| 词条 | 芥子气中毒 |
| 释义 | 芥子气于WWⅠ后期（1917年7月）首先由德军大量使用，其后各国军队相继效仿，造成大量人员伤亡。其伤亡率占毒剂总伤亡人数130万的88.7％，故有“毒剂之王”之称。从WWⅠ到“两伊”战争使用证明，芥子气是经过“战争考验”的最有效的化学战剂之一。 体内代谢特点吸收快、局部少量固定、全身均匀分布，血循环中消失迅速、代谢产物无毒，主要由尿中排泄等。图13-1 亲核中心与芥子气的烃化反应 芥子气与皮肤粘膜接触后2～3分钟尚滞留于体表（此时用消毒剂可除去），至10～15分钟大部被吸收。吸收速度为1～4μg/(cm2·min)。其中约12％的芥子气“固定”于局部引起损伤，其余大部进入血循环并分布全身。肾、肺、肝含量较多，可能与供血量有关。全身吸收作用与组织器官的敏感性相关。游离状态的芥子气在血液中存留时间一般不超过30分钟（半值期为14分钟）。但近来Drasch等报道，人严重中毒后芥子气在体内组织器官中可滞留7天。目前认为芥子气吸收作用与氮芥不同，主要由于其脂溶性扩散被动性吸收所致。 芥子气的主要代谢产物及排泄途径1．与体内多种生物大分子反应（如DNA、RNA、蛋白质、氨基酸等）形成烃化产物。 2．大部分与谷胱甘肽（50％）或半胱氨酸结合生成无毒的代谢产物排出体外。 3．经水解或氧化生成二羟二乙硫醚、芥子砜或芥子亚砜。测定前者含量可辅助诊断。 4．少部分芥子气转变为羟乙磺酸、羟基乙酸及无机硫酸盐等。 5．大部分代谢产物经尿液排出。尿放射性测定表明，大鼠和小鼠在注射后6h排出的约50％、24h达80％左右。 中毒机理芥子气中毒机理虽早有研究，但迄今尚未完全阐明。目前认为，芥子气在体内主要与核酸、酶、蛋白质等生物大分子结合，特别对DNA的烃化作用是引起机体广泛损伤的生物学基础，它与抗癌化疗药物烃化剂（或烷化剂）具有类似的药理学与毒理学性质。 烃化作用芥子气是典型的双功能烃化剂（bifunctional alkylating agent），具有广泛的烃化作用。芥子气分子中的硫原子具有两对未共用的电子；氯是电负性较强的原子。由于氯原子的诱导效应，硫原子上的未共用电子对沿着氯诱导效应的方向移动，促进氯原子分离。所以，溶解于水或体液等极性溶液中的芥子气迅速解离，内部电子重新排列，形成正碳离子或正硫离子。正硫离子又称锍离子（sulfonium ion）具有很强的亲电性（electrophilicity）极易与生物大分子的亲核性原子（nucleophilic atom）S、N、O等起烃化反应，形成以共价键结合的不同逆性的烃化产物（图13-1）。 细胞内许多重要成分含有S、N、O等亲核中心（nucleophilic center），它们对烃化剂具有强度不同的亲和力，其顺序为S＞N＞O。生理条件下，芥子气与体内许多亲核性基团如氨基、巯基、羟基、羧基、磷酸基及咪唑基等反应。所以，芥子气具有广泛和复杂的生物学作用。 对核酸的作用DNA对芥子气极为敏感，是芥子气攻击的主要对象，也是芥子气基因毒性和细胞毒性的物质基础。DNA中的碱基极易被芥子气烃化，此一作用主要发生在鸟嘌呤 的N7、O6、N2与腺嘌呤的N1、N6等位置。在碱性条件下，胞嘧啶的O2亦可被烃化。其中在鸟嘌呤的N7与O6位置上的烃化最为重要。核酸链中的磷酸二酯烃化可形成不稳定的磷酸三酯。 图13-1 亲核中心（Y-、Z-）与芥子气的烃化反应 芥子气为双功能烃化剂，具有两个烃化功能基团（或臂）。因此，它与DNA的烃化作用可能有双烃化（bifunctional alkylation）和单烃化（monofunctional alkylation）两种方式。双烃化又有链间交联（interstrand crosslinking）和链内交联（intrastrand crosslinking）之分。