责任人员党纪政纪处分的处理意见。其中,铁道部原部长刘志军、原副总工程师兼运输局局长张曙光对事故发生负有主要领导责任,2011年2月就都双规了还能背7月份的黑锅因涉嫌严重违纪违法问题,另案一并处理;通信信号集团公司总经理、通信信号股份有限公司董事长马骋对事故发生负有主要领导责任,鉴于已因病去世,不再追究责任。

铁道部副部长陆东福对事故发生负有重要领导责任,给予记过处分;给予铁道部总工程师何华武记过处分;给予铁道部运输局原副局长兼客运专线技术部主任、现任科技司司长、党总支书记季学胜撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部运输局原副局长兼基础部主任、现任广州铁路集团公司董事长、党委书记徐啸明撤职、撤销党内职务处分;给予铁道部科技司原司长、现任安全总监兼副总工程师耿志修降级、党内严重警告处分;给予通信信号集团公司副总经理、党委常委缪伟忠撤职、撤销党内职务处分;给予通信信号研究设计院董事长、党委副书记张海丰撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原局长、党委副书记龙京撤职、撤销党内职务处分;给予上海铁路局原党委书记李嘉撤销党内职务处分。对其他责任人员,根据其应承担的责任给予相应党纪政纪处分。

责任处理

2011年12月28日上午,国务院常务会议作出了对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的处理决定。

铁道部原部长刘志军、副部长陆东福、总工程师何华武、原副总工程师兼运输局原局长张曙光、运输局原副局长兼客运专线技术部主任(现任科技司司长、党总支书记)季学胜、运输局原副局长兼基础部主任徐啸明(现任广州铁路集团公司董事长、党委书记)、科技司原司长耿志修(现任铁道部安全总监兼副总工程师),中国铁路通信信号集团公司(以下简称通号集团)副总经理、党委常委缪伟忠,通号设计院董事长、党委副书记张海丰,上海铁路局原局长龙京、原党委书记李嘉等54名事故责任人员受到严肃处理。通号集团公司总经理、通号股份公司董事长马骋,鉴于已因病去世,不再追究责任。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题,司法机关正在依法独立开展调查。

部级检查

2011年12月28日下午,铁道部分别召开了党组会和全国铁路系统电视电话会议,要求全国铁路系统干部职工,坚决贯彻国务院常务会议决定,认真落实责任追究,深刻吸取事故教训,切实加强安全管理,维护职工队伍稳定,推进铁路安全发展。

铁道部部长盛光祖表示:“7·23”事故暴露出铁道部在推进铁路发展过程中,安全发展理念树得不牢、行业监管职能履行不到位、对安全关键设备上道把关不严和上海铁路局安全管理薄弱、现场作业人员应急处置不力等问题,教训极为深刻。面对事故造成的严重后果和不良影响,深感对不起国家、对不起人民群众。铁道部和我已向国务院做出深刻检查,在此再次代表铁道部向“7·23”事故中遇难人员表示深切的哀悼,向遇难人员家属、受伤人员及其家属表示深深的歉意。铁道部表示,坚决拥护国务院常务会议决定,要求全路干部职工不折不扣地贯彻落实。

一要切实把思想认识统一到国务院决定上来,深入贯彻科学发展观,牢固树立安全发展理念,坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,切实做到在任何时候都要把安全作为大事来抓,任何情况下都要把安全放在第一位来考虑,任何影响安全的问题都要立即解决。

二要认真落实国务院关于吸取事故教训、加强铁路安全管理的重要部署,健全完善高铁规章制度标准,切实加强高铁技术设备研发管理,严格把好高铁技术设备安全准入关,不断加强高铁安全管理和职工教育培训,强化铁路安全生产应急管理,统筹优化高铁规划布局和发展。

三要深刻吸取“7·23”事故教训,有针对性地抓好问题整改。同时要举一反三,深入查找安全隐患,严格落实整改责任,扎实推进安全风险管理、强化过程控制,不断提高铁路安全管理水平。

四要充分认识铁路在国民经济和社会发展中担负的重要责任,充分认识人民群众对铁路发展的关注和期盼,坚定信心,振奋精神,奋力拼搏,以昂扬向上的精神和坚韧不拔的意志,更加努力地为适应我国经济社会发展、满足人民群众需求不断作出新的贡献,用推进铁路科学发展的实际行动迎接党的十八大胜利召开。

调查报告

国家安监总局网站2011年12月28日晚间公布了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。目录如下:

