| 词条 | 腹股沟斜疝 |
| 释义 | § 疾病概述 腹股沟斜疝 当疝内容物(主要为肠管)从们于腹壁下动脉外侧的腹股沟管琛环突出，经过腹股沟管，再穿出腹股沟管的浅环，进入阴囊所形成的疝称腹股沟斜疝。腹股沟斜疝又分为先天性腹股沟斜疝和后天性腹股沟斜疝两种： (1)先天性腹股沟斜疝：与胚胎发育有关。人类胚胎期，睾丸从腰椎旁逐渐下降，同时带动部分腹膜、腹横盘膜及腹部肌肉经过腹股沟管逐渐下移，形成阴囊。在睾丸下降过程中，腹膜形成一个腹膜鞘突。当睾丸下降完成后，腹膜鞘突自行缩闭锁。如果腹膜鞘突未闭锁或闭锁不全，则可能形成先天性腹股沟斜疝的疝囊。 (2)后天性腹股沟斜疝：与腹股沟部位的解剖缺陷有关。正常情况下，腹股沟斜疝 腹横筋膜和腹横肌的收缩可使腹股沟深环关闭，从而阻止斜疝的形成。如果腹横筋膜或腹横肌发育不全，再加上腹内压力增高(如劳动、排便、排尿、腹水、啼哭等)因素的出现，可促使深处的腹膜向外突出形成疝囊，肠管等组织也随之进入疝囊，形成后天性腹股沟斜疝。当疝内容物从位于腹壁下动脉内侧的直疝三角(赫赛又哈三角)处向体表突出，所形成的疝称腹股沟直疝。腹股沟直疝多见于中、老年人，与老年人腹壁肌肉较薄弱有关。例如，老年人出现长期慢性咳嗽、前列腺肥大及慢性便秘等情况，造成腹内压力升高，促使直疝三角部位的腹膜及内脏突出，可形成腹股沟直疝。腹内脏器或组织经腹股沟管突出即为腹股沟斜疝，约占腹股沟疝的90%，是最常见的腹外疝。 § 发病原因 腹股沟斜疝发病原因在胚胎发育期胎儿睾丸位于腹膜后肾脏下方，其下端有睾丸引带连到阴囊，随着胎儿生长发育睾丸逐渐下降，经腹股沟管进入阴囊，紧贴在其前面的腹膜亦随之向下延伸成一囊袋，并包绕睾丸称腹膜鞘状突。胎儿出生前紧贴于睾丸的一部分鞘状突成为睾丸固有鞘膜，余闭锁萎缩成纤维索带。如腹膜鞘状突未闭锁并与腹腔相通即成为先天性疝囊腹内脏器或组织甚易从残留的腹膜鞘状突经腹股沟管突出外环形成斜疝。女性有子宫圆韧带穿过腹股沟管，因此也有类似的腹膜突起并降入大阴唇如未闭锁亦可形成斜疝。此外先天性发育不良导致腹股沟管生理掩闭机制缺陷亦是腹股沟斜疝的重要病因之一。 § 病症表现 腹股沟斜疝腹股沟管外环处出现可复性肿块是最重要的临床表现最初在长期站立、行走或咳嗽时肿块沿腹股沟管斜行突向外环口。以后肿块逐渐增大并延伸进入阴囊。肿块上端狭小，下端宽大形状似梨，并似有一柄笠行伸入腹股沟管。肿块突出时有下坠或轻度酸胀感检查时病人取平卧位，患侧髋部屈曲、内收松弛腹股沟部。顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。如再在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环并令病人站立咳嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指肿块即复出。如为不完全性斜疝，疝内容物未突出外环可用手指伸入外环口。令病人咳嗽即有冲击感。如为难复性疝检查时肿块较难或只能部分回纳。如肿块突出后不能回纳而发生嵌顿突出的疝块有剧烈疼痛，张力高，并有压痛如疝内容物为肠管，则有急性机械性肠梗阻的临床表现。如嵌顿未解除疝内容物进而发生血运障碍，即转为绞窄性疝，肠管缺血坏死疝块有红、肿、热压痛等急性炎症表现，并有腹膜炎体症。有时全身感染高热、畏寒等症状极为明显，重者可并发感染性休克 1、早期肿物较小，约3×3cm2大小，多位于腹股沟，且肿物不定时出现。 2、中后期肿物增大，约5×4cm2大小，肿物多由腹股沟进入阴囊内，并使阴囊胀大，除睡眠外，可经常或终日见到肿物。随病情发展，如肿物直径超过6cm2，称作“巨大疝”。 3、女孩的肿物多数位于大阴唇外上方，肿物很少超过鸡蛋大小，女孩发病率明显低于男孩，男女间的发病率之比约为10：1。4、疝内容多为小肠，有时为结肠，偶尔为阑尾，女孩有时内容物为卵巢。在小儿很少见到大网膜下移至疝囊内。 § 治疗措施 腹股沟斜疝斜疝不可能自愈且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但一周岁以内的患儿腹壁随生长发育，强度增高，有可能自愈可暂缓手术。