| 词条 | 三尖瓣狭窄 |
| 释义 | § 病因 三尖瓣狭窄绝大多数由风湿热所致，其它少见病因有先天性三尖瓣闭锁、右房肿瘤及类癌综合征。右房肿瘤的临床特征为症状进展迅速；类癌综合征常同时伴有三尖瓣反流。风湿性三尖瓣狭窄很少单独存在，几乎均同时伴有二尖瓣病变，多为二尖瓣狭窄。风湿性心脏病患者中大约15%有三尖瓣狭窄，但临床能明确诊断者仅5%。 § 病理 三尖瓣狭窄使右心房与右心室之间出现舒张期压力阶差。当运动或吸气使三尖瓣血流量增加时，舒张期右房和右房之间的压力阶差即增大；当呼气使三尖瓣血流减少时，此压力阶差可减小。若平均舒张期压力阶差超过53kPa(4mmHg）时，即可使平均右房压升高而引起体静脉淤血，表现为颈静脉充盈、肝肿大、腹水和水肿等。窦性心律时右心房a波极度增高，可达到右心室收缩压的水平。静息心排血量下降，运动时亦无增加；因此左心房压，肺动脉压和右心室压可无明显升高。 § 临床表现 临床表现 水肿 症状 三尖瓣狭窄所致低心排血量引起疲乏，体静脉瘀血可引起顽固性水肿、肝脏肿大、腹水等消化道症状及全身不适感，由于颈静脉搏动的巨大“a”波，使病人感到颈部有搏动感。虽然病人常同时合并有二尖瓣狭窄，但二尖瓣狭窄的临床症状如咯血、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿却很少见。若病人有明显的二尖瓣狭窄的体征而无肺充血的临床表现时，应考虑可能同时合并有三尖瓣狭窄。 体征 （1）心脏听诊胸骨左下缘低调隆隆样舒张中晚期杂音，收缩期前增强。直立位吸气时杂音增强，呼气时或Valsalva动作屏气期杂音减弱。可伴舒张期震颤，可有开瓣拍击音。肺动脉瓣第二心音正常或减弱。风湿性者常伴二尖瓣狭窄，后者常掩盖本病体征。 （2）其他体征三尖瓣狭窄常有明显右心淤血体征，如颈静脉充盈、有明显“a”波，呼气时增强。晚期病例可有肝肿大，脾肿大，黄疸，严重营养不良，全身水肿和腹水。肿大的肝脏可呈明显的收缩期前搏动。 § 并发症 并发症 二尖瓣狭窄三尖瓣狭窄几乎全部是风湿热的后果，且均并发有二尖瓣狭窄和/或主动脉瓣病变。与二尖瓣狭窄一样，风湿性三尖瓣狭窄患者常伴有不同程度的三尖瓣关闭不全。三尖瓣狭窄患者的右心房有明显扩大，右房壁增厚，并有严重全身性淤血，肝、脾均肿大。三尖瓣狭窄几乎总是与二尖瓣或主动脉瓣病变同时存在，此种情况表明患者的风湿性炎症比仅有二尖瓣病变和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛。因此，预后一般恶劣，如不进行手术治疗，患者最后可死于进行性的右心衰竭、肺梗死或肺栓塞等。单纯性三尖瓣狭窄极为少见，患者尽管有明显的静脉系统淤血，但无症状期可持续很多年。 § 诊断及鉴别诊断 右心房粘液瘤根据典型杂音、右心房扩大及体循环淤血的症状和体征，一般即可做出诊断，对诊断有困难者可行右心导管检查，若三尖瓣平均跨瓣舒张压差在0.27kPa(2mmHg)以上，即可诊断为三尖瓣狭窄。 本病与其它重要疾病的鉴别如下： 1、右心房粘液瘤，当肿瘤阻塞瓣孔时，亦可引起三尖瓣狭窄的临床表现，但病史短，病程进展迅速，超声心动图有独特的云雾状图像，可资鉴别。 2、三尖瓣狭窄的主要症状是由胃肠道和肝脾郁血引起的，如肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等。有时伴有乏力和四肢浮肿。单纯性三尖瓣狭窄，心肺病象多不明显，伴有二尖瓣狭窄的病人，也因右心室血流量减少，心肺症状较单纯性二尖瓣狭窄者为轻。 3、体格检查可见面颊轻度发绀和黄疸(慢性肝郁血引起)。颈静脉怒张，甚至有搏动。肝肿大，质较硬，有触痛，有时可扪到收缩期前搏动。有腹水者，腹部膨胀，有移动性浊音。心脏检查时，心浊音界向右侧扩大。三尖瓣区第1音亢进，第2音后可有开放拍击音。胸骨左缘第4肋间可闻收缩期前或舒张期滚筒样杂音，有时可触及震颤。深吸气时，由于胸腔负压增加，右心房血流量增多，杂音明显加强，可与二尖瓣狭窄相鉴别。