| 词条 | 健康保险 |
| 释义 | § 来源 健康保险健康保险最初是由民间自发组织起来的。为了消除疾病灾害，一部分人自愿地组织起来，共同筹集资金,在支付医药费方面实行互助。1882年，德国政府首先通过立法建立了疾病保险制度。随后，各工业国家相继仿效。19世纪末到20世纪初，西方各主要国家先后建立了包括疾病、残废、老年等社会保险制度。20世纪30年代，西方各国为了解决失业、贫困和疾病等严重社会问题，进一步推行包括健康保险在内的社会保险制度。第二次世界大战后，实行社会保险或社会保障制度的国家更为广泛。目前，约有100多个国家实行健康保险。 在中国，健康保险是包括在劳动保险（社会保险）中的一个项目，称作公费医疗和劳保医疗。不享受公费医疗和劳保医疗的小型集体企业或新办集体企业的职工、个体劳动者和居民，由中国人民保险公司办理单项的医疗保险。 § 基本种类 健康保险健康保险是以被保险人患疾病作为保险事故的，按给付方式划分，一般可分为三种： 1、给付型，保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或发生合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人给付保险金。保险金的数目是确定的，一旦确诊，保险公司按合同所载的保险金额一次性给付保险金。各保险公司的重大疾病保险等就属于给付型。 2、报销型，保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销。如住院医疗保险、意外伤害医疗保险等就属于报销型。 3、津贴型，保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数及手术项目的不同而不同。如住院医疗补贴保险、住院安心保险等就属于津贴型。 § 基本分类 健康保险证1、以疾病为给付保险 金条件的疾病保险 （重大疾病保险）。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险 公司的定额补偿。 2、以约定的医疗费用为给付保险 金条件的医疗保险 。即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险 公司按照一定比例和限额进行补偿。 3 、以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险 金条件的收入保障保险 。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险 。 § 基本特征 健康保险1.连续有效条款 健康保险的保险期限通常为一年。一般的健康保险条款都注明保单在什么条件下失效，在什么条件下可自动续保，常见的方式有以下几类： （1）定期保单。这种保单规定了有效期限，一旦期满，被保险人必须重新投保。在保险期限内，保险人不能提出解除或终止合同，也不能要求改变保险费或保险责任。但合同期满后被保险人重新投保时，保险人有权拒绝承保或要求改变保费或保险责任。 （2）可取消保单。对于这种保单，被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保险费以及合同条件、保障范围。但是，当保险人提出终止合同或改变合同条件、保障范围时，对于已经发生尚未处理完毕的保险事故，仍应按原来规定的合同条件、保障范围承担责任。这种保单的优点在于保险人承担的风险小，所以其成本低，并对承保条件要求不严格。 （3）续保。被保险人续保时，一般有两种不同的续保条款，一是条件性续保。只要被保险人符合合同规定的条件，就可续保其合同，直到某一特定的时间或年数。二是保证性续保。这种保单规定，只要被保险人继续交费，其合同可继续有效，直到一个规定的年龄。在这期间，保险人不能单方面改变合同中的任何条件。 （4）不可取消条款。就是对被保险人和保险人而言，都不得要求取消保险合同，被保险人不能要求退费。但如果被保险人不能交纳保费时，则保险人可自动终止合同。 2.严格的承保条件 健康保险的承保条件一般比寿险要严格，由于疾病是健康保险的主要风险，因而对疾病产生的因素需要相当严格的审查，一般是根据被保险人的病历来判断，了解被保险人身体的既往史、现病史，有时还需要了解被保险人的家族病史。 另外还要对被保险人所从事的职业及其居住的地理位置及生活方式也要进行评估。在承保标准方面，一般有以下几种规定： （1）观察期。由于仅仅依据以前的病历难以判断被保险人是否已经患有某些疾病，为了防止已经患有疾病的被保险人投保，有时要在保单中规定一个观察期或称免责期，观察期一般为半年，被保险人在观察期内因疾病支出医疗费及收入损失，保险人不负责，观察期结束后保单才正式生效。 （2）次健体保单。对于不能达到标准条款规定的身体健康要求的被保险人，一般按照次健体保单来承保，这时可能采用的方法有两种：一是提高保费，二是重新规定承保范围，比如将其某种疾病或某种保险责任作为批注除外后才予以承保。 （3）特殊疾病保单。对于被保险人所患的特殊疾病，保险人制定出特种条款，以承保规定的特殊疾病。 3.免赔额条款 免赔额条款是医疗保险的主要特征之一，这种规定对保险人和被保险人都有利。在医疗费用方面，保单中规定了免赔额，即保险费用给付的最低限额。保险人只负责超过免赔额的部分。 免赔额的计算一般有三种： 一是单一赔款免赔额。针对每次赔款的数额； 二是全年免赔额，按每年赔款总计。超过一年数额后才赔付； 三是集体免赔额，这是对团体投保的被保险人而言，对于同一事故，按所有成员的费用累计来计算。 规定了免赔额之后，小额的医疗费由被保险人自负，大额的医疗费由保险人承担。这种作法是基于这样一种承保理论，即自负费用的一定比例能够促使被保险人努力去恢复身体，而不会去利用没有必要的服务和医疗设备；而且并不意味着医疗保险就可以随便拿药、住院，医疗保险并不是无限度的。 4.