概念

用药(西药： 中药：)

饮食

多发脑梗死性痴呆(发病特点 病因 临床表现 并发症 诊断 鉴别诊断 检查 治疗 临床分析)

概念

多发性脑梗死是指脑内有多个缺血性软化梗塞灶而言，又称为多发性脑软化。除常见的瘫痪、感觉与语言障碍外，还可能出现痴呆。医生们就将这种痴呆称为多梗塞性痴呆(即动脉硬化性痴呆)。多发性脑梗死好发于50-60岁的男性，高血压以及动脉硬化是主要病因。本病的病灶越多，痴呆的发生率越高，双侧梗塞较单侧容易发生痴呆。所以，应该积极预防脑梗死的复发。

用药

人的大脑就像一个司令部统战全身，大脑一旦出事就会影响到由大脑支配的语言神经、运动神经、思维等系统，造成严重的后果，如果抢救及时并且在恢复期防治得当，这部分脑梗死患者就不会留有后遗症，重新投入到生活甚至工作当中去，而一旦病情严重，并且没有及时救治更得不到科学持久的后续治疗，那么，后遗症甚至会伴随终身，一旦复发就越来越重威胁生命。临床资料显示，脑梗死患者三到十年间是致死率最高的时期，可见脑梗死持续治疗的重要性。什么是脑梗死的持续治疗呢？脑梗死的持续治疗包括：脑梗死长效药物的科学服用、脑梗死患者高血压高血脂等危险因素的控制、生活中清淡饮食调节、针对症状的功能性康复训练等等，都需要持续进行，才能够防止复发进展，逐步改善症状，日益康复起来。

治疗多发性脑梗死的有效药物：多发性脑梗死是指脑内有多个缺血性软化梗塞灶而言，又称为多发性脑软化。除常见的瘫痪、感觉与言语障碍外，还可能出现痴呆。医生们就将这种痴呆称为多梗塞性痴呆(即动脉硬化性痴呆)。本病好发于50—60岁的男性，高血压动脉硬化是主要的病因。本病的病灶越多，痴呆的发生率越高，双侧梗塞较单侧容易发生痴呆。所以，应该积极预防脑梗死的复发。

西药治疗多发性脑梗死具有起效快，治疗针对性强的优点，多用于急性期治疗为主要治疗，西药的缺点是作用靶点单一，难以做到部分大复方现代中药能够从血液及血管同时作用的目的，而血液及血管同时病变才是多发性脑梗死的根本原因；而且多数西药副作用及抗药性明显，即使多发性脑梗死临床基础用药阿司匹林也会产生47%的用药抵抗，所以单独服用西药并不适宜长期对多发性脑梗死病症的防治。对多发性脑梗死恢复期及后遗症期病人来说，只有通过可靠的中西药结合治疗，利用中西药各自的治疗优势，才能达到增效减毒，标本兼治，有效改善症状，缩短病程防止复发的多重治疗效果。

西药：

1、拜阿司匹林片（德国拜耳公司生产的阿司匹林肠溶片）

可以抑制血小板的聚集，从而起到防止血液凝固，进而预防多发性脑梗死的作用。与活血化瘀、芳香开窍降脂抗凝类中药结合治疗，疗效更加显著。自从上世纪70年代以来，全世界已经有超过30万人参与的300多个临床试验，证实每天100(75-150)毫克阿司匹林可以有效地预防所有的血栓性疾病，包括脑梗死、心肌梗死、心绞痛等发病和死亡危险。比如去年发表的女性健康研究，美国近4万名女性医务工作者亲自参加试验，每日口服阿司匹林长达10年，最终结果显示阿司匹林使首次多发性脑梗死发生率下降24%。因此，阿司匹林是目前多发性脑梗死防治中的最基本用药之一。

用法用量：口服，每晚100毫克。

2、复方脑蛋白水解物片

能通过血脑屏障，促进脑神经元的蛋白质合成和加强脑神经的呼吸作用，并增强脑组织内葡萄糖氧的利用，提高脑组织对缺氧的耐受性，起到保护脑细胞，促进受损脑组织功能恢复的作用，需要注意的是癫痫患者禁用。

