定义与病因

临床表现

实验室检查和影像学检查(甲状腺激素和促甲状腺激素 甲状腺自身抗体 甲状腺摄131 I 功能试验 甲状腺核素显像和超声检查)

诊断

鉴别诊断

131 I 治疗Graves甲亢的基本原理

131 I 治疗Graves甲亢的特点

131 I 治疗Graves甲亢的适应证和禁忌证

Graves甲亢预防

定义与病因

甲亢是甲状腺腺体功能失调,生成过多甲状腺激素并释放到血循环中,作用于全身的组织和器官,导致机体以高代谢和神经精神兴奋性增高为主要表现的临床综合征。

引起甲亢的病因主要包括:Graves甲亢、毒性多结节性甲状腺肿、自主功能亢进性甲状腺腺瘤(Plummer disease)、各类甲状腺炎的甲亢期和其他特殊类型的甲亢等。其中以Graves甲亢最为常见,约占所有甲亢的85% 。

Graves甲亢是一种以甲状腺激素分泌异常增多为主要特征的器官特异性自身免疫性疾病,其发病是遗传和环境因素共同作用的结果 。

临床表现

Graves甲亢随病程进展其临床表现呈多样化,可表现为以单一系统为主的异常兴奋或代谢亢进症,也可表现为多系统异常兴奋或代谢改变。典型症状包括易激动或烦躁、失眠、心悸、乏力、手震、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少等。

其他临床表现还可有畏光、流泪、视力模糊和下降、突眼,皮肤发红或瘙痒,下肢肿胀,近端肌肉进行性无力甚至萎缩或周期性麻痹等。少数患者尤其老年患者的症状和体征可不典型,表现为乏力、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减轻(淡漠型甲亢)。其他少见的首发临床表现可有发烧、颈部肿痛或不明原因晕厥等。

Graves甲亢的体征差异较大。多数患者有不同程度甲状腺肿大,特点为弥漫性,质地中等(病程长或食用含碘食物较多者可转为坚韧),无压痛,腺体上下极可触及震颤,听诊可闻及血管杂音。甲亢病程较长者可出现颈部血管粗大、血管搏动明显等。有合并症者则有相应的合并症体征 。

实验室检查和影像学检查

甲状腺激素和促甲状腺激素

血清甲状腺激素成分包括总甲状腺素(total thyroxine,TT4 ) 、游离甲状腺素(free thyroxine, 4 FT )、总三碘甲状腺原氨酸(total triiodothyronine, 3TT )和游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine, 3FT )测定这些指标能准确反映甲状腺功能状态。高灵敏血清促甲状腺激素水平是目前国际公认的诊断甲亢的首选指标,且可作为筛选甲亢的单一指标 。分析TSH检测结果需排除一些干扰因素 。

甲状腺自身抗体

甲状腺自身抗体对于甲亢病因学诊断、鉴别诊断、疗效评价及预后判断均有指导意义。目前临床常规检测的甲状腺自身抗体有:甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体(anti 和促甲状腺素受体抗体(thyroid stimulating hormone receptor antibodies, TRAb)。Graves甲亢患者这些抗体均可表达为阳性,其中TRAb阳性更具临床意义。

甲状腺摄131 I 功能试验

甲状腺摄131 I 率增高是Graves甲亢诊断和鉴别诊断的重要参考指标,也是计算131 I 治疗剂量的主要依据之一 。

甲状腺核素显像和超声检查

采用甲状腺核素显像或甲状腺超声检查可用于估算甲状腺质量,以此计算131 I 治疗剂量。甲状腺核素显像可协助判定甲状腺结节性质,对Graves甲亢合并结节性甲状腺肿的诊断和鉴别诊断意义较大。甲状腺超声检查可以较准确显示Graves甲亢患者的甲状腺组织形态、大小、血流变化等,并可发现是否合并有甲状腺结节,了解颈部淋巴结情况等。

诊断

Graves甲亢的诊断标准:

(1)临床常见的甲亢症状和体征;

(2)体格检查和影像学检查显示甲状腺弥漫性肿大(少数病例可无明显甲状腺肿大);

(3)血清TSH水平降低,血清甲状腺激素水平升高;

(4)眼球突出和其他浸润性眼征;(5)胫前黏液性水肿;

(6)TRAb或甲状腺刺激抗体阳性;

(7)甲状腺摄131 I 率增高。

以上标准中,(1)(2)(3)是诊断必备条件,而(4)(5)(6)(7)项为诊断辅助条件,可进一步明确诊断。以上不包括亚临床甲亢。

少数甲亢患者临床表现不典型,如以心律失常、周期性麻痹、腹泻或阵发性高血压等特征表现,临床可能误诊,结合血清甲状腺激素和TSH测定及其他检查才能明确诊断。

鉴别诊断

1.Graves甲亢与甲状腺炎致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症相鉴别。两者均有临床甲状腺毒症、甲状腺肿大和血清甲状腺激素水平升高表现。鉴别诊断主要依靠病史、特殊体征、甲状腺摄131 I 率和血清TRAb检测等。

