| 词条 | 枢椎齿状突骨折 |
| 释义 | § 发病机制 齿状突骨折Althoff分类在临床上最为流行的分类是Anderson和D'Alonzo分类：将齿状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型Ⅰ型骨折又称为齿尖骨折，为齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折，约占4％；Ⅱ型骨折又称基底部骨折，为齿状突与枢椎体连接处的骨折，最为常见，约占65％；Ⅲ型骨折为枢椎体部骨折，骨折端下方有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，约占31％。多数作者认为这种分类方法对临床有指导意义，以其为基础，再结合骨折的程位程度和方向，以及患者的年龄等因素，能够藉以选择有效的治疗方案并判断骨折的预后。但对其中Ⅱ型齿状突骨折，有作者提出几种亚型：Hadly等提出ⅡA型齿状突骨折定义为：齿状突基底部骨折、骨折端后下方有一较大的游离骨块，为固有的不稳定骨折。Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson和D'Alonzo分类和Ⅱ型骨折和Althoff分类的B型骨折；ⅡC型骨折的定义是骨折线至少一侧或两侧均位于副韧带的上方，相当于Althoff分类的A型骨折。 此外，齿状突骨折还有一特殊类型：骨骺分离。枢椎齿状突大约2岁时在其顶端又发生一个继发骨化中心，至12岁后与枢椎齿状突的主要部分融合，而齿状突本身在4岁时开始与枢椎椎体融合，大多数可在7岁左右完成融合。故在7岁以前，齿状突骨折是以骨骺分离为特征的。 临床表现：枢椎齿状突骨折 枕部和颈后疼痛是最常见的临床症状，并常有枕大神经分布区域的放射痛。颈部僵硬呈强迫体位，典型的体征是患者用手扶持头部以缓解疼痛，此类情况在临床并不常见有15％～33％的患者有神经系统的症状和体片其中以轻度截瘫和神经痛最为常见，曾有齿状突骨折伴第十和第十二对脑神经瘫痪的报道。症状的轻重视骨折移位压迫脊髓的程度和部位而定，严重的可发生呼吸骤停，多见于老年人，常当场死亡。 齿状突陈旧性骨折的临床表现较为隐匿，因外伤史有时不明显。Crockard等报道一组16例陈旧性齿状突骨折患者，有3例已忘了颈部外伤史，其余的患者因初诊时医师对其外伤的重要性估计过低而漏诊，症状包括C2神经根疼痛双手无力和行走困难。 § 诊断 齿状突和脊髓各占椎管矢状详尽、准确的受伤史和体格检查常能使医师考虑到这种损伤的可能。摩托车事故是年轻人群中齿状突骨折的常见原因，在老年人群中这各损伤的最常见原因是简单的坠落。枢椎齿状突骨折伴后脱位是比伴前脱位更加严重的损伤，出现神经症状的概率也更大，在老年人群中更为常见。 X线检查是诊断齿状突骨折的主要依据和手段。当诊断有怀疑时，应反复拍片，加摄断层片或行CT检查MRI检查可提供脊髓损伤的情况在横切面上，齿状突和脊髓各占椎管矢状径的1/3，余1/3为缓冲间隙（图1）。成人寰椎前弓后缘与齿状突之间距离（AO间距）为2mm～3mm，儿童略大为3mm～4mm，超出这一范围即应考虑有齿状突骨折和/或韧带结构断裂。开口位片上齿状突两侧不对称亦应怀疑该部位的损伤清晰的开口位片可以显示齿状突骨折及骨折类型侧位片可显示骨折类型及前或后的移位和是否有寰枢椎脱位。另须注意有无合并颈枕部其他部位的畸形和骨折。 诊断需与寰椎横韧带断裂、横韧带撕脱及寰枢椎后脱位相鉴别。横韧带断裂时AO间距超过5mm，齿状突完整。横韧带撕脱时可见开口位片上的寰椎侧块间出现不规则骨块，CT横扫可明确诊断，显示寰椎侧块面的小缺损及游离骨块。寰枢椎后脱位在侧位X线片上显示前弓与齿状突位置颠倒，在齿状突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在。此外需注意有无合并枕颈部畸形。如寰椎枕化、颅底扁平等。 一个齿状突骨折的诊断应包括以下五点：（1）齿状突骨折的类型；（2）有无移位及方向；（3）有无神经损伤；（4）有无伴髓的邻近骨骼和软组织损伤；（5）有无合并全身其他部位损伤。 § 检查 枢椎齿状突骨折对怀疑诊断的患者，普通的X线检查是首选的，包括颈椎正位片、开口位片和侧方伸屈位片但由于患者就诊时常有颈部僵硬甚至强迫体位，标准清晰的X线片有时难以一次获得。在初次X线检查没有显示清晰的解剖关系或明确的骨折征象，而临床仍有怀疑时，两张开口位片和两张枕颈部侧位片应视为常规检查以明确诊断。但由于颈枕部骨质重叠较多，当齿状突骨折不伴移位时，偶尔普通的X线检查会出现阴性结果，故在下述情况时需拍摄矢状面和冠状面的断层片：（1）临床怀疑齿状突骨折但普通X线片显示阴性；（2）普通X线检查提示可疑骨折征象，这是最常见的指征；（3）明确的齿状突骨折，但怀疑邻近存在伴随的骨折。Ehara等在齿状突骨折的影像学研究中，将拍摄断层片的结果分为三类：Ⅰ.断层片证实了普通X线检查的发现；Ⅱ断层片显示了更多的发现或损伤的内容有了更全面的展示；Ⅲ.仅仅在断层片上显示有齿状突的骨折。其50例齿状突骨折的患者中有24例在初次普通X线片上得以明确诊断另26例拍摄了冠状面和矢状面的断层片。