一、基本情况

(一)事故线路情况

(二)事故列车及司机情况

(三)事故相关设备情况

(四)事故地区气象情况

(五)事故地段治安情况

(六)事故相关单位情况

(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况

二、事故发生经过

三、事故应急处置情况

四、事故原因和性质

(一)事故原因

(二)事故性质

(三)事故暴露出各有关方面的主要问题

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

(一)建议免于追究责任人员

(二)建议给予党纪、政纪处分人员

(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查

(四)建议对LKD2-T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿

(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚

六、事故防范和整改措施建议

(一)深入贯彻落实科学发展观,牢固树立以人为本、安全发展的理念

(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理

(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准

(四)切实强化高铁技术设备研发管理

(五)切实严把高铁技术设备安全准入关

(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训

(七)切实加强铁路安全生产应急管理

(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作

词条 7·23甬温线特别重大铁路交通事故
释义

2011年7月23日晚上20点30分左右,北京南站开往福州站的D301次动车组列车运行至甬温线上海铁路局管内永嘉站至温州南站间双屿路段,与前行的杭州站开往福州南站的D3115次动车组列车发生追尾事故,后车四节车厢从高架桥上坠下。这次事故造成40人(包括3名外籍人士)死亡,约200人受伤。温家宝总理2011年7月28日上午实地察看事故现场并召开中外记者会。事故遇难人员赔偿救助标准为91.5万元。2011年12月28日,国务院召开常务会议,认定为一起设计缺陷、把关不严、应急处置不力等因素造成的责任事故,刘志军、张曙光负主要责任。

名称:7·23甬温线特别重大铁路交通事故

时间:2011年7月23日20点30分左右

地理位置:甬温铁路浙江省温州市永嘉站至温州南站间K584+300处

伤亡人数:40人死亡,200多人受伤(至7月29日)

线路:甬温线(杭深客运专线组成部分)

车次:D3115次(前车) D301次(后车)

乘客:D3115次1072人,D301次558人

事故简介

2011年7月23日20时30分左右,北京至福州的D301次列车行驶至温州市双屿路段时,与杭州开往福州的D3115次列车追尾,导致D301次1、2、3列车厢侧翻,从高架桥上坠落,毁坏严重,4车厢悬挂桥上,D3115次15、16车厢损毁严重。

截至7月29日,事故已造成40人死亡200多人受伤。40名遇难者身份确认,其中有3名外籍人士。D301次列车司机当场死亡,胸口被车闸刺穿,可以推论司机通过肉眼看到前面的列车时,做过刹车的处理,但是已经来不及了。

事故经过

2011年7月23日19时30分左右,雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地,通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压,在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下,LKD2-T1型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管F2(以下简称列控中心保险管F2,额定值250伏、5安培)熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用,因温州南站列控中心设备的严重缺陷,导致后续时段实际有车占用时,列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出,致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。

雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的CAN总线阻抗下降,使5829AG轨道电路与列控中心的通信出现故障,造成5829AG轨道电路发码异常,在无码、检测码、绿黄码间无规律变化,在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近(以下简称下行三接近,即5829AG区段)“红光带”。

19时39分,温州南站车站值班员臧凯看到“红光带”故障后,立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报了“红光带”故障情况,并通知电务、工务人员检查维修。瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后,于19时40分赶到行车室,确认设备故障属实后,在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上登记,并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。

19时45分左右,滕安赐进入机械室,发现6号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。

19时55分左右,接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余3人到达温州南站机械室,陈旭军问滕安赐:“登记好了没有?”滕安赐说:“好了。”陈旭军要求滕安赐担任驻站联络,随即与王晓、丁良余进入机械室检查,发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯(经调查,共15个轨道电路发送器、3个接收器及1个衰耗器指示灯出现报警红灯),陈旭军即用1个备用发送器及1个无故障的主备发送器中的备用发送器替代S1LQG及5829AG两个主备发送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器,采用单套设备先行恢复。

20时15分左右,陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐,得知“红光带”已消除,即叫滕安赐准备销记。滕安赐正准备销记,此时5829AG“红光带”再次出现,王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将5829AG发送器取下重新安装,工作灯点绿灯。随后,杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房,发现列控中心轨道电路接口单元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯,便取下这两块板,同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置,此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即(20时34分左右)向DMIS(调度指挥管理信息系统)工区询问了可能的原因后,便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯,陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上,然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。