用法用量：口服，一次4片，一日3次。

中药：

天欣泰血栓心脉宁片我国唯一二次研发成功的多发性脑梗死治疗中药。

随着中药现代化产业进程的不断发展与壮大，现代中药的疗效已经开始与西药抗衡，而道地选材与现代工艺的完美融合，使现代中药的安全性相比西药又更胜一筹。对于需要长期治疗的中老年脑梗死患者，从疗效好到安全高需要合二为一，既要治疗治好脑梗死的病因及其带来的症状，又不会引起身体其他部位的不良反应，这就是现代中药治疗的双赢的结果。现代中药比西药更合适长期治疗脑梗死，是脑梗死患者在恢复期及后遗症期的主要治疗药物，那么，现代中药有没有缺点呢？临床用药表明，现代中药存在药物成份不稳定，剂量大，剂型不便于吸收的缺点，一种中成药的几百种有效成份，不是简单的一种西药的一个分子式就能说明问题的。针对现代中药都存在的问题，我们国家在新世纪初，提出了中药的二次研发产业计划，针对疗效确切、有发展前景的现代中药，国家专项拨款进行二次研发，力争打造我们国家中药的毫无缺憾的顶级品种。经历漫长付诸实践，今天历时八年，国家专项拨款1200万进行二次研发的现代中药已经上市了，事实胜于雄辩，中药二次研发的路子走对了，二次研发中药缔造了中药治疗慢性病的神话，那就是一个没有副作用、长效性好、药物成份跟西药分子式一样稳定的、剂量小、剂型合理、没有用药依赖及抵抗的顶级中药，目前我国唯一二次研发成功的脑梗死治疗中药就是天欣泰血栓心脉宁片，与清开灵注射液、天士力的复方丹参滴丸一样都是我国二次研发成功的经典之作，不同的是，复方丹参滴丸用了四年时间，而天欣泰血栓心脉宁片经历八年研发，不可辩驳地成为治疗脑梗死中药之冠！

多发性脑梗死是血液病变（血脂高、血小板功能异常等）和血管病变（动脉粥样硬化）共同作用的结果，只有同时从总体病因治疗才能达到理想疗效。天欣泰血栓心脉宁片组方成份选用动物类、植物类和香类药共十味名贵药材，通过川芎嗪、丹参酮、水蛭素、麝香酮、胆红素等上百种有效成分的协同及抗拮作用，达到多靶点综合治疗的作用。有效成份川芎嗪和水蛭素能从血液病变入手，能够抑制血小板聚集，高效抗凝，降低血浆粘度和血浆脂质过氧化物，使血液中的脂质物质不易在动脉堆积形成血栓，并且能加速血氧自由基的清除，对已生成的动脉壁上的脂质物质能够有效清除，防止动脉粥样硬化形成，为心脑创造一个良好的内环境。丹参酮和麝香酮能够增加动脉血流量，提高心脑的耐缺氧能力，保护血管壁内皮细胞，使其不易受损，预防血栓形成。体外培育牛黄的强心和降压作用明显，这是多发性脑梗死治疗的重要要素之一。天欣泰血栓心脉宁片的十味道地药材的配伍，是经过科学组方针对心脑血管病总体病因病机进行的协同及抗拮，经过十几年的临床验证组方精良疗效准确，缺一不可，是能够有效改善症状，抑制进展，防止反复的治疗多发性脑梗死的临床良药。

天欣泰血栓心脉宁片（国家医保甲类中药）是我国首个着眼二级预防进行二次研发的多发性脑梗死中药品种，是在优质优价品种基础上二次研发（升级拔高）的现代中药，内含麝香和体外培育牛黄两个国家一类新药，利用十多种现代生产工艺及高于国家标准的质量鉴别标准，成功攻克了传统中药有效成分损失大、疗效不稳定、剂量大、剂型不合理等缺点，成为集高效，安全于一身的现代中药。利用活血化瘀，芳香开窍双效优势，天欣泰血栓心脉宁片有效改善多发性脑梗死如半身不遂，失语，等症状，有效防止多发性脑梗死复发，是多发性脑梗死患者的临床首选中药。

