| 词条 | 期前收缩 |
| 释义 | § 简介 心脏室性期前收缩是指由希氏束分支以下起搏点提早产生的心室激动，又称室性异位搏动为小儿最常见的心律失常由折返或自律性增高所致。[1] 房性期前收缩指心房异位起搏点提前发出的激动所致。比室性期前收缩少见其发生机制与折返激动、异位起搏点自律增高和触发激动有关。[2] 房室交界区性期前收缩简称交界区性期前收缩，因房室结周围的特殊传导组织异常提前起搏所致而房室结本身不具有起搏功能交界区性期前收缩能顺利传导至心室，也能逆行传导至心房，偶亦可以不向任何方向传导而呈隐匿性。[3] § 流行病学 是小儿最常见的心律失常，占各种心律失常的37.7%常规心电图检查健康学龄儿童2.2%发生期前收缩而心脏病患儿为4.3%24h动态心电图检查18%～50%健康儿童有室性期前收缩新生儿期及少年期(13～15岁)最多见。 室性期前收缩是儿童最常见的心律失常，新生儿18%；1岁婴儿6%；4～6岁学龄儿童为8%；9～12岁学龄儿童为14%；13～15岁儿童为27%。14～16岁青少年儿童室性期前收缩发生率为41%，其中75%为单源性25%为多源性。但室性期前收缩不超过4次/24h。国内动态心电图研究发现3～13岁儿童室性期前收缩发生率6%＜10次/24h。健康儿童发生期前收缩以新生儿期和青少年时期多见 交界区性期前收缩在临床比较少见且主要见于正常儿童，但无确切统计一般无临床表现，主要在体检或因其他疾病就诊时通过检查而发现部分伴有器质性心脏病者可有心前区不适。 § 发病病因 心电图分类：心电图可区分房性、交界性及室性期前收缩 (1)房性期前收缩： ①期前出现的房性异位P波，其形态与窦性P波不同 ②P-R间期在正常范围(＞0.10s)或有干扰性P-R间期延长。 ③异位P波之后的QRS波与窦性QRS波相同如发生差异性传导，则QRS波形态有变异，如异位P波发生过早房室交界区尚处于绝对不应期，则P波之后无QRS波称为未下传的房性期前收缩。 ④代偿间歇多为不完全性[2] (2)交界性期前收缩： ①期前出现的QRS波，其形态与窦性QRS波相同 ②逆行性P波PⅡ、Ⅲ、aVF倒置PaVR直立逆行P波可出现在QRS波之前，其P-R间期＜0.10s；如在QRS波之后则R-P间期＜0.20s；也可嵌入QRS波之中，而无逆行P波。 ③代偿间歇多为完全性。[3] (3)室性期前收缩： ①提前出现的QRS波，其前无P波。 ②期前的QRS波增宽(年长儿＞0.12s；婴幼儿＞0.10s)畸形其后的T波方向与之相反如起搏点在房室束邻近则QRS波接近正常。 ③代偿间歇为完全性[1] 在心电图同一导联中，期前收缩形态不同，联律间期不等，为多形性期前收缩。每间隔一个窦性搏动之后出现一个期前收缩称二联律，每隔2个窦性波动之后出现一个期前收缩为三联律如此类推，四、五联律等期前收缩每分钟在5次以上称为频发期前收缩，5次以下为偶发。 (1)健康小儿：期前收缩常见于健康小儿或无器质性心脏病者，由于过劳、精神紧张、胃肠道疾病胆道感染或自主神经紊乱等所引起。有的找不到明显病因 (2)心脏病患儿：心脏病患儿更易发生期前收缩，如风湿性心脏病各种心肌炎原发性心肌病先天性心脏病及心力衰竭等。长Q-T综合征、二尖瓣脱垂及左室假腱索常发生室性期前收缩。 (3)药物中毒：洋地黄类药物中毒常出现室性期前收缩。其他药物如奎尼丁肾上腺素锑剂中毒。 (4)低钾血症及缺氧：低钾血症及缺氧等也可引起期前收缩。 (5)其他：心导管检查、心脏手术及麻醉过程中常出现期前收缩。 多形性成对或连续出现3个室性期前收缩，多见于严重心脏病患儿。 § 发病机制 期前收缩①折返激动；②异位节律点自律性增高；③触发活动；④并行心律。 折返激动：是产生期前收缩的最主要、最常见的机制关于折返激动，如果折返只发生1次便表现为期前收缩，若连续发生折返则形成阵发性心动过速。期前收缩与其前的窦性心搏之间常有固定的联律间期。 异位节律点自律性增高：心脏内存在着某些潜在的异位节律点在一些特定情况下其自律性增高表现为起搏细胞4相舒张期自发除极加速或因阈电位负值加大，使较易达到阈电位水平，产生1次异位激动引起期前收缩。 触发活动：也可引起期前收缩它主要与早期后除极延迟后除极有关。振荡膜电位一旦达到阈电位就可产生触发活动形成新的动作电位而引发1次期前收缩 并行心律：除窦房结外心脏内同时还存另外的异位节律点并在异位节律点的周围存在着传入阻滞使窦性激动不能侵入，异位节律点可按其固有频率不断地发出激动但由于其周围同时还存在不定期的传出阻滞，使有些激动不能传出，形成异位搏动之间的间歇长短不一。呈并行心律的期前收缩其联律间期不固定可出现融合波。临床上以室性并行心律多见。 § 临床表现 临床表现 期前收缩多数病人无明显症状，也可有心悸，心前区不适，心跳不规则或感到胸前撞击心脏突然下沉等症状。心脏听诊发现两次距离很近的心搏之后有较长的间歇，与脉搏间歇一致。期前收缩的第1心音多数增强，第2心音减弱。 并发症： 一般无并发症如并发于心脏疾患后，心悸等症状多较明显 诊断： 期前收缩的诊断主要依靠心电图检查室性期前收缩在健康儿童较常见。仅有室性期前收缩，并非有心脏病如何评估室性期前收缩的临床意义，应了解患儿有无伴随症状，如心慌、头晕或晕厥发作，以及有无心脏病，需进行必要的检查 1.心电图表现 (1)室性期前收缩分级：根据常规心电图及24h动态心电图检查室性期前收缩可分为6级：心电图仪 0级：无期前收缩。 1级：期前收缩＜2次/min或＜30次/h 2级：期前收缩＞2次/min或＞30次/h 3级：多形性期前收缩。 4级A：联律性期前收缩或连续2个期前收缩。 4级B：连续性期前收缩在3个以上 5级：R波落在T波即室性期前收缩发生在心室的易损期易引起室性心动过速或心室颤动。 (2)良性期前收缩：健康儿童发生的室性期前收缩为形态一致联律间期相等，多数属于1级、2级，偶有4级A，不导致室性心动过速，为良性期前收缩。 (3)复杂性室性期前收缩：多形性成对发生或连续3个及R波落在T波上的期前收缩为复杂性室性期前收缩，可能发生室性心动过速多见于器质性心脏病患者。复杂性的室性期前收缩则尚应进一步检查24h动态心电图心导管检查及心血管造影可获得更为精细的心脏血流动力学改变及形态学变化，以了解轻微的心肌疾病。 (4)心肌损伤型：常规心电图检查注意心肌损伤型ST-T波改变，心室肥厚的电压标准及Q-T间期测定校正Q-T间期应＜0.44s。 2.室性期前收缩分级(Lown分级法) Lown根据其对急性心肌梗死病人监护时检出的室性期前收缩进行分级(表2)临床有时简单地将6次以上期前收缩称为频发性期前收缩，而6次以下为偶发期前收缩。 3.期前收缩分级 根据Kleiger房性期前收缩分级标准将房性期前收缩分为六级[1][2][3] § 鉴别诊断 鉴别诊断在儿科临床上确定期前收缩的性质(良性或病理性)是一个非常重要的问题，因为它涉及患儿是否需要治疗，甚至要不要住院或休学正因为如此，在日常诊疗工作中，期前收缩患儿的家长十分关心并经常询问这一问题。 