在19例Ⅰ组患者中有两例冠状面断层片没有证实骨折，矢状面断层片明确了诊断4例Ⅱ组患者中2例显示骨折线延伸到枢椎上关节面，1例显示骨折线涉及枢椎椎体，另1例的普通X线片除了开口位片上显示齿状突略有偏歪外，基本上是阴性的在冠状面的断层片上显示了斜形的Ⅱ型齿状突骨折。另有3例普通X线片完全阴性，仅在断层片上显示骨折，为Ⅲ组在门诊发现过初次X线照片显示可疑齿状突骨折，两张开口正位片检查后排除了骨折的病例。显然，不论是假阳性或是假阴性结果，都使患者遭受到损失应予注意。 X线片显示的齿状突骨折主要是骨质中断、移位和成角，最可靠的指征是移位，有时开口位片上齿状突侧方成角是唯一的征象。一个高质量的侧位片在齿状突骨折的诊断中是必需的，因齿状突骨折常伴有前后移位和成角，且移位方向的信息对治疗有指导意义。但偶尔齿状突解剖突异，出现向后倾斜，应避免误诊为骨折。间接征象如椎前软组织阴影的价值可能仅局限于损伤的定位，且有时椎前软组织是正常的，特别是伤后立即检查的情况。另一方面有时头面部骨折也可造成椎前软组织肿胀。Ehara的50例患者，43例在一张最初的侧位片上显示骨折征，占86％3例在开口位上显示齿状突骨折，1例在头颅侧位片上发现齿状突骨折仅有3例普通X线片阴性。断层片上显示齿状突骨折主要是骨皮质的中断和齿状突基底部的阴影，矢状面的断层片可显示齿状基底部的阴影，矢状面的断层片可显示齿状突骨折移位和成角，对诊断非常有价值。Harris等描述了矢状面投影上齿状基底部一个环形阴影，显示骨质中断，是Ⅲ型齿状突骨折的一个征象。 CT检查可清楚地显示骨折及移位的情况，尤其在患者强迫体位造成普通X线片上解剖结构显示不清时，Blacksin和lee报告100例严重创伤患者常规拍摄颈椎侧位片并以常规颈枕部CT替代开口位片结果CT发现7例8处骨折，3处在枕骨大孔，5处位于C12水平，而普通X线颈椎位片除2例显示了椎前软组织阴影增宽外，未发现骨折征，显示CT检查的重要性和优越性。MRI检查可清楚地显示骨折移位造成脊髓受压的情况及脊髓损伤的程度，还有邻近软组织损伤的情况Pederson报道1例齿状突骨折伤后16周，因持续颈部疼痛和进行性神经压迫症状而行MRI检查始获诊断MRI显示寰枢椎复合体完全骨折伴后脱位，脊髓受压严重。此时复习X线片发现受伤当天所摄颈椎侧位片显示齿状突骨折，骨折线通过狭部（为ⅡC型骨折），骨折端向后移位约20mm，再行CT检查确定了20mm的齿状突骨折后移位，显示伤后16周骨折移位未发生变化。 § 治疗 枢椎齿状突骨折未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7％～72％，且同时存在潜在的寰枢椎不稳定，一旦发生移位就可能导致脑干、脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢瘫痪、呼吸功能障碍甚至死亡。故对枢椎齿状突骨折的患者应积极治疗，根据骨折类型、移位情况、及年龄等因素综合考虑，采取积极的治疗措施。 非手术治疗 包括直接石膏固定、牵引复位+石膏固定和Halo支架固定三种。对无移位的稳定型骨折可直接选用石膏固定，8～12周后拍片复查临床愈合后仍用颈托保护2～3个月。对伴有移位的齿状突骨折采用牵引复位+石膏固定的治疗方法牵引重量一般为1.5～2kg，不宜过大，以免过牵，导致骨折不愈合。牵引方向及颈部位置应根据骨折移位情况而设定并随时调整。2～3天内反复摄片复查（床边片包括前后位和侧位片），了解复位的情况，并调整牵引位置一旦获得良好复位取中立位，维持牵引3～4周，然后在维持牵引下取仰卧位施行头颈胸石膏固定。3～4个月后拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，临床愈合后同前处理。过早行石膏固定可能导致骨折不愈合。头部Halo环固定，借助撑杆与胸部石膏连接，能够保持相当的稳定，国外文献报道可限制86％的颈部活动治疗获得较好效果，但安装较为复杂，由于穿孔和固定，其并发症并非少见，如钉孔感染压疮等。此外，Anderson等对42例颈椎损伤使用Halo支架制动的患者进行前瞻性研究，在伤后行Haol支架固定5天内拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片。在未损伤节段，位置改变产生了平均3.9°的成角，最大活动度发生在枕骨和寰椎之间（8°）；在损伤节段，矢状面的成角平均7°水平位移平均1.7mm。损伤节段的活动度与损伤平面和骨折类型无关在45个损伤闰面中35个平面的成角大于3°，或位移大于1mm占77％因此作者建议在使用Halo支架治疗不稳定性颈椎损伤时，应当拍摄仰卧位和直立位的侧位X线片，如果出现过度的活动，应当考虑替代的治疗方法Halo支架固定时间也是3～4个月，拍片示骨折愈合后改用颈托保护2～3个月。 § 参考资料 [1] 珞珈网 http://www.luojia.net/baike/2008/0830/article_75995.html [2] 医生在线 http://qccztgz.d.51daifu.com/type30/ |
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