非酮症高血糖-高渗性昏迷(NKHHC)是Ⅱ型糖尿病的并发症,死亡率超过50%.往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后,液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水.诱因可能是伴发急性感染或其他情况(如单独生活的老人).

简介

病因

检查(1、血糖 2、血浆渗透压 3、血生化：)

症状 体征和诊断

治疗

预防

简介

非酮症高血糖-高渗性昏迷特征是高血糖,严重脱水,血液高渗引起意识障碍,有时伴有癫痫.

病因

本病往往发生在症状性高血糖持续一段时间之后，液体摄入不足以阻止高血糖诱导的渗透性利尿引起的严重脱水。诱因可能是伴发急性感染或其他情况。

检查

1、血糖

血糖显著升高，多超过33.3mmol/L(600mg/dL)，甚至高达83.3-266.6mmol/L(1500-4800mg/dL)，由于脱水及肾功障碍，肾糖阈升高。

2、血浆渗透压

血浆渗透压(mmol/L)=2×(钠+钾)(mmol/L)+血糖(mmol/L)+血脲氮(mmol/L)或 血浆渗透压(mmol/L)=2×(钾+钠)mEd/L+血糖(mg/dL)/18+血脲氮(mg/dL)/2.8

3、血生化：

由于严重脱水和细胞内液外逸，可使血钾、钠浓度正常和偏高，但机体内钾、钠总量均显著丢失，如机体缺钾可达40-100mmol。

症状 体征和诊断

有些病人,感染尤其是肺炎或革兰氏阴性菌败血症是启动因素.但有些未曾诊断或漏诊的Ⅱ型糖尿病病人,因应用损害糖耐量药物(如皮质激素)或增加体液丢失的药物(如利尿药)而出现NKHHC.非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)可由腹膜透析或血透,静脉营养或静脉内大量葡萄糖负荷而诱发.

非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的诊断要点是中枢神经系统的改变,极度高血糖症,脱水,高渗透压,轻度代谢性酸中毒不伴明显高酮血症,肾前性氮质血症(或先前有慢性肾功能衰竭).就诊时意识状态从神志模糊至昏迷.与酮酸中毒(DKA)不同,可有局限性或全身性癫痫.可有一过性偏瘫.血糖常近1000mg/dl(55.5mmol/L)明显高于大多数DKA病人.入院时血浆渗透压平均约为385mOsm/kg,而正常值约为290mOsm/kg(参见第12节).起初血浆碳酸氢盐轻度降低(17~22mmol/L),血浆酮体常无强阳性反应.血清钠,钾常正常,但血清尿素氮(BUN)和血清肌酐明显升高.

体液丢失一般为10L,急性循环衰竭是非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)常见终末期表现.尸检多见广泛原位血栓形成,有些病例可见弥漫性血管内凝血(DIC)所致出血或坏疽样指(趾).

治疗

紧急治疗目的是扩容,以稳定血压,改善循环和增加尿量.

开始1~2小时内滴注0.9%氯化钠2~3L,假如这足以稳定血压和循环,增加尿量,可改用0.45%氯化钠静脉滴注,以提供另外水分.0.45%氯化钠的静滴速率应根据反复测定血压,心血管功能,液体的进出平衡来及时调整.只要有足够尿量及开始补钾速率不超过20~40mmol/h,可用20mmol/L钾(以磷酸盐形式)加至开始的1L0.45%氯化钠溶液静滴.

因为充足补液往往可使血糖降低,胰岛素治疗可能不是必需的.非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)病人对胰岛素十分敏感,大剂量可使血糖明显降低.血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿.但是许多伴非酮高血糖高渗性昏迷(NKHHC)的肥胖Ⅱ型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗,以降低其明显升高的高血糖.在胰岛素治疗期间,当血糖降至250mg/dl(13.88mmol/L)时,应加用5%葡萄糖静滴,以避免低血糖危险.急性期恢复后,应调整剂量,改为正规胰岛素每4~6小时皮下注射.开始胰岛素治疗效果好的伴NKHHC的DM病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖.

预防

由于糖尿病高渗性昏迷即使诊断及时，治疗积极，死亡率仍很高，因此积极预防极为重要。具体措施有以下几项：

①早期发现与严格控制糖尿病。

②防治各种感染、应激、高热、胃肠失水、灼伤等多种情况，以免发生高渗状态。

③注意避免使用使血糖升高的药物如利尿剂、糖皮质激素、心得安等，注意各种脱水疗法、高营养流汁、腹膜及血液透析时引起失水。

④对中年以上病人，无论是否有糖尿病史若有以下情况时，就应警惕本症的发生，立即作实验室检查(查血糖、钾、钠、氯、尿素氮、尿糖和酮体、二氧化碳结合力)：

a 有进行性意识障碍和明显脱水表现者;

b 有中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者;

c 在感染、心肌梗塞、手术等应激情况下出现多尿者;

d 在大量摄取糖或应用某些引起血糖升高的药物后，出现多尿和意识改变者;

e 有水入量不足或失水病史者。