老年体弱如患有其他严重疾患不宜手术，可在回纳疝块后用疝托紧压疝环夜间休息时可除去。长期使用疝托可造成疝内容物与疝囊颈粘连，一般不予推荐斜疝的手术原则是疝囊高位结扎和疝修补对患儿仅作疝囊高位结扎，以免影响精索和睾丸的发育和破坏腹股沟管的生理性掩闭机制。除非腹壁有巨大缺损一般很少施行疝成形术。疝囊高位结扎：为了消灭残留的腹膜鞘状突必须在横断疝囊后，剥离其近端到内环，该处可见到腹膜外脂肪层其深面即为壁层腹膜。在此平面用丝线行疝囊颈高位结扎，远端疝囊一般不必切除囊口任其开放。疝修补：随着斜疝的发展内环逐渐被撑大，腹膜强度进一步减弱。因此在疝囊高位结扎后必须行疝修补术疝修补应包括二个概念：即修补被撑大的内环，和修补腹股沟管的薄弱部位。在修补腹股沟管之前必须先探查和修补被撑大的内环否则复发将不可避免。为此，在疝囊高位强扎后必须继续解剖提睾肌将其在根部切断，更好地显露撑大的内环及凹间韧带，缝合凹间韧带使内环缩小以只能容纳精索通过为度腹股沟管薄弱部位修补的主要术式有以下几种：1Ferguson法 1Ferguson法在精索浅面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管前壁，适用于较小和腹股沟管后壁尚健全的斜疝（1）精索仍在原来位置缝合提睾肌（2）将腹内斜肌下缘腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合（3）腹外斜肌腱膜重叠缝合图1Ferguson手术2Bassini法将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管后壁精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，适用于较大的和腹股沟管后壁强度减弱的斜疝。判断腹股沟管后壁腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度，可于术中用手指伸入内环到其内侧的腹壁向体表方向顶出以体会其强度。该术式目前较常采用（1）提起精索移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合（2）腹外斜肌腱膜重叠缝合2Bassini手术3Halsted法将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。此术式比Bassini法进一步增强了腹股沟管的后壁适应证同Bassini法，但一般不适用于青少年，因精索移位于皮下可能影响它和睾丸的发育2Bassini法 （1）提起精索移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合（2）将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合图3Halsted手术4McVay法用耻骨梳韧带（Cooper韧带）替代Bassini法中的腹股沟韧带进行修补。于腹股沟管后壁、腹股沟韧带上缘将腹横筋膜切开将其上切缘连同腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与耻骨梳韧带相缝恢复原有正常解剖关系。修补缝合部位深至耻骨上支除增强腹股沟管后壁外，尚转变了腹内压力的传播方向，适用于巨大斜疝和直疝但必须注意此术式并不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者，仍应将其修补或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁缩小内环以仅能通过精索为度。此术式修补部位深，操作难度较高若不注意可能损伤股血管。McVay手术1腹内斜肌2、腹股沟韧带3、腹外斜肌腱膜4腹横腱膜弓5、耻骨梳韧带图示将腹内斜肌下缘腹横腱膜弓与耻骨梳韧带缝合，再缝合腹横筋膜，重建内环使仅容精索通过为度5腹膜前修补术此术式的优点是疝可更高位结扎疝囊，不破坏腹股沟管的解剖结构及其生理掩闭机制，不需切开腹股沟管处的腹横筋膜即可将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合。