给付条件 在健康保险的保险事故发生时，合理的和必需的费用，保险人都会给予保险金给付。可以赔付的费用包括门诊费、药费、住院费、护理费、医院杂费、手术费、各种检查费等。医疗费用保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此保险金额的限度内支付被保险人所发生的费用，超过此限额时，则保险人停止支付。在一个年度内当医疗费用的支出累计超过（也可以是按次计算）免赔额时，被保险人才有资格申请给付各种医疗费用。 5.保险费率 决定健康保险费率的因素主要包括：残废发生率、利率和费用率等，健康保险保费的多少，与残废率、费用率的高低成正比例，而与利率成反比例。另外，免赔额和保险费的费率密切相关，免赔额高则费率低；反之，免赔额低则费率高。健康保险的费率确定主要是根据被保险人的职业、性别、年龄、保险金额及给付种类。其中职业尤为重要，一般依职业危险的大小划分等级，规定费率，而年龄因素不象人寿保险那样重要。 § 服务方式 健康保险健康保险金的给付通常包括补偿被保险人因短期生病无法工作时的生活费用和向被保险人提供医疗服务两个部分。提供医疗服务的方式有三种： ①将费用直接给予提供医疗保健服务的机构； ②由患病的被保人先行垫付医药费，然后由保险机构补偿； ③由保险机构或政府设立的医疗设施直接给予医疗保健服务。 健康保险金的来源一般是被保险人及其所在企业缴纳的保险费和政府财政补助。保险费的缴纳方式可以由一般税收中拨付，或另征健康保险税。目前发展的趋势是政府补助部分所占的比重越来越大。 健康保险的待遇水平在不同国家存在差异，在同一国家中，不同的人群享受的待遇也不一样。有的对医疗费用给予全部补偿；有的门诊费用不予补偿，只补偿住院费用；有的对药费及各种服务项目的补偿数额有具体规定。一般的是要由患者负担少量费用。 § 发展现状 健康保险中国主要有两类健康保险：一类是由国家提供的基本医疗保险，也称社会医疗保险，另一类是由商业保险公司提供的商业健康保险。由于社会医疗保险定位于提供基本的医疗保障，且费用支付最高限额只有当地职工年均工资的四倍。即使参加了基本医疗保险的职工，如果住院治疗重病及大病，超出的治疗费用仍需要通过补充医疗保险或商业医疗保险途径予以解决。另一方面，随着医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用，高费用疾病发生率增加，人口的老龄化及大众健康意识提高，医疗服务单位人力成本和管理费用上升，目前我国的个人医疗费用正以每年20%的速度递增，大大超过同期国民经济的增长速度。这些，都为商业医疗保险提供了广阔的市场空间。 2002年国务院某研究机构在中国50个主要城市的保险调查显示，消费者对健康保险的需求明显偏高，超过76%的受访者表示将在未来三年内购买健康保险。2001年商业健康保险保费收入比2000年增长了261%，其中个人健康保险主导了整个健康保险市场，约占2001年保费收入的73%。更有专家预测，2008年中国健康保险市场潜力超过2000亿元，将主要体现在城镇职工群体的补充医疗保险需求，非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求。而2008年的“非典”疫情，更提升了人们对健康的关注。北京友邦保险公司总经理徐水浚认为，根据国际市场的上百年经验，危机过后人们会普遍增强危机意识，此次“非典”也给保险业带来巨大商机，整个行业可以增加30%的市场空间。当然，这30%并不单单指健康保险，但作为保险市场最受欢迎的险种之一，其市场前景不可限量。 新型健康险纷纷亮相 新华人寿保险公司宣布，作为原分红型健康险的替代产品，“健康天使”重大疾病保险已率先获得保监会的批准推向市场。同时，新华已向保监会提出申请成立专业的健康险公司，将把健康险业务独立出来。中国人寿原先的分红产品停售后，将重心转移到号称精粹产品的“康宁终身保险”上；而平安人寿早在2008年1月份就推出了康顺、康盛两个健康险产品，它们也被认为是过去分红型健康险的替代。而且有消息说，新华、泰康、国寿、平安、太平洋、太平人寿等京城各寿险公司均有计划继续推出全新的健康险产品。 显然，在分红型健康险退出市场后，取而代之的将是回归保障意识的传统型健康险。据悉，新产品的保障范围一般都有所扩大，而价格则相对下调。业内人士分析，消费者的心态从关注分红转为关注保障，要有一个适应过程，因此短期内会对产品销售产生一定影响，但整体影响并不会很大。 新产品偏重健康保障 在以往的健康保险中，作为主险的险种多为定额给付的重大疾病保险或住院补贴金保险，而缺少以费用补偿为主的门诊、住院或综合医疗费用保险，这些险种多以附加险的形式存在。而且，健康保险涉及的疾病范围还较窄，保费却普遍较高，且设有较高的免赔额和自付比例，降低了健康保险的保障功能，并限制了无社会基本医疗保险人群的购买欲望。而新的健康险最突出的优势是偏重健康保障。 以新华人寿的“健康天使”重大疾病险为例，其覆盖范围达到了32种，而且把医护人员因工作而感染艾滋病或艾滋病毒纳入重疾保障范围。此外，保障额度还以每年2%的比例增加，给一些投保人在心理上提供了似乎还有分红的满足。此外，由于剥离了分红的功能，同等保障范围的新健康险较原来的分红产品价格相对便宜。业内人士估计，新一代的健康险产品完全可以弥补分红健康险停售的市场空间。 § 相关词条 城镇居民基本医疗保险机器损坏险船舶保险意外险 大额疾病医疗保险三险互助保险商业保险 邮包运输保险货运保险农村医疗保险海上保险 合约再保险投连险信用保险万能险 § 参考资料 1、http://info.biz.hc360.com/2005/09/19075135235.shtml 2、http://finance.sina.com.cn/nz/fenhongbx/ 3、http://www.51kang.com/zt/list/414.shtml |
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