前者发生在两条互补链之间，后者则发生于同一链内（图13-2）。双烃化也可发生在DNA与蛋白质之间（。至于单烃化则是芥子气单臂与DNA成分之间的联结。 DNA鸟嘌呤N7位烃化产物不稳定，通过固有或酶促作用从脱氧核糖—磷酸键上脱落（脱嘌呤反应），形成无嘌呤DNA。随之在无嘌呤核酸内切酶的作用下，切除无嘌呤部位，致使脱氧核糖—磷酸主键断裂，结果在DNA两条螺旋链上出现单链或双链断裂。 DNA烃化损伤的毒理学作用主要有两方面：细胞毒作用和遗传信息障碍。 图13-2 芥子气（H）与DNA链中鸟嘌呤（G）可能的联结方式 a 单烃化 b 链内交联 c 链间交联 d H与G的双烃化产物 由于DNA烃化反应和链断裂，引起DNA分子扭曲变形与DNA模板损伤。尤其是链间交联的存在，严重影响DNA复制时两条配对链的裂开，因而使正常半保留复制过程发生障碍（即DNA失去模板功能），或使复制后DNA分子结构与生化功能发生改变。结果导致细胞有丝分裂抑制（DNA复制是细胞有丝分裂的前提）和细胞分裂增殖阻抑，严重者导致细胞死亡（图13-3）。一般认为，DNA链间交联是细胞毒作用的主要原因，而链内交联和DNA与蛋白质交联则是细胞毒作用的次要因素。有人认为，DNA鸟嘌呤N7位置烃化是细胞毒作用的始发部位，而O6位置烃化与致突、致癌、致畸等遗传信息障碍密切相关。 图13-3 DNA烃化损伤导致细胞毒作用机理示意图 业已证明，DNA双烃化（链间交联）主要引起细胞毒作用，导致细胞死亡；单烃化则较少引起细胞死亡，但能导致DNA遗传信息障碍，如DNA鸟嘌呤N7位置单烃化产物脱落后遗留下一个空隙（gap），该空隙在复制和转录过程中，可能导致错误碱基的掺入，因而引起突变、癌变和畸变等遗传信息障碍。 芥子气对RNA作用与DNA相似，主要也作用于鸟嘌呤的N7位置。RNA烃化影响氨基酸缩合，致使蛋白质合成代谢障碍干扰细胞功能（图13-3）。实验表明，无论原核或真核细胞本身都具有DNA修复能力，在一定的程度上能切除DNA的损伤部位，恢复DNA正常结构与功能。 对蛋白质的作用芥子气除通过对核酸的作用影响蛋白质合成外，还可与蛋白质肽链中的亲核基团直接发生烃化作用，特别与细胞内结构蛋白的烃化反应具有重要的毒理学意义。芥子气烃化作用的主要功能基团是：赖氨酸的氨基、谷氨酸的羧基以及谷胱甘肽和半胱氨酸的巯基等。用标记芥子气（35S）与酵母实验表明，有50％与35S与谷胱甘肽结合，10％35S结合的细胞膜上，其余40％与细胞微细胞结构结合。芥子气还易与血清蛋白及核蛋白作用。烃化后的蛋白质发生变性、补体失活以及免疫功能下降等。 对酶的作用芥子气对已糖激酶、胆碱酯酶、胃蛋白酶及某些脱氢酶与氧化酶等至少30多种酶有抑制作用。已糖磷酸激酶的抑制可影响糖的酵解和转化，导致糖代谢障碍及组织营养失调。皮肤损伤也可能与此过程有关。芥子气对乳酸脱氢酶的活性有明显的抑制作用。氮芥中毒使大鼠小肠隐窝细胞溶酶体葡糖苷酸酶（β－glucuronidase）的活性增高8倍。参与核酸聚合的核苷酸激酶和多核苷酸磷酸化酶受到抑制后，可加重核酸的代谢障碍。现认为，芥子气对酶的作用直接烃化反应和通过DNA损伤的间接诱导作用。酶对芥子气的敏感性不高，特异性不强，因而其重要性远不如DNA。 细胞毒性作用芥子气的细胞毒性作用是芥子气损伤作用的重要特征之一。不同生长周期的细胞，对芥子气的敏感性亦不同；S期细胞（DNA合成期）和G2期细胞（合成后期）对芥子气最敏感，处于分裂期（M期）细胞则相对不敏感。因此，增殖旺盛的淋巴细胞、骨髓造血细胞、肠粘膜上皮细胞、睾丸造精细胞等对芥子气最为敏感，使其呈现“无生殖能力”状态。同时也决定了芥子气中毒的特殊损伤部位。此外，处于不同分化阶段血细胞的敏感性也不同。即造血干细胞最敏感，幼稚细胞其次，成熟细胞则较不敏感。 