1.对良性期前收缩与病理性期前收缩鉴别要点的评价依据： (1)病理性期前收缩(器质性期前收缩)： ①多有先天性或后天性心脏病等基础疾病，或有代谢紊乱及药物中毒等病理状态。 ②联律性或连发性期前收缩。 ③多源性或多形性期前收缩。 ④呈并行心律的期前收缩。 ⑤室性期前收缩QRS波群显著增宽＞0.14～0.16s。 ⑥各型期前收缩并存。 ⑦期前收缩后的窦性心搏T波发生改变。 ⑧R-on-T型期前收缩。 ⑨频发期前收缩 ⑩运动后期前收缩次数增多或运动负荷试验阳性。 ⑪心电图有心肌损害征象，如ST段、T波改变 ⑫伴有其他心律失常如心动过速、心动过缓、传导阻滞或Q-T间期延长的期前收缩。 ⑬起源于左室的期前收缩 (2)良性期前收缩(功能性期前收缩，也有人称为单纯性期前收缩)： ①无器质性心脏病病史多偶然发现 ②临床多无明显症状活动不受限心界不大，无器质性心脏杂音。 ③期前收缩在夜里或休息时增多，活动后心率增快时期前收缩次数减少或消失 ④期前收缩呈单源性，联律间期固定无R-on-T现象，无短阵室性心动过速，无Q-T间期延长及ST段T波改变无传导阻滞等其他心电图异常[1] 2.房性期前收缩伴室内差异传导与室性期前收缩的鉴别 前者有P′波注意辨认隐藏在T波内的P′波，代偿间歇不完全可与后者鉴别另外房性期前收缩时于V1导联中期前收缩形成的QRS波85%呈右束支传导阻滞表现其QRS波起始向量与窦性相同亦可帮助鉴别。 3.未下传的房性期前收缩与ST段或与T波重叠时房性期前收缩不易辨认，易被误诊为窦房阻滞或窦性静止。对期前收缩未下传呈二联律改变时，易误诊为窦性心动过缓，或二度房室传导阻滞伴室相性窦性心律不齐，其鉴别关键在于寻找隐藏在ST段或T波中的房性异位P′波，必要时食管心电图可帮助鉴别。[2] 4交界区性期前收缩伴室内差异传导与室性期前收缩的鉴别交界区性期前收缩伴差异传导时，其前若有逆行P′波，诊断无困难。但其前无逆行P′波时两者不易鉴别，但下列因素有助于交界区性期前收缩的诊断：①在同一幅心电图中有交界区性期前收缩存在；②V1导联中期前收缩所形成的QRS波成右束支传导阻滞。[3] § 常规检查 实验室检查 实验室检查： 常规做血电解质和酸碱平衡检查，如血钾、钙、镁、pH值等；查血沉、免疫球蛋白等；如疑为药物因素应查血药浓度；疑为肾病综合征应查尿常规和血胆固醇血浆蛋白等 其它辅助检查： 1.心电图检查：室性期前收缩心电图表现： (1)QRS波：提前出现的QRS波呈宽大畸形，时限：成人＞0.12s儿童＞0.10s，婴儿＞0.09s如起搏点在希氏束邻近，QRS波形态可接近窦性离希氏束越远则QRS波宽大畸形越明显，其后的T波方向往往与主波方向相反。 (2)提前QRS波前无P波：若QRS波发生很晚，可落在窦性P波之后，形成窦性P波和提前室性QRS波的“P-R′间期”，其比正常P-R间期短，P-R′＜0.10s此为舒张晚期的室性期前收缩。若QRS波发生特别早可发生R波在T波之上的R-on-T现象连续出现可诱发心室扑动偶可出现逆行P′波但R′-P′＞0.10s。 (3)常有完全的代偿间期：但可因期前收缩发生特别早，可能逆转至心房，使窦房结原来的节律发生改变，致代偿间期不完全且其后一个P-R间期延长为隐匿性干扰所致。另可在心率较慢时发生“插入性”期前收缩(又称间位性期前收缩)，而不影响窦房结自律性。 (4)室性期前收缩的出现：可单独出现，亦可以成对或呈联律出现，成对期前收缩即两个室性期前收缩连续出现；二联律，即一个窦性搏动后一个室性期前收缩；或三联律，即两个窦性搏动后一个室性期前收缩。 (5)联律间期：大多数病例的联律间期相等，若同一导联联律间期恒定且QRS波形态一致为单源性期前收缩；若同一导联上联律间期相等而QRS波形态一致，为多源性室性期前收缩联律间期不等QRS波形态一致有时出现室性融合波有时可为室性并行心律其互相邻近的两次异位搏动间的时间间隔存在一定的倍数关系。 (6)起源点定位：不同部位起搏的室性期前收缩在心电图上有不同的表现根据心电图可初步判断异位起搏点位置。 尚应常规做X线和B超检查 2.运动试验：观察运动后室性期前收缩减少消失或增多或诱发室性心动过速；有无ST-T波改变随心率增快后Q-T间期有无延长。形态单一的室性期前收缩，包括联律或并行性期前收缩，运动后期前收缩消失或减少，经上述检查均未见异常者，预后良好经过一段时间，期前收缩可自行消失。 3.超声心动图：观察心腔大小室壁及瓣膜情况，心功能改变有助于诊断二尖瓣脱垂、左室假腱索扩张型及肥厚型心肌病致心律失常性右室发育不良等。[4] § 治疗 药物治疗小儿期前收缩的处理一般包括3个方面，即一般治疗病因治疗和抗心律失常药物的应用一般治疗是指患儿生活要规律，按时起居，应保证充分的睡眠，避免剧烈运动和精神紧张。下面重点讨论病因治疗和抗心律失常药物的应用 1.病因治疗 对期前收缩患儿进行上述的全面检查之后应尽可能明确病因然后给予相应的处理。如由风湿性心脏炎引起者，除给予阿司匹林等抗风湿药物外，还可以应用肾上腺糖皮质激素；对已确诊为急性心肌炎的患儿也可给予大剂量维生素C、二磷酸果糖及能量合剂等以改善心肌代谢并保护受损的心肌组织有助于对期前收缩的治疗；在心力衰竭基础上发生的期前收缩，应积极抗心力衰竭治疗；药物过量引起的期前收缩应立即停药洋地黄中毒所致者除停用洋地黄外，应给予氯化钾和苯妥英钠。滴注异丙肾上腺素出现期前收缩时应减慢滴速或降低浓度，必要时停用；当Q-T间期延长综合征和肥厚性心肌病患儿发生期前收缩时可予普萘洛尔治疗；如期前收缩是由于缺氧、低血钾或高血钾等一些代谢或离子紊乱引起的应予及时纠正。 2.抗心律失常药物的应用 期前收缩患儿是否全部病例都需要应用抗心律失常药物哪些病例或在哪些情况下应用，以及如何给予抗心律失常药物等这些都是在临床工作中经常遇到的实际问题，但目前大家尚缺乏一致的认识。各地医师掌握的标准和具体方法也不尽相同，需要进一步加以规范。现根据大多数学者的意见对有关问题加以介绍 (1)用药原则： ①对良性期前收缩尤其无明显症状者一般不需要给予抗心律失常药。 ②健康新生儿和早产儿多见各型期前收缩常在生后数天内自行消失，可暂不给药，定期随访观察。 ③虽属病理性期前收缩如为单源性且＜6～10次/min患儿又无明显症状时也可暂不给药，先行观察 ④对联律性期前收缩、成对期前收缩呈并行心律的期前收缩或期前收缩发生在严重的器质性心脏病基础上，一般均应给药 ⑤遇到多源性期前收缩R-on-T型期前收缩连发呈短阵室速的期前收缩、并发于完全性房室传导阻滞和Q-T间期延长综合征的期前收缩，均应立即给药，以免发生阵发性室速或室颤 (2)抗心律失常药物的选择： 治疗小儿期前收缩尤其是室性期前收缩目前国内多首选普罗帕酮(心律平)本药发挥药效快、疗效可靠毒副作用少、长期服用安全。