| 词条 | 皮肤结核 |
| 释义 | 由于机体免疫力、结核菌的毒性和入侵途径的不同，本病在临床上可有各种不同类型。皮肤结核 皮肤结核是结核菌感染皮肤而引起的，且大部分是人型结核菌引起少部分由牛型结核菌引起，此病常常是全身结核病的一种皮肤上的表现，其中肺结核占多数。它发病的诱发因素是人体抵抗力下降，全身状况差，结核菌通过血流和淋巴回流感染皮肤而发生。 § 发病机制 （一）病原菌 引起本病的结核菌大多为人型（70％～80％以上），少数为牛型（5％～25％）。皮肤结核 （二）感染途径 1．自我感染 极大多数皮肤结核病系由此途径感染，其中包括：①经血液循环传播，如丘疹坏死性皮肤结核和硬红斑。②经淋巴液传播，如继发性瘰疬性皮肤结核。实际上淋巴和血液循环两系统之间的关系甚为密切，故一般均经淋巴血液循环传播。③由邻近的局部病灶直接传播到皮肤，如寻常狼疮。④自我接种，通过自然腔道将病菌带至腔口附近皮肤，如肠结核患者的病菌可被带至肛周皮肤而引起结核性溃疡。 2．外来感染 少数病例由于皮肤本身有轻微损伤，如抓破、擦破或裂隙，结核菌可直接由患者或经为病菌污染的物质侵入皮肤而产生原发性感染。大多数患者已早受结核菌感染，此外感染实际上系再感染，如疣状皮肤结核。 3．机体的抵抗力 皮肤结核病的产生与机体的一般抵抗力有关。营养不良、疲乏、不卫生等可使抵抗力降低而增加发病。患其他感染性疾病，如麻疹、百日咳、流感等后，机体抵抗力每有减弱，亦易感染本病。 § 临床表现 皮肤结核 本病种类很多，临床表现变化很大，对其分类各家尚无统一意见。我们根据其免疫学改变、临床表现、组织病理象、感染途径等分类如下： 1．局限型 主要由局部扩散，病损处易查见病菌，呈典型结核的病理改变，病程很长。属于此型者有：①结核性初疮；②疣状皮肤结核；③寻常狼疮；④瘰疬性皮肤结核；⑤腔口结核性溃疡等。 2．血源型 主要经血行播散，病损内不易查见病菌，病理检查除有结核的变化外，常并有血管改变。皮损分布对称，发病较急。属于此型者有：①急性全身性粟粒性结核；②瘰疬性苔藓样皮肤结核；③丘疹坏死性皮肤结核；④硬红斑。 尚有一些疾病，如面部播散性粟粒性狼疮、酒渣鼻样结核疹和苔藓样结核疹，过去根据病理组织象有结核样结构，曾认为系皮肤结核，但现在根据病灶处从未找到病菌，抗结核治疗无效，结核菌素结果不定等已否定是结核性。 § 常见的皮肤结核 由结核杆菌引起的慢性皮肤病。通过体内的结核病灶中的结核杆菌经血液、淋巴液或直接传播到皮肤上，也可因含有结核杆菌的痰、粪便或污染的用具感染。常见的皮肤结核病有： 寻常狼疮(luqus vulgaris)最常见的皮肤结核，多发于青少年，以口、鼻周围，或四肢为多见。皮疹为粟粒大至豌豆大的小结节，呈红褐色、棕褐色，半透明状，触之软，用玻璃片压诊，呈淡黄或黄褐色，亦称苹果酱结节。结节逐渐相互融合成片，浸润明显，结节破溃后形成溃疡，损害一面结疤愈后，一面向外扩展，形成环形、弧状损害。本病组织毁坏性大，愈后留有高低不平的索状瘢痕。 疣状皮肤结核(tuberculosis verucosa cutis)由结核杆菌直接经外伤处侵入皮肤，故好发于手、足、臀部等易受外伤的部位。皮疹初为黄豆大小的暗红色丘疹，数目不定，丘疹逐渐增大融合成斑片，表面角质增厚，粗糙不平，形成疣状增生，挤压有脓液溢出，损害向外扩展，中央形成萎缩性瘢痕。