[1] § 辅助检查 心电图 P波增高1. 超声心动图：对确诊三尖瓣狭窄具有高度的敏感性和特异性，最为直观的检查。二维超声可见瓣叶增厚，舒张期呈圆拱形。通过彩色多普勒超声显像可见三尖瓣口右心室侧高速“火焰型”射流。 2. X线：心影明显增大，后前位右心缘见右房和上腔静脉突出，右房缘距中线的最大距离常>5cm。 3. 心电图：Ⅱ和V1导联P波振幅>0.25mV，提示右房增大。 § 治疗 药物治疗 本病的治疗应严格限制钠盐摄入，应用利尿剂，可改善体循环淤血的症状和体征，尤其是减轻肝脏淤血，改善肝功能;如症状明显，右心室平均舒张压达0.53～0.67kPa(4～5mmHg)，和三尖瓣口面积小于1.5～2.0cm2时，可进行手术治疗。 手术治疗 原则上和二尖瓣狭窄相同，但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全，目前已不主张应用。 （1）三尖瓣交界切开术适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。经右心房切口，直视下用刀分别切开前瓣和隔瓣及后瓣和隔瓣的融合交界，使之分离成两个瓣叶。切开前瓣和后瓣的交界融合容易产生严重的关闭不全，故应慎重。 （2）三尖瓣替换术适用于瓣膜严重毁损畸形或合饼关闭不全者。手术经右心房切口。切除瓣膜，放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意： ①三尖瓣瓣环结构不够坚韧，穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂； ②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环，以防损伤传导束； ③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓，而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小，替换人工生物瓣较为合适。 介入治疗 经皮球囊三尖瓣成形术，简单易行，但适应症尚不明确。[2] § 预后 单纯的三尖瓣狭窄临床上较为少见。一般经手术治疗后可完全解除症状，预后较好。 因风心病所致的三尖瓣狭窄合并二尖瓣或主动脉瓣病变的患者在手术后一般预后较好，可恢复正常的工作、学习。 部分瓣膜病变较为严重，且合并心房、心室增大的心衰患者，预后较前稍差。 § 预防 自我保健 测血压1、预防风湿热：是关键在使用药物时需个体化，注射青霉素要特别警惕过敏性休克的发生，门诊注射时，应有相应的急救设施。 2、避免拥挤：特别是家庭卧室和学校教室，保持良好通风，不宜出入人多拥挤的场所，因甲链球菌在人与人之间的快速传播，可能增加感染的机会。 3、合理安排生活和工作：注意劳逸结合，避免精神和体力的过劳和不良刺激、情绪激动睡眠不足等，戒烟酒、避免暴饮暴食和超体重。心功能不全者应避免剧烈运动和突然用力如跑步、游泳、举重赶车等。心功能Ⅰ级者基本可过正常人生活，但不宜参加竞技性体力活动；心功能≥Ⅱ级者应避免中重体力劳动如有不适应及时休息与治疗。女性患者心功能Ⅰ～Ⅱ级可考虑妊娠但需在孕期内严密观察，心功能Ⅲ级以上者不宜妊娠。4、定期检查：主要对象是心功能代偿者，Ⅱ级或以上患者均应积极进行介入和外科手术治疗。 5、掌握风湿热及风心病的自我保健：风心病患者要学会一些简单的防治知识和技能，如测体温、数脉搏、听心率测血压、量尿量、称体重、低盐饮食等并熟悉风湿活动、心力衰竭、动脉栓塞和感染性心内膜炎等主要临床表现。 6、预防并发症和合并症：重点是预防心力衰竭风心病患者低盐饮食，避免用力过度、工作劳累、继发感染、心律失常均很重要对主动脉瓣病变或人工瓣膜置换术患者，必要时经常使用抗生素预防感染性心内膜炎。[3] |
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