芥子气抑制细胞有丝分裂，引起染色体损伤，包括断裂、缺失、交换和畸变，以及各种细胞的突变、癌变和畸变等。在一定条件下，及时正确的DNA修复可保持染色体结构的完整性。 实验证明，DNA和蛋白质合成对芥子气的敏感性不同。DNA合成显著抑制，细胞分裂延迟，而蛋白质成仍在继续进行，二者失去平衡，因此细胞增大，最终导致细胞崩解死亡。应用蛋白质合成抑制放线菌酮（cycloheximide）使二者生物合成恢复平衡，可减低或消除芥子气的细胞毒性作用。 芥子气皮肤细胞毒性的发生和发展过程包括：芥子气烃化细胞DNA鸟嘌呤导致无嘌呤核酸的形成，无嘌呤核酸内切酶将DNA无嘌呤部位切除，于是DNA链断裂，通过酶的激活作用，激活多聚（ADP-核糖）聚合酶[Poly(ADP-ribose)polymerase，PADPRP]，该酶利用NAD+作为基质合成多聚ADP-核糖体，因而大量消耗细胞NAD+，导致NAD+含量降低或缺失、糖酵解抑制并激活单磷酸已糖旁路，导致蛋白相得益彰释放，最终使细胞发生病理改变。 芥子气的细胞毒作用，与一般酸碱腐蚀剂、蛋白凝固剂或烧伤不同，后者能迅速杀死细胞，前者与细胞生化成分作用虽然迅速，但导致细胞损伤和死亡却有一个过程，这与临床上有一潜伏期是一致的。因此，在芥子气损伤早期往往不易确定细胞损伤程度。 对神经系统的作用大剂量芥子气中毒的，中枢神经系统高级部位活动的变化出现最早。早期出现兴奋和惊厥，尤以下肢出现强烈，有时出现阵发性抽搐，并迅速转入抑制麻痹。此外，还有明显的副交感神经系统兴奋症状，如流涎、肠平滑肌痉挛等。病程迅速而剧烈，死亡甚快。动物在麻醉下中毒出现的症状较未麻醉动物有明显的减轻。 芥子气作用于皮肤粘膜感受器，很快引起病理反射，阻断此反射通路，可阻止病理过程的发展。实验证明，在染毒皮肤周围用奴夫卡因封闭，病变程度不仅比对照轻，病程慢，愈合也较快。此外，用芥子气刺激一侧坐骨神经向心端，可引起对侧下肢溃疡，且经外不愈。 病理变化局部损害 皮肤染毒在红斑期可见真皮乳头层毛细血管及小血管扩张充血，血浆、白细胞及少量红细胞渗出。水疱期可见皮肤基底层细胞间分离，内含浆液纤维素性渗出物。水肿、坏死可波及真皮及皮下组织。坏死溃疡期在坏死组织基底部除白细胞、脓细胞浸润外，有大量崩解的细胞核碎片，并可见纤维母细胞增殖，感染后可见广泛炎细胞的浸润及水肿。眼损伤主要表现浆液性炎、脓性出血性炎。严重者角膜溃疡、穿孔或全眼球炎。有时可见虹膜炎或虹膜睫状体炎。呼吸道损伤病理特点为粘膜性炎症和伪膜的形成。伪膜是坏死的粘膜，其中浸润大量中性白细胞，表面覆盖有纤维素，呈灰白色，较白喉伪膜分布广泛，且易用脱落。消化道误服中毒可引起粘膜出血、水肿、坏死和粘膜下急性蜂窝组织炎。后期可形成溃疡，深达粘膜下层或肌层。 吸收中毒造血系统造血组织对芥子气很敏感。中毒严重时，骨髓空虚，造血细胞破坏和消失，只见少数原始造血细胞、网状细胞和血窦等。淋巴结的淋巴滤泡及脾脏脾小体中的淋巴细胞消失和急性萎缩。外周血白细胞数急剧下降和中性粒细胞右移。严重时，红细胞及血小板也减少。 消化系统小肠粘膜上皮、尤其是隐窝细胞最为敏感。动物实验可见隐窝细胞出现核固缩、核碎裂和细胞分裂相消失。小肠绒毛上皮剥脱，无新生的上皮细胞自隐窝向绒毛移动。肠腔粘膜屏障缺损，大量血浆自肠壁渗出，出现腹泻、血便、并可见败血症或毒血症。 神经系统动物超致死量中毒，迅速出现兴奋和惊厥，并可见流涎、肠平滑肌痉挛等副交感神经系统兴奋表现。神经细胞可见尼氏体溶解及空泡等改变。 生殖腺睾丸生精细胞也较敏感。严重中毒时，曲细精管精母细胞大为减少，成熟精子减少，精母细胞分裂相少见。一般可以恢复。 其它在代谢方面，严重中毒可引起组织大量破坏，蛋白质分解增加，呕吐腹泻导致水分丢失、电解策失衡、食欲不振、负代谢增加和体重下降。