病程缓慢，数十年不愈。结核菌素试验阳性。 丘疹坏死性结核疹(papulonecrotic tuberculid)多见于青年，好发于四肢伸侧，也可见于臀及躯干。皮疹为粟粒至绿豆大的丘疹，中央有坏死，形成溃疡，愈后留有萎缩凹陷性瘢痕。丘疹呈红褐或紫红色。皮疹可成批发生，造成有丘疹、结痂、溃疡及瘢痕同时存在，病程慢性。 硬结性红斑(erythema induratum)多见女性对称性分布，好发小腿屈侧，皮疹初为皮下结节，逐渐增大与皮肤粘连，表面呈暗红色或青紫色，结节可破溃形成溃疡，愈后留有瘢痕，病程慢性，易复发。 颜面播散性粟粒狼疮(luqus niliaris disseminatus faciei)本病过去认为是一种结核疹，现已明确本病与结核病无关。多见青年人，好发于颜面，皮疹常群集于眼睑、口角、鼻侧、颊部，成批出现。典型皮疹为半球形小结节，呈淡红色或褐红色，高出皮面，表面光滑，呈半透明状、质软，用玻片压诊呈果酱色。皮疹消退后留有萎缩性瘢痕。 § 皮损特征 各型皮肤结核的临床表现虽变化很大，但其皮肤损害有些共同的特点： (1)狼疮结节 见于寻常狼疮、颜面粟粒性狼疮。狼疮结节用玻片压诊 ，呈黄褐色或苹果酱色，半透明状。 (2)溃疡、疤痕 见于瘰疬性皮肤结核、溃疡性皮肤结核、硬红斑等。结核性溃疡为苍白易出血的肉芽组织，口小底大，呈火山口样，且自觉症状不明显。 (3)脓疱、小疤痕 见于颜面粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、阴茎结核疹。 (4)丘疹 见于颜面粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、阴茎结核疹、瘰疬性苔癣、全身性粟粒性皮肤结核。 § 预防治疗 一、宣传结核病防治知识，普及卡介苗接种。定期健康体检，发现反应阴性者及时补种。发现患者应及时治疗。 二、做好消毒隔离工作，对家属及经常接触者密切观察。 三、全身治疗 早期、足量、规划及联合用药的原则，以保证疗效，防止耐药，疗程至少在半年以上。 (一)异烟肼：为首选药物，0.3g/日，顿服。可与对氨水杨酸钠合用。副作用为肝损害和神经炎。 (二)异烟腙：毒性较低，常用量1.5g/日，顿服。 (三)链霉素：常与其它抗结核药合用。成人0.75～1g/日肌注，小儿15~20mg/kg/日，注意对听神经及肾的损害。 (四)对氨水杨酸钠(PAS-Na)：合用有协同作用，成人8～12g/日，分4次口服；儿童0.2～0.3g /kg/日。副作用有胃肠反应、肝肾功能损害。 (五)乙胺丁醇：主要用于其它抗结核药物耐药者，与其它药物合用也有效。常用25mg/kg/日，分2～3次口服，维持量15mg/kg/日。副作用有球后视神经炎、胃肠反应等。 (六)利福平：对各型皮肤结核均有效。已成为一线抗结核药。成人450～600mg/日，顿服，常与其它抗结核药合用。副作用有肝毒性和白细胞降低等。肝病患者忌用。 (七)卷须霉素：单用易产生耐药，需与异烟肼或对氨基水杨酸钠合用。成人1.0g/日，分两次深部肌肉注射。副作用有听神经损害和肝肾功能损害。 (八)以上药物进行配伍联合，可以保证疗效，防止耐药性产生。