词条 | 浆细胞白血病 |
释义 | 浆细胞白血病(Plasma cell leukemia即PCL)由Foa于1904年首次报道,具不完全统计,国外文献报道有200多例,国内报道百余例。起病时外周血浆细胞数>20%,或浆细胞绝对值>2.0×109/L,且有形态学异常,往往就可诊断PC。资料表明,本病占急性白血病1%-2%,病程较短,类似其它急性白血病。PCL目前总体治疗效果不满意,治疗困难,疗效差,目前还没有很好的治疗选择,尚无标准治疗方案或最佳化疗方案。 西医学名:浆细胞白血病 英文名称:Plasma cell leukemia 所属科室:内科 - 血液内科 主要症状:高热,出血 主要病因:病因不详 传染性:无传染性 疾病分类临床上浆细胞白血病分为原发性浆细胞白血病(primary plasma cell leukemia, PPCL)和继发性浆细胞白血病(secondary plasma cell leukemia, SPCL),大约60%-70%为原发性浆细胞白血病。原发性浆细胞白血病(PPCL)属白血病独立类型,临床表现与急性白血病相似。继发性浆细胞白血病大多数继发于多发性骨髓瘤(MM),临床病理与MM基本相似,为MM的一种终末期表现。发病占MM的1.6%~2%,国内报道占MM的8%,也有少数继发于巨球蛋白血症、淋巴瘤、慢性白血病和淀粉样变。 发病原因病因不详,继发性PCL多是MM的终末期。 病理生理与多发性骨髓瘤相比,PCL浆细胞多表达CD20(50%vs17%),多不表达CD56,而MM细胞多表达C56,CD56是个预后较差的指标。继发性PCL多表达CD28,CD28与高增殖率和疾病进展有关。应用Fish技术在80%以上的PCL患者中可检测到13q缺失和13号染色体单体。大约80%的患者存在16号染色体缺失。另外,PCL患者也往往存在2q和6p缺失。PRAD1/CyclinD1在控制细胞周期中起重要作用,也存在于PCL浆细胞中。 临床表现继发于MM的SPCL临床病理与MM基本相似,为MM的一种终末期表现,表现为外周血浆细胞明显增多,且有骨髓和髓外器官的广泛浸润。PPCL的临床特征如下:①发病年龄轻,最小为9个月,中数为45.2岁,<40岁占34.1%,而MM发病年龄较大,中数为53岁;②起病急,症状明显,大多数在2个月内确诊,很少超过半年;③常有高热、出血、肝、脾、淋巴结肿大及胸骨压痛等症状,与急性白血病相似;常有多脏器浸润,肝脾肿大比MM多见;④贫血及血小板减少,外周血白细胞明显增高,PPCL的骨髓增生显著活跃,浆细胞系统明显增生,均较MM显著,畸形浆细胞也明显增多;而骨骼损害相对较轻。 诊断及鉴别诊断诊断标准是浆细胞恶性增殖性疾病。国内诊断标准 (1)临床上呈现白血病的临床表现或MM的表现。 (2)外周血白细胞分类中浆细胞大于20%或绝对值≥2.0×109/L。 (3)骨髓象浆细胞明显增生,原始与幼稚浆细胞明显增多,伴形态异常。 鉴别诊断PCL应与多发性骨髓瘤,淋巴瘤,反应性浆细胞增多症等疾病鉴别。 鉴别疾病名 病史/体征/症状的鉴别 辅助检查的鉴别 多发性骨髓瘤 起病时往往以骨痛为主要症状,且疼痛明显。广泛骨质疏松或溶骨性病变。 骨髓中出现恶变浆细胞,血清蛋白电泳可见单克隆重链及轻链显著升高。 淋巴瘤 大多为轻壮年,临床表现多种多样,往往以淋巴结无痛性肿大为首发症状,肝脾肿大常见。 诊断主要靠活检组织的病理诊断。 反应性浆细胞增多症 疾病本身不引起临床症状,其临床表现取决于原发病。 骨髓中浆细胞增多有限,一般≥3%但小于10%,且均为正常成熟浆细胞。分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限。 