循环功能方面，大剂量中毒可有心搏徐缓、心律紊乱、血压下降，以致出现低血容量性休克等。 临床表现芥子气可引起机体多方面的损伤。战时无防护情况下，常同时出现眼、呼吸道及皮肤损伤。通过吸收并可引起全身中毒。蒸气态芥子气对身体各部位的发病率见表13-5。 表13-5 蒸气态芥子气在身体各部位损伤的发生率 （据第一次世界大战6980名芥子气伤员的统计） 伤害部位 发生率（％） 伤害部位 发生率（％） 眼 86.1 手腕 11.7 呼吸道 75.3 胸 11.5 阴囊 42.1 小腿 11.4 面部 26.6 臀部 9.8 肛门 23.9 大腿 7.0 背部 12.9 腹部 6.4 腋窝 12.5 手掌 4.3 颈 12.0 足 1.5 皮肤损伤皮肤是芥子气损伤的多发部位。潮湿多汗、四肢屈侧等皮肤薄嫩及受摩擦部位都较敏感。芥子气损伤的过程与程度与染毒剂量、外界条件以及机体状况有关。温度高、湿度大，能显著增强芥子气毒性作用。芥子气能迅速穿透皮肤，大部分进入血液，小部分（约12％）被“固定”于表皮与真皮内，形成结合芥子气。皮肤损伤的程度与此“固定量”有关。 皮肤损伤的程度按热烧伤三度四分法进行分度。 Ⅰ度 为轻度损伤，表皮生发层未受损害，出现红斑和水肿； 浅Ⅱ度 损伤，达真皮浅层，部分表皮生发层尚存，出现浅层水疱；深Ⅱ度损伤，达真皮深层，仅留有皮肤附件残余，出现深度水疱； Ⅲ度 损伤，达皮肤全层，出现坏死和溃疡。 1．液滴态损伤： 液滴态芥子气皮肤损伤典型临床经过可分为潜伏期、红斑期、水疱期、溃疡期和愈合期。蒸气态皮肤染毒一般只出现红斑。 （1）潜伏期：一般2～6小时，可因剂量、皮肤情况及气温等而异。炎热潮湿季节可缩短至1小时。此期主客观表现均不明显，皮肤薄嫩、潮湿部位可有刺痒感。 （2）红斑期：染素局部出现界限明显的红斑，灼热发痒，伴轻度水肿，对触压敏感。损伤轻时不发生水疱，红斑消退脱屑自愈。 （3）水疱期：一般在染毒后12～24小时出现。依染毒程度，水疱有浅、深之别。如未压迫，浅层水疱可保持几天不破。常先在红斑区出现分散细小水疱，排列呈环形，以后融合成大疱（图13-4）。 图13-4 液滴态芥子气皮肤损伤出现的红肿和水疱 水疱周围皮肤充血水肿，疱液先为黄色清亮透明，易抽吸引流，后变混浊并呈胶冻状。染毒严重量，红斑中央呈灰白色坏死区，周围出现许多大小不等的水疱，这些水疱互相融合后形成坏状水疱。大剂量染毒可形成凝固性坏死，无水疱形成。 （4）溃疡期：小水疱自行吸收。浅层大疱张力大，易破溃，露出粉红色糜烂面，一般无感染，7～10天即可愈合；深层水疱多在几天后破裂，出现深达真皮的溃疡，并可覆盖一层乳白色坏死膜。由于坏死组织脱落较慢，易感染出现脓性分泌物。3～4周后始愈合。 （5）愈合期：愈合快慢可因中毒程度、损伤部位及有否感染而异。皮肤创面在愈合过程有痒感，愈后有色素沉着，深度创面有疤痕形成。 蒸气态损伤潜伏期6～12小时或1～2天。染毒初期无刺激性，一般只在皮肤暴露部位（如面、颈、手等）出现弥漫性红斑。也可透过衣服损伤非暴露部位的皮肤。会阴、腰部、腋窝、腘窝等皮肤薄嫩多汗等敏感部位易受影响。战时无防护情况下，可同时出现眼及呼吸道损伤。 眼损伤在无防护情况下，眼损伤发生率占第一位（表13-5）。其中，轻度占75％，中度15％，重度10％。引起严重角膜损伤者占0.1％。严重损伤多因液态芥子气染素所致。芥子气液滴进入眼内2～3分钟透过角膜上皮层进入实质层，6～7分钟侵入虹膜。 眼损伤的主要病变是结膜炎和角膜炎，甚至全眼炎。角膜坏死穿孔则永久性失明。轻、中度损伤一般1～2或3～4周治愈。 呼吸道损伤伏期6～12小时或更长。初期接触时无明显刺激。局部损伤程度自上而下逐渐减轻。临床表现类似重感冒或支气管炎症状，并常伴有全身吸收中毒表现。 