最好选疗效好，病人易耐受的三种药物，如异烟肼(异烟腙)、利福平、乙胺丁醇，或用链霉素代替乙胺丁醇。联合治疗1～3月后改用两种药物如异烟肼(腙)加利福平或乙胺丁醇，霉素使用勿超过3 个月。 四、中医中药治疗 治则宜清热化痰、治血化淤。可用于颜面播散性粟粒狼疮的治疗。 五、局部治疗 (一)外用药物：寻常狼疮和疣状皮肤结核可外用15％对氨水杨酸钠或5％异烟肼软膏。 (二)手术疗法：外科手术清除瘘管。 § 病理说明 本病的病理改变与其他部位结核病者完全一样，在诊断上有一定价值。早期病变为非特异性炎性反应，主要为中性粒细胞和淋巴细胞浸润，并可找到病菌。典型的组织病变在损害较成熟时才能见到，表皮肥厚或萎缩均为继发性，各型皮肤结核病的病变稍有不同，局限型一般为结核性肉芽肿改变，由上皮样细胞和多核巨细胞组成，中心可有干酪样坏死，外周绕以淋巴细胞浸润，组织中可查见病菌。在疣状皮肤结核中，表皮的继发性变化明显，如有角化过度和乳头瘤样改变。在血源性皮肤结核，特别是硬红斑和丘疹坏死性皮肤结核中，还有明显的血管变化，如闭塞性动、静脉内膜炎和血栓形成；血管壁可有炎性细胞浸润，组织中不易查到病菌。 【诊断说明】 根据皮损特点、病理组织象、结素试验等，诊断一般不难。； § 治疗说明 （一）一般治疗 注意适当休息，增加营养，提高机体抵抗力，同时治疗伴发疾病或间发感染。 （二）抗结核药物治疗 本病主要用抗结核药物治疗。与其他脏器结核不同者异烟肼类药物治疗皮肤结核未见有临床耐药性，所以不伴有其他脏器结核的本病患者可用异烟肼类药物单一治疗，伴有其他脏器结核者则采用联合疗法。局限型效果一般较好，寻常狼疮一般在2周内即有好转，溃疡型特别是侵及粘膜者好转更快，1周内即见缩小。血源型则疗效较差，且易复发。复发与病期及治疗总量有关，病期短、治疗总量大者不易复发。 大部分皮肤结核用异烟肼100mg每日3次，每日3次治疗有效，一般在2～6月皮损消失，少数病人需6个月以上，为巩固疗效和预防复发，在皮损消退后宜继续治疗2月。对硬红斑和丘疹坏死性皮肤结核则在以后春秋季宜再给预防治疗2个月，以防止复发。 异烟肼可与链霉素、利福平、对氨水杨酸等合用，链霉素每日1g，总量60～100g，以往认为对氨水杨酸对瘰疬性皮肤结核有作用，成人日服8～12g，分4次服用，疗程60～90天。 维生素D2对寻常狼疮有效，剂量由每日5万u开始，在1周内逐渐增至10万u，以后每日10万u，可连服4～6月或更久。有活动性内脏结核、肝肾疾患、高血压、溃疡病者禁用。另可选用乙胺丁醇15mg/kg·日，口服；吡嗪酰胺25 mg/kg·日，口服。这些药物毒副反应较多，宜慎用。 § 肛门部皮肤结核 肛门周围皮肤结核（tuberculosis of perianal skin）是由结核杆菌引起的肛周皮肤病，中医学的“痰毒”属本病范畴。本病男多于女，男女之比约为4∶1。 病因病理 中医学认为，情志不畅，郁而化火，灼津为痰。结聚成核，乃成斯疾，炎灼肾阴、肝肾阴虚，此病作矣。 现代医学认为，肛周皮肤结核是由结核菌感染所致。其感染途径有：①直接侵犯：邻近脏器如子宫、睾丸、前列腺、尿道、阴道等处结核直接蔓延；或接触含有结核杆菌粪、痰、尿等物，均可直接侵犯肛周皮肤。②血行感染：其他部位的结核杆菌，如肺、淋巴、骨结核等可通过血液循环转移到肛门皮肤组织。