6Shouldice它尤其适用于复发性腹股沟疝可避开原手术造成的粘连和疤痕组织。具体操作方法：取Nyhus入径，在腹股沟管上方约6cm处横形切开腹外斜肌腱膜腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，在腹膜筋膜深面向下分离找到疝囊颈切开囊壁，回纳疝内容物，疝囊高位结扎行腹膜前疝修补术。如为复发性腹股沟疝，腹股沟区有严重缺损可采取自体阔筋膜或合成纤维网修补，将移植补片下缘内侧缝于耻骨梳韧带跨越股血管向外侧继续缝于腹股沟韧带和髂耻束，补片外侧缘剪成裤叉状包绕精索，重建内环，补片上缘及内侧缘分别与腹横筋膜腹横肌和腹直肌缝合。6Shouldice法其原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缘与腹外斜肌腱膜下叶的深面或腹股沟韧带缝合具体操作方法是游离并提起精索，用手指伸入内环探查腹横筋膜薄弱程度和范围，沿腹股沟韧带方向从内环到耻骨结节切开腹横筋膜并切除其薄弱部分，游离下叶到腹股沟韧带处，上叶到腹横肌深面内侧达腹直肌后鞘处将健全的上下叶叠瓦式缝合，即下叶切缘从耻骨结节处连续向外缝合于上叶的深面，直到构成一个较紧的内环以恰能通过精索为度，然后将缝线再按相反方向把上叶的切缘缝合到腹股沟韧带上，并返回到耻骨结节处与第一针缝线的另一端打结再将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝（1）提起精索沿虚线切开腹横筋膜（2）游离腹横筋膜切缘上下两叶（3）将腹横筋膜下切缘从耻骨结节处向上外连续缝合于上叶深面（4）再按相反方向将腹横筋膜上切缘与腹股沟韧带连续缝合达耻骨结节处（5）将腹内斜肌下缘腹横腱膜弓、联合腱与腹股沟韧带或腹外斜肌腱膜深面缝合（6）于精索浅面缝合腹外斜肌腱膜Shouldice手术7Madden法本手术只修补腹横筋膜。Shouldice法在游离并提起精索后，用手指伸入内环以了解其大小和腹横筋膜的薄弱程度以及范围从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，解剖腹横筋膜上下叶到健全处，切除薄弱部分然后从陷窝韧带起向外间断缝合两叶切缘到精索根部，重建内环。手术与Shouldice法类同强调增强腹横筋膜的重要性，但不作腹壁其他层次的修补，比较符合解剖原则由于腹横筋膜修补缝合处张力小，术后伤口无牵拉感。但对巨大斜疝因腹横筋膜和腹股沟区腹壁强度严重受损，不适用此术式。Madder手术提起精索从内环沿腹股沟韧带切开腹横筋膜，并切除其薄弱部分，再从陷窝韧带起向外间断缝合上下两叶切缘到精索奶部，重建内环疝成形术：巨大斜疝因腹股沟管后壁严重薄弱缺损腹横腱膜弓、腹横肌和腹内斜肌又已萎缩，无法利用这些组织施行修补可采用自体阔筋膜、丝绸片或多种合成纤维网行疝成形术。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻转缝合于腹股沟韧带以加强腹股沟管后壁 嵌顿性疝应紧急手术切开狭窄疝环，解除嵌顿，回纳疝内容物和做疝囊高位结扎局部组织如无水肿可同时施行疝修补术。小儿嵌顿性斜疝可先试行非手术治疗若为绞窄性斜疝，则不论年龄均应紧急手术。手术目的是解除嵌顿切除坏死的疝内容物和疝囊高位结扎。禁忌作疝修补术。为增加绞窄性斜疝的手术安全性术前准备甚为重要。 § 鉴别诊断 腹股沟斜疝睾丸鞘膜积液：肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征但可用透光试验作鉴别。子宫圆韧带囊肿：肿块位于腹股沟管呈圆形或椭圆形，有囊性感，边界清楚张力高，其上端不伸入腹腔，一般不易与疝混淆精索囊肿或睾丸下降不全：肿块位于腹股沟管或精索睾丸行径边界清晰。前者有囊性感，张力高阴囊内可扪到同侧睾丸，后者质坚韧，为实质感阴囊内同侧睾丸缺如。