用法用量：口服，一次2片，一日3次。

饮食

饮食原则：食物多样，谷类为主；多吃桃、橙、香蕉、菠菜、毛豆、甜薯、马铃薯等富含钾的食物，可降低血压，预防中风；缺钙可促使小动脉痉挛，血压升高，每天摄入1克以上的钙，可使血压降低；镁与钙的作用相似，应多吃粗粮、坚果、海藻等富含镁的食物；多吃蔬菜、香蕉、薯类和纤维素多的食物；每天吃奶类、豆类或其制品；常吃适量鱼禽蛋、瘦肉，少吃肥肉、皮、蹄和荤菜；食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；吃清淡少盐、少糖膳食，应把食盐量降至每天6克左右。

早餐：玉米面粥一碗（25克玉米面）

果酱包1个（面粉25克，果酱15克）

炝黄瓜条一小盘 黄瓜150克 250毫升

加餐：牛奶一杯 250毫升 大米100克

午餐：米饭一碗 大米100克

熘鸡肉片木耳莴笋1盘（鸡肉75克、莴笋150克、木耳适量)

油菜豆腐汤1碗（油菜50克，豆腐50克）

加餐：香蕉1根 150克

晚餐：馄钝一碗（面50克，肉25克，西红柿50 克）

花卷1个 面粉50克

瘦肉丝炒柿椒苦瓜1盘（肉50克、柿椒50 克、苦瓜100克）

加餐：苹果1个 200克

注：鸡蛋每周不宜超过3个。

多发脑梗死性痴呆

多发脑梗死性痴呆(multi-infarctdementia，MID)由加拿大神经病学家Hachinski(1974)提出，是血管性痴呆(VaD)最常见的类型，占39.4%。由于反复发生卒中，双侧半球大脑中动脉或后动脉多个分支供血区的皮质、白质或基底核区受累。导致智能及认知功能障碍综合征，是老年性痴呆的常见病因之一。

多发性脑梗死性痴呆是一种因双侧半球白质内的多处小梗死或大梗死导致皮质下白质传导纤维的损害与多处断裂引起的，以进行性痴呆呈台阶式加重、偏瘫、假性延髓性麻痹、帕金森综合征等为主要表现的，头颅部CT或MRI发现多发性腔隙灶、软化灶、局限性脑萎缩、脑室扩大的慢性脑血管疾病。该病属于中医呆病、癫狂等病症范畴，乃由风、火、痰、瘀上扰脑神或肝、肾、脾亏虚、脑髓失充所致。

发病特点

多发于50～65岁男性；有高血压、脑动脉硬化、短暂性脑缺血发作等病史，常以脑卒中发作开始，呈台阶式进展。

病因

脑血管性病变是多发脑梗死性痴呆(MID)的基础，MID的直接原因，主要是由于动脉粥样硬化、动脉狭窄和动脉硬化斑块不断脱落，引起反复多发性脑梗死，继而导致MID。危险因素可能包括年龄、文化程度低、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失语等。

临床表现

1、MID的临床表现无特异性患者有多次缺血性脑卒中事件病史脑梗死局灶性定位体征如中枢性面舌瘫偏瘫、偏身感觉障碍、肌张力增高锥体束征假性延髓麻痹感觉过度和尿便失禁等。

2、MID可急性起病，阶段性进展，智能损害往往呈斑片状缺损，精神活动障碍与血管病变损及脑组织的部位和体积有直接关系认知功能障碍表现为近记忆力和计算力减退表情淡漠、焦虑、少语抑郁或欣快不能胜任以往熟悉的工作和进行正常的交往，外出迷路不认家门，穿错衣裤最终生活不能自理。

3、与AD相比血管性痴呆(VaD)在时间及地点定向短篇故事即刻和延迟回忆命名和复述等方面损害较轻，执行功能如自我整理计划精细运动的协同作业等损害较重。不同的血管性病变引起的临床表现有所不同。