至事故发生时,杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。

20时03分,温州南站线路工区工长袁建军在接到关于下行三接近“红光带”的通知后,带领6名职工打开杭深线下行584公里300米处的护网通道门并上道检查。20时30分,经工务检查人员检查确认工务设备正常后,温州南工务工区驻站联络员孔繁荣在《行车设备检查登记簿》(运统-46)上进行了销记:“温州南~瓯海间上行线,永嘉~温州南下行线经工务人员徒步检查,工务设备良好,交付使用。”

19时51分,D3115次列车进永嘉站3道停车(正点应当19时47分到,晚点4分),正常办理客运业务。

19时54分,张华发现调度所调度集中终端(CTC)显示与现场实际状态不一致(温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“红光带”,但调度所CTC没有显示“红光带”),即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。

20时09分,上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115次列车司机何枥:“温州南站下行三接近有"红光带",通过信号没办法开放,有可能机车信号接收白灯,停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。

20时12分,D301次列车永嘉站1道停车等信号(正点应当19时36分通过,晚点36分)。

永嘉站至温州南站共15.563公里,其中永嘉站至5829AG长11.9公里,5829AG长750米,5829AG至温州南站长2.913公里。

20时14分58秒,D3115次列车从永嘉站开车。

20时17分01秒,张华通知D3115次列车司机:“在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于20公里/小时速度前进。”

20时21分22秒,D3115次列车运行到583公里834米处(车头所在位置,下同)。因5829AG轨道电路故障,触发列车超速防护系统自动制动功能,列车制动滑行,于20时21分46秒停于584公里115米处。

20时21分46秒至20时28分49秒,因轨道电路发码异常,D3115次列车司机三次转目视行车模式起车没有成功。

20时22分22秒至20时27分57秒,D3115次列车司机6次呼叫列车调度员、温州南站值班员3次呼叫D3115次列车司机,均未成功(经调查,20时17分至20时24分,张华在D3115次列车发出之后至D301次列车发出之前,确认了沿线其他车站设备情况,再次确认了温州南站设备情况,了解了上行D3212次列车运行情况,接发了8趟列车)。

20时24分25秒,在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下,张华按规定命令D301次列车从永嘉站出发,驶向温州南站。

20时26分12秒,张华问臧凯D3115次列车运行情况,臧凯回答说:“D3115次列车走到三接近区段了,但联系不上D3115次列车司机,再继续联系。”

20时27分57秒,臧凯呼叫D3115次列车司机并通话,司机报告:“已行至距温州南站两个闭塞分区前面的区段,因机车综合无线通信设备没有信号,跟列车调度员一直联系不上,加之轨道电路信号异常跳变,转目视行车模式不成功,将再次向列车调度员联系报告。”臧凯回答:“知道了。”20时28分42秒通话结束。

20时28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒,D3115次列车司机两次呼叫列车调度员不成功。

20时29分26秒,在停留7分40秒后,D3115次列车成功转为目视行车模式启动运行。

20时29分32秒,D301次列车运行到582公里497米处,温州南站技教员幺晓强呼叫D301次列车司机并通话:“动车301你注意运行,区间有车啊,区间有3115啊,你现在注意运行啊,好不好啊?现在设备(通话未完即中断)。”

此时,D301次列车进入轨道电路发生故障的5829AG轨道区段(经调查确认,司机采取了紧急制动措施)。20时30分05秒,D301次列车在583公里831米处以99公里/小时的速度与以16公里/小时速度前行的D3115次列车发生追尾。事故造成D3115次列车第15、16位车辆脱轨,D301次列车第1至5位车辆脱轨(其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下,第4位车辆悬空,第1位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下;第1位车辆走行部压在D3115次列车第16位车辆前半部,第5位车辆部分压在D3115次列车第16位车辆后半部),动车组车辆报废7辆、大破2辆、中破5辆、轻微小破15辆,事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车32小时35分,造成40人死亡、172人受伤。

立调查组

2011年7月24日14时许,张德江主持召开现场会,指示成立事故救援和善后处置工作指挥部,由浙江省省长吕祖善任总指挥,铁道部部长盛光祖任副总指挥。会上宣布成立国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组,由安全监管总局局长骆琳任组长。

该调查组全体会议28日在温州宣布了调查组组成人员名单,并明确了调查组的主要工作职责。

2011年8月10日召开的国务院常务会议决定,调整、充实国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组和专家组。名单如下:

“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组和专家组名单
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