2.Graves甲亢与自主功能亢进性甲状腺腺瘤或结节性毒性甲状腺肿鉴别。如伴浸润性突眼和胫前黏液性水肿者,Graves甲亢可能性大;如有明显甲状腺单发或多发结节,则考虑后两者的可能性大。甲状腺核素显像是鉴别诊断的重要依据,后两者在甲状腺核素显像中呈”热”结节表现,周围和对侧甲状腺组织显影淡或不显影。

3.Graves甲亢与桥本甲亢(Hashitoxicosis)的鉴别。桥本甲亢是指桥本甲状腺炎(也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎)合并Graves甲亢,甲状腺穿剌活组织检查可见两种病变同时存在。该病有典型的甲亢临床表现和实验室检查结果,血清TgAb和TPOAb都异常升高。在TSAb占优势时表现为Graves甲亢,而TPOAb占优势时则表现为桥本甲状腺炎。少数桥本甲状腺炎患者早期因炎症破坏滤泡,甲状腺激素漏出而引发一过性甲状腺毒症,可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症。此类患者虽有甲状腺毒症症状FT4和4 TT 升高,但摄131 I 率低,甲状腺毒症表现通常在短期内自行消退,甲状腺穿剌活组织检查可见典型桥本甲状腺炎改变。

4.与其他原因引起的3 TT 、4 TT 升高和(或)TSH降低的情况鉴别。如甲状腺激素抵抗综合征、严重全身性疾病、垂体病变及使用雌激素或糖皮质激素后的甲状腺激素升高改变。

131 I 治疗Graves甲亢的基本原理

碘(I)是合成甲状腺激素的原料之一,甲状腺滤泡细胞通过钠/碘转运体(Na / I symporter, NIS)摄取131 I 。Graves甲亢患者的甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达,因此,患者的摄131 I 率明显增高。131 I 在甲状腺内有效半衰期约为3.5 ～4.5 d,一次治疗剂量的131 I 对甲状腺的持续作用时间可达30～ 60 d,甚至更长。

131 I 在衰变过程中释放射线,其在生物组织中的平均射程约为0.8 mm,进入甲状腺后其能量几乎全部被甲状腺组织吸收。射线具较强的电离辐射能力,致使部分甲状腺滤泡细胞变性和坏死,甲状腺激素的合成分泌减少,甲状腺体积也随之缩小,以此达到治疗甲亢的目的。

131 I 在甲状腺外组织中分布少,滞留时间短,所以常规治疗甲亢的131 I 用量对骨髓、性腺、肝、脾和胃肠道产生的辐射量很低 。

131 I 治疗Graves甲亢的特点

131 I 治疗Graves甲亢具有以下特点:(1)方法简便,患者容易接受;(2)疗效肯定,治愈率高,复发率低,甲状腺体积明显缩小;(3)安全无创伤,无明显不良反应;(4)治疗费用较低,效益高。

131 I 治疗Graves甲亢的适应证和禁忌证

适应证:Graves甲亢患者均适用131 I 治疗。尤其适合下列情形:抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;病程较长或中老年患者;对抗甲状腺药物过敏或出现其他不良反应;甲亢合并肝功能损伤;甲亢合并白细胞或血小板减少;甲亢合并心脏病;其他特殊类型甲亢 。

禁忌证:妊娠和哺乳期患者。

Graves甲亢预防

（一）未病先预防：情志因素在甲亢的发病中具有重要的作用。《济生方.瘿瘤论治》说：“瘿瘤者，多由熹怒不节，忧思过度而成斯疾焉。”故，预防甲亢我们在日常生活中首先应保持精神愉快.心情舒畅。其次合理饮食避免刺激性食物，同样是重要的预防措施；同时起居规 ，勿枉作劳；扶助脾胃，增强体质提高自身的免疫力和抗病能力等都很重要。

（二）既病防传变：防病于未然，是最理想的预防。但若甲亢已发生，则应早期确诊，早期治疗，以防止本病的传变，即防止病情发展加重和并发症的发生。《素问.玉机真藏论篇》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”因而，要根据甲亢并发症发生的规律，采取预防性措施，防止并发症的发生，控制疾病的转变。

（三）愈后防复发：俗语说：“ 病来如山倒，病去如抽丝。”形象的比喻病后机体 尚有一个待恢复的状态。津液耗伤有一个恢复的过成此时若不慎重，原有的病情有可能迁延和复发。因此，初愈阶段，药物、饮食、精神、药膳等要综合调理，并要定期检查，认真监控，是病后防止复发的重要措施。

总的来说：①沿海地区应注意膳食中含碘食物，建议勿用高碘饮食防止碘甲亢;②内陆地区(缺碘地区)补碘应有限制，服用甲状腺片剂也应有时限;③普查身体健康时应加测甲状腺B超或甲状腺功能，以早期发现甲亢患者，被动发现甲亢患者时病情多有延误2～3年之久。避免精神诱因，生活规律、劳逸结合对预防发病有好处。