实际上鉴别诊断并不困难，上述疾病共有的基本特点是：非可复性肿块，肿块上界不进入外环或内环无“疝柄”，亦无咳嗽冲击感。 § 小儿病症 小儿腹股沟斜疝小儿腹股沟斜疝俗称“小肠气”。6个月至14岁儿童的疝气多为先天性解剖异常所致，腹股沟区有一根潜在的管道与腹腔相通，当哭吵、咳嗽、腹部压力增加时，腹腔内的小肠等突出于腹股沟区，部分男孩甚至突入到阴囊内。有的家属在诊断明确后，却总是考虑患儿年幼长大些再说，或者抱着希望等其自愈。然而，当小儿疝气在半年内不愈合时，自愈的可能性就极小。同时小儿斜疝发生嵌顿的机会要大于成人。嵌顿疝虽可复位，但如经常发作可以引起男孩精索及睾丸损坏，导致睾丸萎缩，及肠梗阻、肠坏死。女孩的卵巢、输卵管同样可发生嵌顿。前面讲述的那位患者，就是因为她的卵巢嵌到腹股沟管里了，而且由于嵌顿时间较长，不能复位，使卵巢坏死，只能做切除。 患了斜疝时，孩子只要腹部一用力，阴囊上方即会出现肿包，这是由腹腔中的某一器官穿过了腹膜进入疝囊所引起的。最多见的进入疝囊的东西是小肠。这种阴囊上方、腹股沟区出现肿包的情况，可在孩子出生后第一声啼哭时就出现，也可以是在孩子出生几个月后才出现。孩子在哭闹时，由于腹压增加，阴囊处的肿包即会鼓起，安静时包块常常可以消失。但是，渐渐地肿物会逐渐增大，不自行还纳的时间也会逐渐地延长，如果包块卡住而不能回复原位时，就会发生嵌顿性疝。当疝嵌顿后，如果不及时地给予还纳，会使得进入疝囊的肠子发生肠坏死。所以，如果一旦出现了疝嵌顿又未能马上将之还纳时，就应该马上送孩子上医院治疗。 § 预防急救 腹股沟斜疝一般都应当手术治疗，即作疝囊高位结扎及疝修补手术，这种手术比较简单，不留后遗症，也能达到彻底治好的目的。如果是两岁以下的小儿，平常又不大经常掉下来，可以暂时观察，因为随着年龄的增长，部分患儿有可能自己长好。至于年老体弱多病而又不宜手术修补的患者，可采用疝带，同时还可配用一些中药如党参、黄芪、柴胡、升麻等，则疗效更佳。在早期，腹股沟斜疝患者一般没有明显的不舒适感觉，主要是站立或行走后，在腹股沟出现半圆形或椭圆形的柔软肿块，男性患者有时可下坠到阴囊部，女性则在大阴唇上方，平卧休息时肿块可自行消失，或用手按摩后也能使肿块回缩到腹腔而消失。在回入腹腔时常可听到“咕噜”的声音，疝回纳后。用拇指压迫内环处，叫病人站立或咳嗽，肿块并不出现；但放开拇指后，肿块又重新出现。由于斜疝的病程长，有时肿块可由鸡蛋大逐渐增至排球大，因此病人可有局部下坠感，或因肠系膜受牵拉而感到腰部不适、腹部钝痛等。 平时腹股沟斜疝经常进进出出，但随着病情的发展，疝内容物逐渐增多，疝出口处组织增生，互相发生粘连，加之过多的肠子掉进阴囊，被狭小的腹股沟管卡住，疝就不能回复，医学上称为难复性疝或嵌顿性疝。由于肠子被嵌顿，随即便会发生肠梗阻，这时症状加重，病人出现剧烈肚子痛、恶心、呕吐、不解大便、不打屁及腹胀。时间稍长，嵌顿的肠子就会因缺血而引起肠坏死，甚至发生肠穿孔，这就是危险的绞窄性疝。尽管医生把坏死的肠子切除，有时也不能挽救患者生命。因此，如果遇到这种情况就必须马上送医院急症手术治疗。首先要从小抓起，婴儿的腹部不要裹得太紧，也不要让婴儿过早站立，平时还应预防百日咳、感冒、支气管炎、消化不良及防止婴儿经常啼哭等，以免增加腹内压力而诱发疝气。此外，老年人的便秘、排尿困难和咳嗽也应及早治疗。其次，要积极加强腹肌的锻炼，如仰卧起坐、骑自行车、滑冰、骑马等活动。 § 相关词条 真菌性皮肤病脓疱病慢性胆囊炎寻常狼疮眼睑皮肤病 细菌性皮肤病急性胆囊炎痈疖狼疮性肾炎 § 参考资料 1.http://qiuyi.fx120.net/JiBing/Index/150/155/148153147152.htm 2.http://www.fx120.net/jbdq/JBGS/NXSZQG/200503041553382066.htm 3.http://disease.39.net/084/13/337806.html 4.http://jbk.39.net/keshi/waike/treat/4dc97.html |
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