少数严重中毒者症状发展较快，数天后由鼻到支气管粘膜广泛坏死形成伪膜（由坏死组织、纤维蛋白和炎性渗出物构成）。支气管下部管腔较窄，伪膜阻塞易引起肺不张，造成严重换气障碍。因此，常因喉头水肿、伪膜脱落阻塞引起窒息或并发支气管肺炎死亡。但严重中毒一般少见，除非吸入高浓度毒剂或在炎热、丛林地区较易发生。 严重呼吸道中毒多在中毒后3～4天或9～10天引起死亡，早期死于严重全身吸收中毒或窒息，晚期死于肺部继发感染（肺炎、肺坏疽、肺脓肿等）或心肺功能障碍。 消化道损伤主要因误食染毒水或食物而引起。严重的皮肤染毒及呼吸道吸收中毒也可见消化道损伤。经口中毒主要损伤上消化道，以胃为主。非经口吸收中毒主要损伤下消化道，以小肠为主。 经口中毒潜伏期短（多在15分钟至1小时），损伤重，损伤程度与进入胃内毒剂量及食物充盈情况等有关。初期症状与普遍急性胃炎、胃肠炎相似。潜伏期后很快出现流涎，上腹部剧痛并扩及全腹。恶心呕吐，厌食、腹泻及柏油样便。如未及时急救常引起出血性胃炎、胃溃疡、甚至胃穿孔。口腔粘膜广泛充血水肿、起疱和溃疡，并出现吞咽困难和言语障碍。严重者全身虚弱、淡漠、心搏过速、呼吸急促、痉挛、昏迷等全身症状。 恢复后可遗留消化不良、腹胀、腹痛、胃酸低、胃蠕动及排空障碍等，严重中毒时预后较差，并可因全身吸收中毒和严重休克而死亡。 全身吸收中毒在野战情况下，严重的吸收中毒并不多见。只是在液滴大面积皮肤染毒又未及时消毒或较长时间暴露在高浓度毒剂蒸气中未得到及时防护时可能引起。误食重度污染的水和食物，也有这种可能，但这种情况比较少见。 1．神经系统：早期出现恶心、呕吐，随后有头痛、头晕、烦躁不安。继则情绪低落、抑郁寡言、神情淡漠、反应迟钝、无力和嗜睡等。有的在夜间惊叫，呓语以及舞蹈样动作。在中毒后的长时间内呈抑制状态，伤员静静地躺着，不愿参与周围的活动。 严重中毒伤员，类似休克的情形可能出现；极端严重中毒的伤员在阵发性惊厥、谵妄和神志不清，以后出现全身肌肉松弛、麻痹，以致死亡。 2．造血系统：骨髓和淋巴组织对芥子气很敏感。一般皮肤染毒面积在1％以上或中等度以上呼吸道中毒的全身症状中，即可见白细胞数轻、中度减少。 白细胞总数及中性细胞数在中毒后1～2天内升高，总数可达(10～20)×109/L或更多，中性粒细胞占80％～90％以上。以后可骤然下降至几百甚至到零（图13-5）。降低程度常与中毒严重程度一致，淋巴细胞中毒早期即显著降低，好转时相对值及绝对值均增加。多数伤员白细胞回升较快，从开始回升到基本恢复正常，一般不超过2周。 图13-5 芥子气吸收中毒外周血白细胞数的变化 此外，中性粒细胞可出现中毒颗粒，核分叶过多及核丝断裂；淋巴细胞空泡及异形等（图13-6）。如周围血象持续右移，分叶核嗜酸、嗜碱粒细胞消失，常表示病情严重。 图13-6 严重芥子气中毒外周血白细胞形态改变（集中视野） 1.中性分叶核细胞：胞体增大，核分叶过多；2.单核细胞：胞体增大，核断裂，核染质溶解，核浆空泡；3,5.中性分叶核细胞：核丝断裂；4.单核细胞：胞体增大，核浆空泡，核棘突；6,9.中性分叶核细胞：浆内毒性颗粒；7.淋巴细胞：核浓缩及核部分溶解；8.淋巴细胞：核浓缩及核浆空泡 血小板：中毒后数天开始下降，严重者显著减少（5×109/L以下），出血时间延长，有出血倾向，如皮肤淤斑、鼻衄、咯血及便血等。 红细胞：最初因血液浓缩而暂时升高，后因造成障碍而降低，但下降速度不如白细胞明显，一般于3周前后回升，严重者晚期可有贫血。此外，有时在病程中可能合并弥漫性血管内凝血。 3．消化系统：除经口中毒外，非经口吸收中毒早期即可见恶心、呕吐、食欲不振或消失以及便秘等消化道症状。严重者可因小肠粘膜上皮隐窝细胞分裂受抑制，绒毛上皮剥离，血浆样液体渗入肠腔可有稀便、腹泻并可带血或呈柏油样便。此外，可见严重脱水、电解质紊乱、肝轻度肿大等。 4．