并发症

患者常合并有自主神经功能紊乱抑郁症、精神行为异常。另外应注意继发的肺部感染、尿路感染及褥疮等。

诊断

根据反复发生的脑卒中事件、伴发的神经定位体征及认知功能障碍等确诊有赖于病理检查MID的临床诊断标准：

1、痴呆伴随脑血管事件突然或缓慢发生，表现为认知功能障碍和抑郁等情绪改变。

2、病情呈阶段式进展伴失语偏瘫、感觉障碍偏盲及锥体束征等皮质及皮质下功能障碍体征局灶性神经功能缺失体征呈零星分布，每次卒中后症状加重。

3、CT或MRI检查可见多发性梗死病变。

鉴别诊断

1、Binswanger病或称皮质下动脉粥样硬化性脑病(subcorticalatheroscleroticencephalopathy)是大脑前部皮质下白质缺血损害导致慢性进展性认知能力低下、步态不稳和尿便失禁等颇似正常颅压性脑积水的临床表现，无皮质损害导致的失用症或失认症。

2、进行性多灶性白质脑病(PML)是罕见的多系统疾病病因不明可能与病毒感染和免疫功能障碍有关病变为双侧半球脑白质不对称多发性脱髓鞘病灶镜下脑组织坏死炎性细胞浸润和胶质增生，可有包涵体影像学改变与MID相似，但皮质不受累根据病史和临床表现通常可以鉴别。

3、AD伴脑卒中AD的认知障碍呈缓慢进展，可有高血压、糖尿病等卒中危险因素影像学显示脑梗死和脑萎缩皮质萎缩明显。

4、常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)多见于35～45岁，常有家族史表现为反复发生的TIA、皮质下缺血性梗死及腔隙性梗死，可有偏头痛痴呆假性延髓麻痹、抑郁和尿便失禁等，无高血压病史MRI可见皮质下或脑桥梗死灶，脑或皮肤活检可见特征性血管壁变厚血管平滑肌中层细胞嗜锇颗粒沉积。

检查

实验室检查

脑脊液常规检查和测定脑脊液、血清中ApoE多态性及Tau蛋白定量β淀粉样蛋白片段有诊断与鉴别意义。

其它辅助检查

1、主要通过患者的日常生活和社会能力评定及神经心理测验完成常用简易精神状态检查量表(MMSE)、韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(CDR)和Blessed行为量表(BBBS)等Hachinski缺血积分(HIS)量表可与变性病痴呆鉴别。

2、神经影像学检查

(1)CT扫描：可显示脑皮质和脑白质内多发的大小不等低密度梗死灶，侧脑室体旁晕状低密度区脑白质疏松症(leukoaraeosis)和脑萎缩等。

(2)MRI检查：可见双侧基底核脑皮质及白质内多发性T1WI低信号、T2WI高信号，陈旧病灶界限清、信号较低无明显占位效应新鲜病灶界限不清信号强度不明显，早期T1WI改变可不明显T2WI可显示病灶；病灶周围脑组织局限性脑萎缩或全脑萎缩。

3、电生理检查

(1)EEG检查：正常老年人EEG主要表现为α节律减慢α节律从青壮年10～11Hz减慢为老年期9.5Hz，颞区出现3～8Hz慢波；双侧额区和中央区出现弥漫性θ或δ活动，特别在困倦状态下显著提示脑老化；在多发性脑梗死病灶导致EEG改变的基础上α节律进一步减慢至8～9Hz以下双侧额区、颞区和中央区出现弥漫性θ波，伴局灶性阵发高波幅δ节律。

(2)诱发电位：MEP和SEP均出现潜伏期延长和波幅下降，大面积脑梗死的阳性率80%～90%或以上，小灶性梗死阳性率30%～50%；约40%的枕叶梗死导致皮质盲患者VEP可显示异常波形和潜伏期时限延长，视觉恢复后VEP波形明显改善；缺血性卒中BAEP的异常检出率为20%～70%，表现为Ⅰ～Ⅴ峰间潜伏期(IPL)延迟，脑干梗死患者双侧BAEP异常，Ⅳ～Ⅴ波形消失，绝对潜伏期(PL)延长。

