| 词条 | 《难经》 |
| 释义 | § 简介 难经 《难经》又称《黄帝八十一难》，其内容和体例是针对《黄帝内经》的某些问题设难答疑，以对这些问题进行解释和发挥。“难”是“问难”之义，或作“疑难”解。“经”乃指《内经》，即问难《内经》。《难经》是采用假设问答，解释疑难的体例编撰而成的，是中国古代医学家探究医学理论，申明己见，辨证是非的经典著作，《难经》是中医古典名著之一，它继承了《内经》理论并有所发展。内容包括生理、病理、诊断、治疗等，特别是对脉诊的论述，更为精要，“独取寸口”诊脉法是其创造性立说，确立了以手腕寸、关、尺为三部，再分别每部之浮、中、沉为九候的“三部九候”脉诊法。《难经》在论述正常脉象及各类疾病所反映出的病脉在疾病诊断方面的意义、各类脉象的鉴别等方面，均发挥了《黄帝内经》的理论，因其丰富而深刻的医理内涵使其成为学习中医者必读的四大经典之一。[1] § 成书经过 早期中医理论著作。一名《黄帝八十一难经》。《隋书·经籍志》著为2卷，后世或分为3卷、5卷不等。隋以前托名黄帝撰，唐以后则多题为扁鹊(秦越人)撰，实际上作者不明。约成书于东汉以前，一说在秦汉之际。该书采用“问难”的形式，设81问，以解疑释难，故名《难经》。书中经常引用“经言”，据考是指《素问》、《灵枢》二经，其中又以引用《灵枢》之言居多。该书的内容较《内经》更为贴合临床医疗，这表现在较少讨论人体发育、阴阳五行、天人相应等理论问题，而是致力于突出解决与临床诊察治疗紧密相关的一些学术难点。 § 内容 全书主要内容大致为：1～22难论脉诊，23～29难论经络，30～47难论脏腑，48～61难论病证，62～68难论腧穴，69～81难论针法。在以上内容中，又以1～22论脉最有特色。该书明确指出“独取寸口”，从而简化了在《内经》中多见的遍身诊脉法，这种单纯以寸口脉(桡动脉近腕处)作为切脉部位的作法一直沿用至今。在寸口脉中，该书又分寸关尺，即以“关”(约为桡骨茎突相对应的位置)为界，将寸口脉分为前(寸)、后(尺)两部分，并以之与人体脏腑相对应。这种切脉分部法与《内经》的三部九候法相比，更为简便易行，从而促进了中医诊断技术的发展。在该书影响下，晋代王叔和写出了《脉经》。此外书中对命门、三焦有新的学术见解，成为后世探讨中医生理解剖问题的热门论题之一。该书还论及七冲门(消化道的七个冲要部位)和八会(即脏、腑、筋、髓、血、骨、脉、气等精气会聚之处，也是针灸疗法中的八个要穴)等名目，丰富和发展了中医的基本理论体系。书中论及的许多病因、病证以及治法，很受后世医家的关注。例如该书明确提出：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”这就为后世温病的研究提供了重要的理论依据。 § 后世版本 该书文字简要，内容又切于实用，学术地位很高，被后世视为可以和《内经》并提的经典医著，研究者甚多。宋及以前的主要注家就有三国时东吴的吕广，唐代的杨玄操，宋代的丁德用、虞庶、杨子建等。北宋校正医书局校正刊行了《难经》，使之有了完好的定本，加速了它的传播。宋以后注解诠释《难经》的著作层出不穷。其中元代滑寿的《难经本义》，不仅有校勘注释，而且续有发挥和补正；明代王九思《难经集注》原题宋王惟一撰)汇集诸家注解，甚有益于研究该书。明清时期，各种通俗讲解或图解《难经》的著作不断出现，以明代熊宗立《勿听子俗解八十一难经》、张世贤《图注八十一难经》流传较广。此外，清代徐大椿《难经经释》、黄元御《难经悬解》等书，也都各有特色。日本丹波元胤的《难经疏证》，无论在源流探讨还是内容疏证方面，都有精要的见解。历代《难经》注释之作进一步使该书在指导中医临床诊治中发挥了巨大作用。 § 构建中医学体系 《内经》和《难经》虽然没有必然的医学知识传承关系，但两者的成书同为医学知识体系形成标志，共同为中医理论体系的构建奠定了坚实的基础。在2000多年的医学发展历程中，有人认为《难经》是对《内经》的发难解惑，是补充《内经》的不足，也有人认为《难经》虽然晚成于《内经》，但都是以传载医学知识为主要内容的古代医学典籍。如若认真研究两者的相关内容后不难发现，《难经》中虽有35节39见“经曰”、“经言”、“经云”之辞，但与《内经》的言辞和文义基本相同者仅7见，义同辞别者8见，义辞均有别者24见，这就使我们更加坚定了《内经》和《难经》是传载医学知识的两个不同传本之立场，完全有理由认为其中义辞完全相同的7见和义同辞别的8见为两书成编时编纂者援引或参阅了资料之源相同的古文献。如若对义辞均不见于《内经》的24见和全书大量内容，运用比较方法将《内经》、《难经》予以横向研读分析之后更会坚定这一立场。 《难经》81节内容可归类为六大知识板块，虽然与内容博大精深的《内经》比较显得有些单薄，但其中的真知灼见却成为构建和缔造中医学知识体系不可或缺的支柱。仅就《难经》“脉学”这一知识板块而言，却是《内经》有关知识不可企及的，它使“独取寸口诊脉法”自此以完整、神奇、简便、适用的特有面貌奉献并造福于众生，同时也成就了叔和《脉经》以降2000多年众多的脉学研究大家的知识渊薮。 《难经》 “藏象学”知识板块：更能彰显《难经》不同而又丰富于《内经》学术的魅力。要言之有三： 一是首次从“形态结构决定功能”的视角，较准确地记述了五脏的大体解剖形态，细化了胆、胃、大肠、小肠、膀胱的形态结构，发现了七冲门并给予了形象的命名，站在解剖学的立场上唱响了三焦“有名无形”的别样声音，认为三焦乃非与肝、心、脾、肺、肾相匹配的另“外（之）府”，自此引发了2000多年来关于三焦的“形名”之争，从争论中促进了气化三焦理论的发展。 二是元（或“原”）气理论。《内经》虽有原气的内容，但无“原气”（或“元气”）之名，是《难经》第一次启动了“原气”的医学理论的起点。 三是命门理论。词语“命门”于《内经》凡6见均指眼睛，都是站在诊法的角度认为眼睛是人类生命活动规律的集中体现，人类的生命活动规律能通过眼神而表达于外，因而眼睛是医生了解人的生命活动最关键的部位，是医生窥视生命活动的门户。《难经》却将“命门”视为与心、肝、脾、肺、肾五脏等同的“脏”，故言“脏有六者”。若依《内经》命“脏”的法则言之，凡言“脏”者必须具备“藏”的生理特征，一“藏”精二“藏”神，二者务必兼而有之，缺一不可。《难经》之所以将“命门”以“脏”名之，是因为“男子以藏精，女子以系胞，诸神精之所舍也”。足见《难经》作者将命门视为六脏之一，是在严格遵循命“脏”法则的前提下立论的，自此开创了命门理论之先河。 “脉学”知识板块：《难经》将其卷首“脉学”的研究成就贯穿于全书之始终，以脉（象）论病论证，据脉（象）指导临证选穴施针施治，为后世脉学研究作出了典范，提供了非常有益的思路。那就是“脉学”源于实践，服务于实践，以实践作为脉象研究惟一、必然的旨归。如其所言“形病脉不病曰生，脉病形不病曰死”；“重阴（尺脉属阴，又见沉、迟、细、弱属阴之脉）者癫，重阳（寸脉为阳，又见洪、滑、数、实属阳之脉）者狂；脱阳者（寸脉脉脱）见鬼，脱阴者（尺脉脉脱）目盲”等，均体现了其脉学理论在临床疾病辨证中的应用。 《难经》缔造了中医学最基本的治则治法理论，一是从既病防变的角度与《内经》共同支撑了“治未病”的理论；二是创立了“虚则补其母，实则泻其子”的治疗原则，通过实例论证五行相生理论在临床治疗学中的应用；三是将五行相克相生理论与实践相结合，创立了“泻南补北”治病法则，历代临床医学家广为应用，足显其意义之深广。 § 对针灸学贡献 《难经》对针灸学发展贡献甚巨。其一，确立奇经八脉理论。首创其概念、完善其循行、阐明其生理病理，奠定后世发展之基础。其二，完善特定穴理论，对八会穴、十二原穴、五输穴、俞募穴理论及临床均有论述。其三，完善配穴法及刺灸理论，首创泻南补北法、确立补母泻子法，对迎随补泻、营卫补泻、刺井泻荥、四时补泻多有创见。《难经》是中医药学四大经典之一，其对针灸学的发展更是多有创见，垂万世之楷模。 《内经》 1、确立奇经八脉理论 《内经》中已有八脉的名称并论及八脉的生理功能，如冲脉为血海、跷脉主目开合及睡眠等。但总体上，《内经》对奇经八脉的论述较为零散，且不连贯和不完整。《难经》对《内经》奇经理论多有贡献，主要表现在以下几方面： （1）首次提出“奇经八脉”概念：《二十七难》明确指出：“凡此八脉者，皆不拘于十二经，故曰奇经八脉。”《二十八难》进一步提出：“入于八脉而不环周，故十二经不能拘之”。 （2）完善八脉循行理论：《内经》对八脉循行记载多有矛盾之处。以冲脉为例，《上古天真论篇》、《逆顺肥瘦篇》、《举痛论》、《五乱》、《动输》、《五音五味》、《痿论》、《气府论》、《骨空论》等篇均述及，对于其起点有“起关元”、“起于肾”、“起于肾下”、“起于气街”、“起于胞中”等不同。《难经·二十七难》对此作了概括性的说明：“冲脉者，起于气冲，并足阳明之经，夹脐上行，至胸中而散”。对带脉的论述，在《素问·痿论》中仅有“皆属于带脉而络于督脉……，带脉不引，故足痿不用也”的记载，其他篇章对带脉均未再涉及。《难经》则对带脉做了简单而明确的阐述，《二十八难》云：“带脉者，起于季胁，回身一周”。《难经》对任、督二脉的起止，主要循行部位也作了系统而规范化的概括，补充了阴阳跷脉、阴阳维脉的起止循行部位。 （3）阐明八脉生理病理 《难经》对奇经八脉生理功能的阐述，远较《内经》深刻。《二十七难》云：“比于圣人图设沟渠，沟渠满溢，流于深湖，故圣人不能复拘通也，而人脉隆盛，入于八脉而不环周，故十二经亦不能拘之”。将正经比作沟渠，奇经喻为深湖，对奇经调节和溢蓄正经脉气的作用做了深刻而明晰的阐述。 奇经理论在《难经》之后，经元·滑伯仁《十四经发挥》对任督二脉的重点阐述，明·李时珍《奇经八脉考》对奇经阴阳纲维统率地位及主要病证的发展，清·叶桂《临证指南医案》以奇经论病用药而日臻完善。 2、完善特定穴理论 针刺 （1）首次提出八会穴概念：《内经》中没有提到八会穴概念。《难经》首次提出八会穴及其主治。《四十五难》云：“腑会太仓(中脘)，脏会季胁(章门)，筋会阳陵泉，髓会绝骨，血会膈俞，骨会大杼，脉会太渊，气会三焦外一筋直两乳内也(膻中)。热病在内者，取其会之气穴也。”难经八会穴主治局限于八者之热病，后世医家扩展到八者之一切病变，成为临床常用取穴原则。 （2）完善十二经原穴理论：《灵枢·九针十二原》、《本输》只载述了十一条经脉原穴的名称、位置。《六十六难》补充了心经的原穴：“……少阴之原，出于兑骨(神门穴)”。原穴主治作用，早在《九针十二原》中即有“十二原者，主治五脏六腑之有疾者也”。但对原穴治病机理未有阐述，《难经·六十六难》作了阐发：“齐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名原。三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。五脏六腑之有病者，皆取其原也。”至此，原穴的治病机理得以明确和完善，为原穴的临床应用奠定了理论基础。 （3）首次提出五输穴主治作用及四季应用：《内经》对五输穴的名称、位置有所论述，而对五输穴主治作用的系统阐述，首次是在《难经》。《六十八难》云：“井主心下满，荥主身热，俞主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄”。《六十四难》又指出：“阴井木，阳井金；阴荥火，阳荥水；阴俞土，阳俞木；阴经金，阳经火；阴合水，阳合土。……阳井乙木，阳井庚金，阳井庚，庚者，乙之刚也；阴井乙，乙者，庚之柔也”。阴阳相合、刚柔相济理论，为子午流注开穴规律提供了理论依据。《七十四难》对五输穴四时应用做了论述：“春刺井，夏刺荥，季夏刺俞，秋刺经，冬刺合者，何谓也?然春刺井者，邪在肝；夏刺荥者，邪在心；季夏刺俞者，邪在脾；秋刺经者，邪在肺；冬刺合者，邪在肾”。 （4）阐明俞募穴治病机理：俞募穴是人体气血运行之枢纽要冲。《灵枢·背俞》、《素问·气府论》、《素问·奇病论》对背俞穴名称、位置、主治虽有论述，但未阐述其治病机理。《难经·六十七难》对俞募穴治病机理进行了概括：“阴病行阳，阳病行阴，故令募在阴，俞在阳”。意思是说：内脏或阴经有病，其病气常出行于阳分的俞穴；体表或阳经有病，其病气常出行于阴分的募穴。所以募穴在胸腹部，从阴引阳，可治疗阳病；俞穴在腰背部，从阳引阴，可治疗阴病。对《内经》“从阳引阴，从阴引阳”理论做了进一步发挥。唐·王叔和受《难经》启发，在《脉经》卷三、卷六中论脏腑病的针灸治疗时，列举了背俞穴与腹募穴同时配用的处方，为俞募配穴法奠定了基础。 3、完善配穴法及刺灸理论 （1）确立补母泻子大法：补母泻子理论源于《内经》。《灵枢·经脉》指出：“盛则泻之，虚则补之。”《灵枢·九针十二原》又指出：“虚实之要，九针最妙，补泻之时，以针为之”。《灵枢·本输》更以五输穴配五行：“肺出于少商，少商者，手大指端内侧也，为井木；……脾出于隐白，隐白者，足大指之端内侧，为井木；胃出于厉兑，厉兑者，足大指内次指之端也，为井金……，大肠上合于阳明，出于商阳，商阳者，大指次指之端也，为井金”。《六十四难》补全了阴阳各经五输穴的五行属性：“阴井木，阳井金；阴荥火，阳荥水；阴俞土，阳俞木；阴经金，阳经火；阴合水，阳合土”。使五输穴之间及各经之间和五行相生、相克联系起来，有了生我、我生的母子关系。《六十九难》提出了“虚者补其母，实者泻其子”的补泻大法。并在《七十九难》的迎随补泻，《七十五难》的泻南补北法中有了进一步的拓展。 （2）首创泻南补北法：《七十五难》云：“东方实，西方虚，泻南方，补北方。”后世称之为“泻南补北法”，用于肝实肺虚证。其和《六十九难》的“虚则补其母，实则泻其子”是同一问题的两个方面。补母泻子法是以五行学说中“母能令子实，子能令母虚”理论为基础的。而《七十五难》对肝实肺虚证的治疗，提示我们“子能令母实，母能令子虚”亦是指导临床之大法。只有全面理解母子关系中：母实子亦实，母虚子亦虚，子实母亦实，子虚母亦虚”，才能领悟五行中生我、我生关系的真谛和补母泻子、泻南补北理论的至妙，视疾病传变而定治疗之大法。 （3）拓展迎随补泻法：迎随补泻法最早见于《灵枢·九针十二原》：“迎而夺织，恶得无虚?随而济之，恶得无实”。《七十二难》对此做了说明：“所谓迎随者，知荣卫之流行，经脉之往来也。随其迎顺而取之”。《七十九难》更拓展为：“迎而夺之者，泻其子也。随而济之者，补其母也”。是为子母迎随补泻法，至今仍指导着临床实践。 （4）强调营卫补泻法：《难经》强调以营卫定针刺之深浅。《七十六难》：“当补之时，从卫取气；当泻之时，从营置气……营卫通行，此其要也”。《七十八难》更指出：“得气因推而内之，是谓补；动而伸之，是谓泻”。