心血管系统：早期心跳加快、心音亢进、血压升高及期外收缩等。严重者心跳变慢、心律失常、内脏血管麻痹扩张出现丝状脉，血压下降或虚脱，乃至严重循环衰竭。 5．泌尿系统：中毒严重者可见急性中毒性肾炎，肾小管上皮细胞及肾小球变性。尿量减少，出现蛋白质，管型尿及血尿。 6．物质代谢：糖代谢障碍出现血糖升高和糖尿，蛋白质及脂肪分解增加，尿中氮、氨、肌酸、肌酐及磷总排泄量增加。血液乳酸、酮体含量增高，可发生酸中毒。严重者急性期后出现严重消瘦、虚弱，呈“芥子气恶病质”状态。 7．体温：轻度中毒体温正常或在数天内有低热，中度以上中毒最初几天可达38～39℃或更高，以后稍降，持续2～3周。合并感染可再度上升。由于白细胞减少，机体衰弱和免疫功能降低，易并发肺部感染。 预后及后遗症芥子气为致伤性毒剂，可造成较高的致伤率，但致死率低。据WWⅠ统计，芥子气中毒死亡率为1％～3％。但因致伤率较高，死亡人数也相当可观。在拜里（Bari）港事件中，617名芥子气中毒伤员，其中81人死亡，死亡率高达13.1％，因此，对芥子气致死作用也应予以重视。 WWⅠ及两伊战争均证明，呼吸道损伤及其继发性感染，如支气管肺炎、肺水肿等是芥子气中毒死亡的主要原因，死亡通常发生于中毒后9～36天。拜里港事件中，中毒伤员在9～10天后出现第二个死亡高峰，主要系继发感染所致。其次，严重全身吸收中毒死于休克综合症者，死亡常发生于中毒后数小时至1～2天。此外，大剂量芥子气全身中毒并发心血管、中枢神经、肾及肠胃功能紊乱或功能衰竭、反复呕吐、大量腹泻、内脏出血及皮肤广泛水疱渗出、体液丢失或休克等也可导致死亡。一般如伤员出现中枢神经系统严重抑制、休克、持续高烧或外周血中白细胞总数下降至1000×106/L以下，则预后不良。 芥子气中毒后可遗留许多后遗症。如皮肤损伤后可引起过敏现象，产生各种皮炎，疤痕形成可引起功能障碍。呼吸道损伤后可出现慢性支气管炎、支气管扩张及肺气肿等。中、重度眼损伤可遗留结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、视力减退、甚至失明。芥子气迟发效应，可使癌变和畸变率增高。 诊断及鉴别诊断诊断1．中毒史：在染毒区内停留时间长短、有无饮水和进食、有否闻及大蒜气味、当时防护及急救情况、皮肤及服装染毒和消毒情况、有无他人同时中毒及毒区征象等。 2．症状特点：芥子气中毒当时一般无明显的疼痛及不适，常有数小时至十几小时的潜伏期，潜伏期后相继出现眼、呼吸道、皮肤或消化道损伤的临床表现。 3．实验室检查：血液检查包括白细胞总数及分类的连续观察及尿中二羟二乙硫醚测定，有利于诊断和判断中毒程度及预后。 4．毒剂检定：除了解毒剂侦检结果外，可对伤员服装、早期呕吐物或可疑的饮水及食物等采样进行毒剂检定，帮助诊断。 鉴别诊断1．路易氏剂中毒：路易氏剂与皮肤、粘膜接触时有剧痛，潜伏期短，症状发展快，皮肤充血水肿程度重，范围广，有出血点，早期疱液及尿、粪中可检出砷。 2．氮芥中毒：皮肤损伤较芥子气轻，很少引起大水疱；对上呼吸道刺激作用较强，全身吸收作用较重。氮芥有鱼腥气味，毒剂检定氮芥反应阳性。 此外，芥子气皮肤中毒应与一般物理因素损伤（如烧伤、冻伤、日晒斑）、接触性皮炎及丹毒等区别；眼中毒应与细菌性或病毒性结膜炎区别；吸入中毒应与上呼吸道感染及流感鉴别；经口中毒时与食物中毒及急性胃肠炎相鉴别。 预防、急救和治疗预防1．及时使用防毒面具和皮肤防护器材，尽早进行局部和全身洗消，条件允许时撤离染毒区。 2．遵守毒区行动规则。 3．防止交叉染毒。收容伤员时，伤员的染毒服装、装具、武器、担架等均不得带入室内。 4．对来自染毒区的物品器材、车辆等均应及时进行检毒及消毒。 急救内容主要包括：尽快组织自救互救，及时进行局部消毒，使用防护器材，除去染毒服装及撤离染毒区等。 1．