剂量可按每次5～7mg/kg每次最大剂量不能＞8mg/kg，3～4次/d[15～25mg/(kg·d)]，连服3～4个月，当疗效稳定后可逐渐减量至维持量3～5mg/(kg·d)，疗程6个月～1年少数也有长达2年者年长儿室性期前收缩也可试用美西律(慢心律)，剂量为每次3～5mg/kg3～4次/d 对洋地黄中毒引起的室性期前收缩，治疗时应首选苯妥英钠，效果良好。本药紧急时可缓慢静脉注射，按每次2～4mg/kg病情稳定后再改为口服，按每次2～5mg/kg3次/d 普萘洛尔(心得安)也是治疗小儿期前收缩较常用的药物，可用于室上性期前收缩和室性期前收缩的治疗，尤其对交感神经兴奋性增高儿茶酚胺敏感型期前收缩的疗效较好口服剂量为0.5～2mg/(kg·d)分3次必要时也可静脉注射剂量按每次0.05～0.2 mg/kg(极量3mg/次) 维拉帕米(异搏定)一般用于治疗室上性期前收缩房性或交界区性期前收缩用其他药物治疗无效时可改用本药观察维拉帕米对触发活动所致的室性期前收缩也有效。口服剂量按2～3mg/(kg·d)，分3次。紧急情况下必要时也可静脉注射，速度＜1mg/min。 胺碘酮(乙胺碘呋酮)对室上性和室性期前收缩都有较好的疗效。由于长期较大剂量应用本药后可产生较多的毒副作用甚至有的病变一旦出现则不可逆故过去一般不作为第一线药物，仅用于对其他抗心律失常药物治疗无效的期前收缩口服剂量按10～15mg/(kg·d)，一般＜20mg/(kg·d)分3次1～3周后减为维持量3～5mg/(kg·d)，每周服5天。本药起效慢一般服用4～10天后才发挥作用，停药后作用能保持1～3周或更长。近年来国内外一些新近研究结果表明：小剂量、短期应用本药还是安全有效的。 利多卡因主要用于一些需紧急处理的室性期前收缩如多源室性期前收缩R-on-T型室性期前收缩、在严重器质性心脏病基础上发生的联律性室性期前收缩以及Q-T间期延长综合征出现的频发室性期前收缩静脉注射剂量按每次1mg/kg，加入在5%～10%葡萄糖溶液10～20ml中缓慢静脉注射无效时可在15～20min后重复给药，累积剂量＜5mg/kg有效后可改为静脉滴注维持，剂量按10～50µg/(kg·min) (3)用药的注意事项： ①应全面、深入了解儿科临床上几种常用的抗心律失常药物包括电生理效应、药动学、适应证剂量与用法毒副作用和禁忌证以减少用药的盲目性，合理应用 ②要熟悉各种抗心律失常药物之间的相互影响及协同作用治疗期前收缩时一般不需要合用两种或两种以上的药物必须合用时应减少各自的剂量 ③选择用药时要充分注意患儿的心血管功能状态，如已有心力衰竭和(或)心源性休克者应禁用或慎用具有负性肌力作用的药物，否则会加重病情。 ④静脉注射给药作为一种紧急的处理措施只用于随时有可能发生室速、室颤的几种室性期前收缩。对于一般类型的室性期前收缩应采用口服给药静脉给药时初始剂量应偏小，无效时再增量，注射速度要慢。应在心电监护下进行。事先应做好应急准备，以防发生意外 ⑤机体对抗心律失常药物的反应存在着个体差异，因此剂量应因人而异，不必追求一致用量大小主要取决于治疗反应 ⑥应用抗心律失常药物时，不必一味追求期前收缩完全消失否则剂量偏大会增加毒副作用。 § 预防保健 预后预防 积极预防心脏病； 防治电解质紊乱和酸碱失衡， 积极治疗原发病如各种胃肠疾患。[3] |
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