后世的补法先浅后深、泻法先深后浅均源于这一原则，明代阳中隐阴、阴中隐阳刺法，即属此类补浅泻深法。 （5）提倡刺井泻荥法：井穴位处指(趾)端。《七十三难》曰：“诸井者，骨肉浅薄，气少不足使也，刺之奈何?……当剌井者，以荥泻之”。即须泻井时，采用“实则泻其子”的方法，取荥穴以泻之。《难经》中未言及补井之法，后人补充为“泻井须泻荥，补井当补合”。 （6）阐述四时补泻法：中医学重视人与自然的关系，《难经》在刺法上亦体现此一原则。《七十难》曰：“春夏浅刺，秋冬深刺者，何谓也？然：春夏者，阳气在上，人气亦在上，故当浅取之；秋冬者，阳气在下，人气亦在下，故当深取之。……春夏温，必致一阴者，初下针沉之至肝肾之部，得气引持之阴也。秋冬寒，必致一阳者，初内针，浅而浮之至心肺之部，得气推内之阳也。是谓春夏必致一阴，秋冬必致一阳也。”提出了不同季节补泻之针法。《七十四难》提出了四时分刺五俞：“春刺井者，邪在肝；夏刺荥者，邪在心；季夏刺俞者，邪在脾；秋刺经者，邪在肺；冬刺合者，邪在肾”。按四季春生至冬藏，阳气由生发至收藏，分属五行配五输，对应五脏而刺，以治五脏之疾。 总之，《难经》对针灸学的贡献是多方面的，启发我们应重视古典针灸医籍的学习，重视对古典文献的发掘整理进而指导临床。 § 散膏 《难经》提出脾“主裹血”论点，即是后世“脾统血”的理论依据。《难经》在中医经典中首次提出“散膏”概念，并认为“散膏”作为脾之副脏，具有协同睥主运化、统摄营血、温养五脏的功能。虽然言简意赅，内容扼要，但基本符合现代脏腑解剖、生理功能和临床实际。 脾 “散膏”涵义浅识：《难经·四十二难》日：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”其中“散膏”，历代注家，多数未释其意，一带而过；亦有注释含糊不清，望文生义者。如清代徐大椿在《难经经释·第四十二难》中说：“散膏，津液之不凝者。”《中国医学大辞典》亦从其说，谓：“膏脂之流散而不凝者。”然考《难经》此段全文之义，主要论述脏腑解剖结构及生理功能，此处所论“散膏”应是一个解剖概念，而非指人体膏脂、津液的流存形态，而膏脂流散不凝者亦难以度量，津液若凝固，则非病莫属。故此类解释不能明理，似属牵强附会。 “敢膏”功能述要：《难经汇注笺正》认为散膏功能与脾相合，日：“此甜肉之汁，运入小肠，亦所以助消化者，正与古人脾司运化之义符合。”认为散膏兼司脾之运化功能。任继学先生进一步提出：“散膏乃由先天之精化生而成，其体有多种肌核组成，内通经络血脉，为津、精之通道，外通玄府，以行气液，故人体内外之水精，其升降出入皆由‘散膏’行之。”说明散膏功能内通经络，外合肌肤，升清降浊、输布精微。此为近代医家对散膏功能较为详备的论述。 临床价值探索：《难经》有关“散膏”的论述，既说明了脾与胰的解剖部位、结构形态，又说明了脾与胰的络属关系，功能作用。从临床实际来看，“散膏”功能失调与消渴病发病密切相关。消渴病，中医历来认为主要病机是阴津亏损，燥热偏盛，病位主要在肺、脾、肾，故有上、中、下三消之称；但由于现代胰岛素等降糖药物的广泛应用，临床中真正具有典型三消症状的患者并不多见，而脾虚湿盛、痰热内壅、血脉瘀滞者不少；任继学先生认为，始载于《外台秘要》等“文献中记载之消肺、消中、消肾，不应是消渴病证之分类及辨证体系，而是消渴病发展进程中的合并证。”这里提出消渴病的治疗时间窗概念，若已出现“三消”‘为主证者，则病多已进入消渴病中、后期，并出现合并症，治疗较为困难。[2] |
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