其他急性白血病 临床表现为感染,出血及全身浸润的症状。 骨髓中原始细胞≥20%。 疾病治疗PCL目前总体治疗效果不满意,治疗困难,疗效差,预后差,生存期短,中数生存期为2-7个月。PPCL目前还没有很好的治疗选择,尚无标准治疗方案或最佳化疗方案。治疗原则上以往多采用治疗MM的方案,曾用COAP、CCOP、VCP、CP、CONP及MP方案,部分患者可缓解。Dimopoulos M.A等的临床调查发现PCL总的治疗反应率为37%。在最初治疗的10天内如果不能使血中浆细胞下降50%则预示着最终对治疗没有反应。PPCL患者生存期短主要是由于部分患者在治疗的头2个月死于并发症(22%)。陈少华等使用改良的VCMP方案治疗PCL9例,具体方案如下:长春新碱2mg加生理盐水40ml静脉注射(第1天);马法兰6mg/d,分3次口服(第2-11天,共用10天,部分病人服用至第13天);环磷酰胺0.4g加生理盐水40ml静脉注射(第2、4、6、8天,共用4次。部分病人用至第10天,共用5次);强的松40-90mg/d,分3次口服(第2-11天,共用10天)。结果完全缓解6例,达完全缓解的疗程数2-3疗程;部分缓解1例;未缓解1例;死亡1例。平均生存时间2.2年。存活4年1例,存活11年1例。是目前国内报道的PCL疗效较好的病例. 化疗中浆细胞容易出现多药耐药及再生耐药,是PCL复发、难治及预后差的主要原因。应用含蒽环类药物的联合化疗方案,用去甲氧基柔红霉素(IDA)替代柔红霉素治疗,可以克服耐药现象,增加疗效。 MM是恶性B淋巴细胞的增殖性疾病,考虑到MM和PCL在发病上有密切的联系,Gemmel C等尝试对1例PCL患者在采用大剂量化疗和自体干细胞移植后联合使用抗-CD20抗体(Rituximab)进行巩固治疗。Rituximab(375mg/m2)使用4周。结果显示Rituximab完全清除了外周血和骨髓中的CD20+细胞。治疗后40天的外周血和骨髓中的浆细胞与70天的外周血中的浆细胞相比没有变化(外周血0.037%,骨髓0.026%)。治疗后90天外周血浆细胞升高到0.066%。在120天患者复发,外周血中有0.65%的CD38++/CD138+/CD20-浆细胞,但没有CD20+B细胞。结果提示患者的疾病进展并不是CD20+ 单克隆B细胞的增殖引起的。 近年来,有报道采用大剂量化疗后行自体造血干细胞移植治疗PPCL有效。Hovenga 等报道3例PPCL患者先接受各种联合化疗,包括VAD、大剂量环磷酰胺、EDAP(依托泊甙、顺铂、地塞米松、阿糖胞苷),然后在应用大剂量马法兰后行自体外周血干细胞移植。所有患者在移植后均获CR,1名患者在移植后3个月复发,其它患者分别持续缓解14-26个月。 总之,单用烷基化物加泼尼松的治疗方案不适用于PPCL患者。联合使用VAD、环磷酰胺、依托泊甙,或交替使用长春新碱、环磷酰胺、马法兰、泼尼松/长春新碱、亚硝(基)脲氮芥、阿霉素、泼尼松(VCMP/VBAP)的化疗方案可能是最初较好的治疗选择。随着硼替佐米和来那度胺等新药的出现,为浆细胞白血病的治疗提供了新的选择和尝试。 疾病预后对于原发性浆细胞白血病患者预后因素的研究指出,影响预后的因素有二:一是对化疗的反应,若化疗有效,则生存期较长,若无反应,则存活期很短;二是染色体核型,原发性浆细胞白血病和多发性骨髓瘤相似,均有多种染色体异常和癌基因突变,其中亚二倍体核型和13号染色体单体或13q-与预后不良有较为密切的关系。 |
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