皮肤染毒：用装备的皮肤消毒剂（或粉）消毒局部。消毒时，应先以纱布、手帕等蘸去可见液滴，避免来回擦拭扩大染毒范围，然后用消毒剂消毒。无制式消毒剂时，可选用下列消毒液：20％一氯胺乙醇溶液或水深水溶液；1∶10三合二悬浮液；1∶10次氯酸钙悬浮液；1∶5漂白粉浆；5％二氯胺酒精溶液或1∶1漂白粉和滑石粉。 氯胺类化合物（如氯胺T、氯胺B）属氧化、氯化消毒剂，可与芥子气、路易氏剂作用生成无毒化合物，消毒效果较好。常用于皮肤消毒。 一氯胺 苯磺酰二氯二乙硫亚胺 消毒剂对局部皮肤有一定刺激，消毒10分钟后应用清水冲洗局部。无上述消毒剂时，肥皂水、碱水、清水等都可以应急消毒使用。大面积皮肤染毒局部处理不彻底时，应进行全身洗消。 2．伤口染毒：立即除去伤口内毒剂液滴，四肢伤口上端扎止血带，减少毒剂吸收。用消毒液加数倍水或大量清水反复冲洗伤口，简单包扎，半小时后松开止血带。 3．眼染毒：立即用2％碳酸氢钠液、0.5％氯胺水溶液或清水彻底冲洗。 4．经口中毒：立即用手指刺喉（或舌根）反复引起呕吐。最好用2％碳酸氯钠、0.02％～0.05％高锰酸钾或0.3％～0.5％氯胺水溶液，每次500ml反复洗胃十余次。水温及压力要适当，动作要轻，以免加重胃粘膜损伤。洗胃后取药用活性炭粉15～20g混和于一杯水中吞服。洗出的胃液及呕吐物应及时消毒处理。 治疗芥子气吸收中毒，目前虽无特效抗毒剂，但根据损伤部位、程度及不同阶段，采取中西医结合、综合治疗措施，仍有较好的疗效。 1．皮肤损伤：治疗原则与一般处理热烧伤或接触性皮炎相似，按损伤阶段进行相应的治疗。 （1）红斑：用抗炎、消肿、清凉止痒的外用药涂布或湿敷，避免使用刺激性药物。可选用激素类药物（0.05％醋酸去炎松霜、0.1％地塞米松霜或肤氢松膏），非激素类药物（0.1％消炎痛霜或5％苯海拉明霜），复方蛇床子洗剂、清凉膏等。如红肿范围较大或外敷不便时，可口服强的松5～10mg（或地塞米松2～5mg），每日2～3次。必要时静脉滴注氢化可的松，每日100～200mg，可用1～3日。其它如3％硼酸水、0.05％高锰酸钾水、复方炉甘石洗剂及5％薄荷脑酒精溶液等均可应用。外阴部尽可能采取暴露疗法。防止搔破皮肤引起感染。红斑奇痒难忍时，如面积不大可用冷水淋洗，浸泡和冷敷。 （2）水疱：尽量保留疱皮、保护创面、预防感染。小水疱尽量待其自行吸收，大疱膨满或胀痛，用75％酒精消毒后，低位穿刺排液。若疱皮保留有困难或疱液凝固无法抽出时，可完全消除疱皮和疱内容物，用肥皂水清洗创面，然后再用0.1％新洁尔灭溶液清洗。创面按烧伤处理，一般采用暴露疗法，保持清洁和干燥。 （3）溃疡：防止感染、去腐生新、保留上皮及促进愈合。具体措施按烧伤处理。清创引流，应用含抗生素油纱布包扎。也可用鱼肝油、蛋黄油等纱布包扎，加速伤口愈合。愈合缓慢的溃疡可用红外照射。对功能部位或深Ⅱ度以上创面，争取早期植皮。 外阴部溃疡创面可用1∶5000高锰酸钾液坐浴或冲洗，一日数次，并用抗生素溶液湿敷或1％龙胆眦涂布，不宜包扎。注意护理，防止尿便污染伤口。 有干性死痂时，可蚕食去痂或手术削痂。也可用菠萝蛋白酶制剂进行药物脱痂。 2．眼损伤：原则是防治感染，减少后遗症。 （1）抗感染：尽早使用抗生素眼药水或眼膏，如0.25％氯霉素，或15％磺胺乙酰钠眼药水与0.5％可的松眼药水交替滴眼。晚间可用抗生素眼膏。 （2）抗炎：轻、中度眼损伤用0.5％醋酸可的松眼药水滴眼，有脓性分泌物、水肿严重时，早期可用2％碳酸氢钠或1％氯化钠洗眼。可的松与抗生素合用滴眼可促进愈合。防止晨起时眼睑粘连，睡前可涂金霉素眼膏。 （3）对症处理：眼睑痉挛性闭合、疼痛、水肿及大量溢泪与分泌物影响检查治疗时，可在结膜囊内滴0.5％地卡因或1％狄奥宁。剧痛时给予吗啡，并按角膜损伤处理。用1％阿托品溶液或眼膏散瞳，防止虹膜粘连。