治疗

治疗包括治疗原发性脑血管疾病和脑功能恢复两方面

1、治疗高血压使血压维持适当水平，可阻止和延缓痴呆的发生有学者发现VD伴高血压患者，收缩压控制在135～150mmHg可改善认知功能低于此水平症状恶化。

2、改善脑循环增加脑血流量提高氧利用度

(1)二氢麦角碱类：消除血管痉挛和增加血流量，改善神经元功能常用双麦角碱0.5～1mg口服，3次/d，以及尼麦角林(麦角溴烟酯)。

(2)钙离子拮抗药：增加脑血流、防止钙超载及自由基损伤，二氢吡啶类如尼莫地平治疗白质疏松症病人伴认知障碍1年后病情平稳或改善，二苯烷胺类如氟桂利嗪。

(3)烟酸：可增加脑血流量和改善记忆。

(4)中药：选用三七总皂苷(血栓通)、葛根素(普乐林)和川芎嗪(甲基吡嗪)等有活血化淤改善血液黏滞度及抗血小板聚集作用。

3、抗血小板聚集：常用阿司匹林75～150mg/d口服，抑制血小板聚集稳定血小板膜改善脑循环，防止血栓形成；噻氯匹定(抵克力得)250mg/d口服作用于细胞膜，直接影响血小板黏附与聚集，抑制血小板间冻干人纤维蛋白原(纤维蛋白原)桥形成。

4、脑代谢剂：促进脑细胞对氨基酸磷脂及葡萄糖的利用增强病人的反应性和兴奋性增强记忆力。

(1)吡咯烷酮：常用吡拉西坦(脑复康)及茴拉西坦，可增加脑内三磷腺苷(ATP)形成和转运，增加葡萄糖利用和蛋白质合成促进大脑半球信息传递。

(2)甲氯芬酯：可起中枢激素作用，增加葡萄糖利用兴奋中枢神经系统和改善学习记忆功能。

(3)甲磺酸双氢麦角毒碱(双氢麦角碱)：增强突触前神经末梢释放递质，刺激突触后受体，改善神经功能及脑细胞能量平衡。

(4)阿咪三嗪：如阿米三嗪/萝巴新(都可喜)增加动脉血氧分压和血氧饱和度增加供氧、改善微循环和脑代谢。

(5)其他如脑蛋白水解物(脑活素)、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)三磷腺苷(ATP)辅酶A等。

5、脑保护药

(1)钙离子拮抗药：如尼莫地平和氟桂利嗪。

(2)兴奋性氨基酸受体拮抗药：如硫酸镁和MK801。

(3)自由基清除剂：如维生素E、维生素C和银杏叶制剂等。

6、对症治疗

(1)患者有抑郁症可用选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)，如氟西汀20mg1次/d，选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)万拉法新25mg，2～3次/d。

(2)焦虑症可用安定5mg3次/d，症状明显可用抗焦虑药丁螺环酮30mg/d。

(3)失眠患者白天应处于明亮的光线下为恢复正常觉醒周期提供良好环境可用佐匹克隆等。

7、康复治疗

临床分析

由于血管性痴呆的智能损害常为斑片状或非全面性伴局灶性神经体征康复治疗常可收到较好疗效。康复要有针对性包括日常生活能力训练、肌肉关节活动度训练和言语障碍康复等情绪低落和自发性淡漠是加重痴呆的重要原因应使病人多与外界接触，参加一定的社交活动。通过中西药综合治疗、康复及护理等提高患者的生活质量使之部分地回归社会。 目的探讨多发性脑梗死患者智能障碍与CT上所示梗死部位、梗死容积及其他因素之间的关系。方法应用长谷川智能量表检测智能障碍的发生与梗死部位、容积等诸多因素的关系。结果多发性脑梗死痴呆(MID)65例，其中轻度痴呆36例，占55.4%，中度痴呆25例，占38.5%，重度痴呆4例，占6.1%。头颅CT扫描发现梗死灶178个，平均2.7个。梗死部位以基底节、皮质下白质、丘脑、内囊多发性梗死多见。结论基底节产生痴呆的病灶比皮质下梗死者小,痴呆程度与梗死数目、脑萎缩明显相关。