缺血性心肌病的定义是，心梗后出现的非室壁瘤样、弥散性左室壁失运动和慢性心功能不全，患者常常没有或仅有轻微的心绞痛症状。

疾病名称

疾病概述

疾病分类

症状体征

疾病病因

病理生理

诊断检查

治疗方案

疾病名称

老年缺血性心肌病

疾病概述

单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)治疗缺血性心肌病，疗效不佳。内科治疗无效病人，可选用心脏移植。

疾病分类

老年病科

症状体征

1、缺血性扩张性心肌病

（1）有冠心病的易患因素：本病患者可有高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、体力活动缺乏等易患因素之一或几项。

（2）多有心绞痛和（或）心肌梗死史：本病有心肌梗死者占64％—85％，有心绞痛史占42％ —92％。但随着病情进展和心衰症状注目突出，心绞痛反而减轻或消失，这是本病的特点之一。部分患者从一开始就无心绞痛或心肌梗死史，可能是缺乏具有保护意义的“疼痛警报系统”所致。

（3）充血性心力衰竭：心脏常呈普遍性扩大，以左室扩大为主，属于一种收缩功能不全性心衰。75％以上患者表现为左心衰，如咳嗽、阵发性呼吸困难、端坐呼吸及肺部湿啰音；1/3的患者表现为全心衰。部分老年患者心衰的客观体征明显而无自觉症状，虽然静息射血分数降低，运动时也不升高但具有相当的运动耐量，这可能是通过增加舒张末期容量和心律、扩大动静脉差以及增加组织对氧的摄取等代偿机制来维持较合适的心输出量所致。心电图可见病理性Q波、ST—T缺血性改变及各种心律失常（以室性和/房性早搏、房颤、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和束支阻滞多见，亦可有阵发性心动过速）。X线示心脏普大型、心脏搏动减弱及肺瘀血。超声检查有心脏普大型，以左室为主，室壁变薄，舒张末期溶剂增大，室壁运动呈多个节段性减弱或消失。射血分数降低常＜35％，心肌显象有多节段心肌放射性核素灌注缺损区。冠脉造影有多支病变。

总之，本病的临床表现有三种类型：①有冠心病易患因素，有心绞痛史，有大心脏及充血性心衰。②有冠心病易患因素，有多次心肌梗死史，有大心脏及充血性心衰；③有大心脏和充血性心衰，而无心绞痛和心肌梗死病史。前二者诊断较容易，后者诊断颇困难，常需做冠脉造影等检查。

疾病病因

缺血性心肌病最常见的病因是冠心病，即主要是由冠状动脉粥样硬化性狭窄、闭塞、痉挛等病变引起。少数是由于冠状动脉先天性异常、冠脉动脉炎等疾病所致。

病理生理

根据心脏大小和心功能受损类型的不同，本病分扩张性和限制性两类。

1、血性扩张性心肌病

（1）多发或多次心肌梗死：病理上可见心肌细胞减少、坏死、弥漫性间质纤维化及疤痕组织形成。心肌细胞减少和坏死是心肌梗死的直接后果，也可以是慢性累计性心肌缺血所致。64％—85％的患者发生过心肌梗死。室壁可有块状坏死区，也可为非连续性多个灶性心肌损害。无论是多发或多次心肌梗死，都是以心内膜下梗死多见（2/3），这与本病患者侧支循环较丰富使心外膜下心肌得到部分保护有关。梗死面积为8％—46％不等，多数患者梗死面积不大，而且分布于多支冠脉供血区，但对心功能的影响较单一部位梗死面积相同者更明显。