畏光时可戴有色眼镜或用纱布块覆盖。伤后一周内作冷敷可减轻充血、水肿。在恢复期，为加速愈合可用0.25％硫酸锌滴眼。眼中毒伤员因眼痉挛、疼痛、水肿及视觉障碍等常顾虑失明，应解除其思想顾虑，积极配合治疗。 3．呼吸道 （1）控制感染：轻、中度损伤按上呼吸道炎症和急性支气管炎治疗。重度中毒更应严格控制感染，及早局部（雾化吸入）和全身应用抗感染药。并注意与呼吸道传染病人隔离。防止交叉感染。病房内温、湿度要适宜，通风良好，防止感冒。经常清洁口腔，防止溃烂和感染。 （2）对症处理：早期有呼吸道刺激症状，可吸入抗烟剂，喷雾吸入清凉剂或5％普鲁卡因溶液。咳嗽剧烈时用可待因，服祛痰剂，烦躁不安给镇静剂。呼吸困难时吸氧。解除支气管痉挛给支气管扩张剂，静注氨茶碱0.25gm或异丙嗪20～50mg，每4～6小时一次，交替使用。局部滴入或雾化吸入异丙基肾上腺素或地塞米松等。随时吸除口腔及咽喉部分泌物。 （3）促使坏死伪膜咳出：大量吸入热蒸气，雾化吸入4％碳酸氢钠或0.05α-糜蛋白酶3～5ml，每日2～3次，可促进伪膜软化或液化，便于咳出。伪膜脱落阻塞引起窒息或有严重呼吸困难时，立即进行气管切开，取出伪膜。 4．消化道损伤：呕吐、腹痛时，皮下注射阿托品0.5～1mg或给予颠茄制剂，烦躁不安时用镇静剂。注意维持水、电解质平衡，控制感染。有溃疡病变时，口服氢氧化铝。唇、口腔粘膜溃面可用5％可卡因溶液加入2％美蓝涂抹。最初几天应禁食，然后改为流质、半流质，输液补充营养。 5．全身吸收中毒：全身吸收中毒的治疗原则以抗休克、抗感染、抗毒和对症治疗为主。 （1）早期应用抗毒剂：中毒早期（1～2小时内）以每5ml/min的速度静脉注射25％硫代硫酸钠50ml。出现心跳变慢、血压下降或恶心呕吐时，暂停应用，待反应过后再继续缓慢注射。早期应用有一定效果。抗毒原理如下： 硫代硫酸钠不易透过细胞膜，抗毒效果差；剂量大，且需静脉注射，应用不便；用药时机也难以掌握。故人认为，硫代硫酸钠作为芥子气抗毒剂，实用意义不大。 近来国外报道，对芥子气全身中毒的治疗，除硫代硫酸钠外，二巯基丙磺酸钠或二巯基丁二酸钠也有一定疗效。两伊战争中发生的芥子气中毒伤员，应用半胱氨酸取得一定效果。实验治疗研究表明，硫代硫酸钠与二巯基丙磺酸钠、地塞米松、阿托品及异丙嗪等合用对介子气中毒动物有肯定疗效，值得进一步研究。 （2）抗休克：早期出现中毒性或应激性休克，3～5天后发展为低血溶量性休克。对于中毒性休克，可静脉输注5％葡萄糖生理盐水，加用地塞米松5～10mg或氢化可的松100～200mg，一天1～2次。危急期过后停用。对低血容量性休克，如血液是等渗性的，宜静脉输注含1.5％碳酸氢钠葡萄糖生理盐水，补液速度及补液量均应适当。根据病情，可考虑输注适量低分子右旋糖酐，加氯化钾、给氧。维持水、电解质平衡。循环功能衰竭时使用升压药物。 （3）抗感染：早期即应使用抗生素或其它抗感染药物。以后根据细菌学检查、血培养及临床情况，及时更换抗生素。对造血功能有抑制作用的药物应避免使用。有严重败血症时，激素和抗生素可联合应用，并加大抗生素的用量。但要警惕菌群失调、双重感染以及霉菌感染等。在预防和抗感染中，清热解毒，凉血滋阴的中药和丙种球蛋白有利于病程恢复。 （4）恢复造血功能：周围血相较低时适当输全血或白细胞、血小板悬液以及维生素B4、B6、B12、核苷酸及叶酸等。临床常用的恢复造血药物，有肯定疗效者甚少。 （5）对症处理：烦躁不安时给予镇静剂；严重兴奋或惊厥时，用苯妥因钠或巴比妥类药物；腹痛时皮下注射阿托品；根据需要使用止血剂，及时纠正酸中毒；为防止弥漫性血管内凝血（DIC），可用低分子右旋糖酐；加强营养和护理。 |
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