③淋巴转移：体内其他部位的结核灶，特别是淋巴结核，可通过淋巴系统将病菌播种到肛周皮肤。感染结核杆菌后不一定都发病，发病与否以及病变轻重取决于病菌的数目、毒力大小和机体抵抗力。当有一定毒力的结核杆菌，达到一定数目，机体抵抗力下降时，则引起局部结核结节增生，皮肤溃疡等一系列病变。 症状体征 皮肤结核可发生于全身全部，可分为结核性初疮，寻常型狼疮、瘰疠性皮肤结核、疣状皮肤结核、溃疡性皮肤结核、硬结性红斑、苔藓皮肤结核、颜面播散性粟粒狼疮八种类型。发生于肛门部者，多为疣状皮肤结核（增殖型）和溃疡性皮肤结核。 一增殖性肛门皮肤结核（疣状结核）：初起为肛管或肛周红色或暗红色硬节性小结节，数目不定，发展缓慢。数月后结节逐渐增大，表面粗糙角化，附有灰白色鳞屑或痂皮，互相融合，呈乳头状、疣状或菜花状。疣状增生裂隙间可有脓液，皮损四周有炎症红晕，界限清楚。中央呈乳头状突志，挤压有脓样分泌物，有臭味，中心可萎缩结疤自愈。自觉肛门灼热发痒，一般无痛。结节病理检查和脓液涂片均可查到结核杆菌，结核菌素试验呈弱阳性。 二溃疡性肛门皮肤结核：初发多在肛管，呈颗粒样结节，逐渐破溃，向外蔓延至肛周皮肤，形成不规则的浅表溃疡。溃疡基底苍白，内芽粗糙，触之易出血，周围边界显著潜行。多为单发，一般不痛，但受外界刺激可引起疼痛，分泌物增多。病程迁延，可数年不愈，常伴有腹股沟淋巴结核，结核菌素试验阴性或呈弱阳性。 诊断与鉴别诊断 根据病史、临床表现、病理切片见到结核样浸润或干酪样坏死、分泌物涂片查到结核杆菌即可确诊。需与下列疾病鉴别： 一三期梅毒溃疡：边缘有堤状隆起及暗红色浸润，形状整齐，多呈肾形，性质较坚硬，梅毒血清反应常为阳性。 二急性女阴溃疡：急性发病，炎症较明显，可自愈，但易复发。溃疡呈漏斗状，常并发结节性红斑及滤泡性口腔炎，分泌物中可查到粗大杆菌。 三基底细胞癌：溃疡基底部有多数珍珠样小结节，边缘卷起，触之较硬，活检可发现癌细胞。 治疗 一内治法： 1.本病多因肝肾阴虚所致，治宜滋阴清热、软坚散结，药用生地、沙参、石斛、太子参、黄芪、麦冬、白术、云苓、牡蛎、甘草。或用青蒿鳖甲汤、清骨散、月华丸等加减。亦可服夏枯草膏，每次30g，开水冲服，每日1次。待病情缓解后可内服消瘰丸，每服9g，每日2次，及知柏地黄丸等，以巩固疗效。 2.应用抗结核药，如链霉素、雷米封、利福平、利福定、对氨基水杨酸、乙胺丁醇等，酌情选用2～3种，长期联合应用，效果良好，大半不需手术即可治愈。 3.久病体弱者，可选用鱼肝油、维生素C、钙剂、人参蛤蚧精、阿胶补血膏等，以加强营养，增强体质 二外治法： 1.阳和解凝膏加黑退消局部贴敷。 2.局部可用10%硝酸银、0.5%新霉素软膏、5%雷米封软膏、5%～10%焦性没食子酸软膏等涂擦。 3.局部封闭：链霉素0.5溶于0.25%普鲁卡因溶液中，局部消毒后注射于病灶周围。 4.增殖型肛门结核，全身无活动性结核者可用电灼法切除病灶。若肛门皮肤结核病变局限，全身条件良好，可做病灶切除，有蒂皮瓣填充法。手术方法：局麻下，将病变周边扩大0.5cm切除。在病灶近处，取同等大健康有蒂皮瓣作补填，然后将皮瓣周边缝合固定。取皮瓣处伤口缝合。外盖无菌敷料，术后5～7天拆线。 |
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