（2）心脏扩大、室壁变薄及心衰：心肌梗死后梗死区扩展变薄，坏死区膨胀，使心室几何形状的改变，引起左室扩大。随着病情进展，右室也受累，表现为心脏普遍增大。同时，心室壁变薄，其平均室壁厚度往往比无缺血性心肌病的多次心肌梗死、原发性扩张性心肌病及心产生适应性肥大有关。因心脏扩大、室壁变薄心肌受过功能明显减弱，慢性心衰是由于冠脉固定狭窄并引起心肌纤维化的缘故。严重而短暂＜20min的心肌缺血可使心功能降低数天，但最后能完全恢复。这种缺血后的暂时心功能低下，称为心肌挫抑，常见于心肌坏死的附近和冠脉痉挛所致心肌缺血之后。长期慢性心肌供血不足时，心肌既可维持组织自下而上，又处于一种持续数周、数年的心功能低下，即少供血就少工作的心肌，称为冬眠心肌，见于血管动脉固定狭窄并引起慢性缺血者。与心肌挫抑相似，冬眠心肌具有收缩力储备，在慢性缺血纠正后，心功能恢复正常。若缺血持续不缓解，挫抑和冬眠心肌则发展成心肌坏死，最终成为无收缩功能疤痕组织。

2、缺血性限制型心肌病

这是本病少见的类型 虽有多支冠脉病变，但病变相对较轻，受累的心肌数目较少，心脏大小正常。由于局灶性心肌纤维化和灶性疤痕，即使无发作性心肌缺血，心室僵硬度进一步升高，使左室主张末压升高到足以产生肺水肿的水平，而收缩功能正常或轻度受损。这种以舒张性功能障碍为主的心衰，可酷似原发性限制性心肌病。

诊断检查

1、缺血性扩张性心肌病

诊断缺血性扩张性心肌病必须具备三个肯定条件和两个否定条件。

（1）三个肯定条件：①有明显的冠心病史；②心脏明显扩大；③心衰的临床表现和(或)实验室依据。

（2）两个否定条件：①排出冠心病的机械性并发症（室间隔穿孔、室壁瘤和乳头肌功能不全导致的二尖瓣关闭不全（所致心脏扩大和心衰，虽有射血分数下，但很少＜35％。②排出其他心血管病引起的心脏扩大和心衰，主要应与原发性扩张性心肌病相区别。后者无明确的冠心病史，心绞痛和病理性Q波发生率低，超声提示室壁运动普遍性减弱而非节段性减弱，核素心肌显象呈普遍性灌注降低而非节段性缺损，冠脉造影无明冠脉狭窄。

2、缺血性限制性心肌病

缺血性限制性心肌病主要表现为左室舒张功能异常，须与原发性限制性心肌病和右室梗死相区别，前者老年人少见，后者有心电图及酶学改变。

预后

1、缺血性扩张性心肌病

本型的预后较原发性扩张性心肌病稍好，5年和7年存活率分别为45％和34％，心脏明显扩大尤其是进行性扩大者，2年病死率为50％。射血分数愈低，预后愈差，房颤及室速也是预后不良的指标。主要死因是顽固性心衰、心肌梗死及猝死。

2、缺血性限制性心肌病

对于缺血性限制性心肌病的自然病程和预后了解甚少。有报道急性心肌梗死后射血分数正常而舒张功能异常所致的肺水肿者的病死率和再梗率与急性心肌梗死后收缩功能异常四的肺水肿相同，那些无急性心肌梗死的本型患者的预后不明。

治疗方案

1、缺血性扩张性心肌病

（1）控制冠心病：系统的药物治疗及控制易患因素，对早期患者可能延缓病情的发展，对晚期患者也有裨益。

（2）纠正心衰：与原发性扩张性心肌病相同，以利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂为主，β受体阻滞剂宜小剂量开始。慎用地高辛。

（3）抗心律失常：对有症状的复杂性室性心律失常者应使用抗心律失常药物，胺碘酮是一种疗效较桥的药物。

（4）抗凝：本病血栓栓塞发生率为12％—24％，除非有禁忌证，一般应常规抗凝剂，尤其是过去有血栓栓塞史，心脏明显扩房颤、超声显示有附壁血栓者更是如此。

2、缺血性限制性心肌病

本型因心肌纤维化和灶性疤痕，即使无发作性缺血时，心室僵硬度也升高，治疗较困难。若急性心肌缺血发作，促使心室僵硬度进一步升高，故治疗应防止或减轻心肌缺血的发作，并剂量纠正慢性缺血。临床上可用硝酸盐类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂治疗，必要时考虑冠脉搭桥术。正性肌力药物慎用或禁用。